在近期召開的2018中國心臟大會（CHC）暨2018國際冠心病大會（ICC）暨第三屆中國血管大會（CVC）上，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院熊長明教授詳細講解了急性肺栓塞與急性冠脈綜合征（ACS）鑒別診斷要點。

熊長明教授作報告。

1.急性肺栓塞易誤診為ACS的因素

·相似的好發(fā)年齡段：中老年患者。

·相似的癥狀：胸痛、胸悶、憋氣等。

·相似的心電圖表現(xiàn)：ST-T段改變。

·冠心病比肺栓塞常見。

·肺栓塞診斷意識差。

2.急性肺栓塞心電圖特征

急性肺栓塞心電圖改變往往是誤診為冠心病的'罪魁禍首'，但從心電圖改變的蛛絲馬跡也可識別多數(shù)急性肺栓塞，而急性肺栓塞心電圖的動態(tài)演變有助于診斷、評估治療效果。

特征性心電圖改變—ST段改變

·出現(xiàn)導聯(lián)：多見于Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1~V4導聯(lián)（亦可見于V3R~V6R）。

·形態(tài)改變：

ST段壓低，多為輕度壓低，可作為心肌缺血及預后較差的指標；

ST段抬高，現(xiàn)象罕見，嚴重者會出現(xiàn)，但抬高的幅度較少超過0.1 mv，多與S_IQ_ⅢT_Ⅲ并存。

·胸導聯(lián)ST段抬高與急性心梗相似，需結合其他心電圖指標、病史、心肌損傷標志物和超聲心動圖等表現(xiàn)進行鑒別。

3.急性肺栓塞與急性心梗鑒別

（1）急性肺栓塞胸前導聯(lián)T波倒置與急性前壁心梗的鑒別

·急性肺栓塞與急性非ST段抬高型心梗的鑒別，應密切結合臨床表現(xiàn)、病史、危險因素、心肌酶及超聲心動圖改變等。

·兩者心電圖特征區(qū)別之一在于胸導聯(lián)T波倒置的深度，急性肺栓塞從右胸到左胸導聯(lián)，T波逐漸變淺，而急性心梗則逐漸加深。

·急性肺栓塞可見V1~V3與Ⅲ導聯(lián)T波同時倒置，而前壁急性心梗少見。

（2）急性肺栓塞S_IQ_ⅢT_Ⅲ圖形與急性下壁心梗的鑒別

·急性下壁心梗常在Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)及aVF導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高或明顯壓低。如發(fā)生Q波時，常是3個導聯(lián)同時出現(xiàn)病理性Q波，很少單一出現(xiàn)在Ⅲ導聯(lián)上。

·急性肺栓塞時，Q波常常局限在Ⅲ導聯(lián)上，最多波及到aVF導聯(lián)，很少波及到Ⅱ?qū)?lián)，且Q波常常達不到病理性Q波的標準。

4.急性肺栓塞與ACS鑒別

（1）鑒別要點

圖1

（2）疑診急性肺栓塞線索

·存在DVT（深靜脈血栓）病史或有DVT易患因素的患者。

·癥狀多以勞力性氣短、胸悶或暈厥為主，部分患者出現(xiàn)胸痛，隨呼吸癥狀加重。

·動脈血氣為低氧血癥、低碳酸血癥患者。

·患者出現(xiàn)不明原因的D-二聚體升高。

·冠脈造影正常的勞力性胸悶、氣短患者。

·超聲心動圖提示患者右心負荷增加。

最后，熊長明教授總結道，臨床工作中為減少肺栓塞的誤診和漏診，首先應提高急性肺栓塞的診斷意識，在接診時關注下肢靜脈問題。其次，重視D-二聚體異常值和超聲心動圖中右心負荷，警惕冠脈造影正常的氣短患者。最后，在懷疑冠心病，又不能排除急性肺栓塞時，首選冠脈CTA檢查，以明確冠脈情況，觀察近端肺動脈內(nèi)情況。