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來源：熊貓放射

胎盤植入 

(placenta accreta，PA) 

是指胎盤異常附著在子宮肌層，當?shù)淄懩と睋p時，絨毛侵及子宮肌層。

PA易導致產(chǎn)婦術(shù)后致命性大出血，或并發(fā)子宮穿孔及繼發(fā)感染，增加了子宮切除率，甚至危及母嬰生命。產(chǎn)前準確地診斷使得臨床及時有效的術(shù)前干預，有助于減少出血和嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

超聲一直是產(chǎn)前檢查的首選方法，但超聲容易受操作者技術(shù)、胎盤位置、羊水量以及孕婦腹壁脂肪組織較厚等影響，對后壁胎盤觀察不清，因此存在一定的局限性。

MRI的軟組織分辨率高，沒有電離輻射，多方位成像及掃描視野大，且近些年快速掃描技術(shù)及圖像處理方法的發(fā)展，較好的解決了胎動偽影，使得其在胎兒檢查中的優(yōu)勢凸顯，特別是兇險性前置胎盤伴胎盤植入優(yōu)于超聲診斷，使得MRI在產(chǎn)科疾病診斷中成為超聲檢查之外的另一個重要檢查手段。

MRI診斷PA可分為直接和間接征象。

直接征象一般有：

• 子宮-胎盤交界面消失

• 子宮肌層信號中斷

• 胎盤組織信號侵入肌層或?qū)m旁組織、臟器；

間接征象主要有：

• 胎盤異質(zhì)性，表現(xiàn)為T2WI序列胎盤內(nèi)條帶狀低信號影; 

• 胎盤-子宮肌層交界面分界不清; 

• 子宮下段向外膨隆，局部胎盤明顯增厚; 

• 胎盤血管增粗、增多; 

• 膀胱局部“帳篷”狀改變或結(jié)節(jié)狀突起。

臨床診斷依據(jù)為手術(shù)時胎盤不能自然剝離，需行人工剝離，診斷標準：

• 胎盤粘連: 剝離胎盤后發(fā)現(xiàn)剝離面毛糙、出血;

• 胎盤植入: 需用鉗刮術(shù)清除肌層內(nèi)的胎盤組織; 

• 肉眼見胎盤侵及肌層全程甚至波及鄰近宮旁組織甚至鄰近器官( 膀胱、直腸) 受累為胎盤穿透。

病理診斷是根據(jù)送檢標本鏡下所見，絨毛侵及黏膜、肌層、漿膜及外層分別為粘連、植入及穿透。

圖1  31歲，子宮下段胎盤植入，部分胎盤組織穿透下段前壁及部分左側(cè)壁，膀胱壁局部受累。A．矢狀位T2WI( HASTE) 序列顯示子宮下段膨隆伴局部胎盤增厚及子宮肌層與胎盤交界面消失( 白箭) ，胎盤-膀胱頂壁局部分界不清，膀胱壁結(jié)節(jié)狀突起( 黑箭) ; B．冠狀位T2WI 顯示胎盤內(nèi)低信號( 白箭) 、胎盤局部血管增多( 黑箭) 。

圖2  31歲，死胎，胎盤廣泛植入子宮下段肌層。A．冠狀位T2WI 顯示胎盤內(nèi)多發(fā)低信號( 箭) ，子宮-肌層交界面模糊; B．矢狀位T2WI 顯示子宮下段膨隆，胎盤局部增厚( 箭) 。

圖3  38歲，子宮下段胎盤廣泛植入無完整肌層，僅有漿膜層，局部穿透漿膜外。A．冠狀位T2WI 顯示胎盤局部增厚( 箭) ; B．矢狀位T2WI 顯示胎盤局部血管增多( 箭)。

 胎盤植入根據(jù)其侵入子宮肌層的深度不同分為三級：胎盤粘連、胎盤植入及胎盤穿透。

• 胎盤粘連指的是絨毛粘附于子宮肌層但沒有侵犯子宮肌層; 

• 胎盤植入是絨毛部分侵入子宮肌層; 

• 胎盤穿透指絨毛穿透子宮肌層或超出漿膜，甚至累及周圍臟器( 如膀胱) ，是胎盤植入中最嚴重的類型。

運用MRI總結(jié)胎盤植入的直接征象，最早由Baughman等描述，包括胎盤侵入子宮、子宮結(jié)合帶信號中斷，盆腔鄰近組織受侵犯。但實際工作中直接觀察到上述直接征象的較少，分析可能由于大部分患者為孕晚期，子宮肌層明顯變薄、胎盤褶皺增多，即使存在這些征象，也難以準確判斷。因此胎盤植入間接征象的觀察顯得尤為重要。

 胎盤的異質(zhì)性，即T2WI低信號灶這一征象被認為是胎盤植入最具特征性及敏感性的征象。

妊娠期特別是達孕中晚期的胎盤組織，需大量的血液供應(yīng)，而PA患者因底蛻膜發(fā)育不良、肌層不規(guī)則收縮等多因素，使得胎盤局部的血供不足，引起胎盤組織的缺血、壞死。而反復的缺血、壞死?？蓪е戮植康慕Y(jié)締組織增生及含鐵血黃素沉著以及胎盤的鈣化，而這些成分在T2WI顯示為低信號，所以胎盤的異質(zhì)性低信號灶產(chǎn)生機制正在于此，在信號均勻的胎盤組織中發(fā)生PA的可能性幾乎沒有。

無胎盤植入病例中偶爾可出現(xiàn)這一征象，推測可能是由于胎盤老化而出現(xiàn)了局部的鈣化或微出血灶所致。

 子宮下段局隆及局部胎盤增厚這一征象對胎盤植入診斷亦有較高價值。它與胎盤的異質(zhì)性兩個征象聯(lián)合應(yīng)用能提高胎盤植入的準確率。

胎盤-子宮交界面分界不清之征象不具有特異性，且判斷時容易造成假陽性，有病例在MRI中表現(xiàn)為部分層面胎盤與子宮肌層分界不清而被誤診為植入，分析誤診的因素主要和孕晚期子宮壁肌層菲薄，影響觀察所致，并且這一征象具有很大的主觀性，對PA的術(shù)前價值價值有限。

Derman等認為PA患者的胎盤組織向肌層深部持續(xù)生長過程中，常常伴有過度的增生反應(yīng)，導致局部血管迂曲、擴張，這些異常血管影的出現(xiàn)被認為是胎盤植入的敏感指標。

有病例表現(xiàn)為胎盤血管增粗，血供增多，故誤判為胎盤植入。推測可能是合并了前置胎盤血管擴張、血竇開放、血流豐富紊亂有關(guān)。前置胎盤是胎盤植入的一個獨立危險因素。

膀胱局部幕狀增厚或結(jié)節(jié)狀突起這一征象特異性不高。無植入病例易可發(fā)現(xiàn)有膀胱幕狀增厚改變，可能因膀胱充盈欠佳、尿液不足、膀胱壁自然皺褶引起誤判，雖然在檢查前常囑咐孕婦適當憋尿，但因為孕期生理特點，往往不能達到預定要求。

胎盤植入的診斷很大程度上主要依賴醫(yī)師的經(jīng)驗判斷。

雖然目前對MRI及其征象在胎盤植入的診斷價值的看法不完全一致，多數(shù)學者還是認同聯(lián)合多個MRI影像征象時，在診斷胎盤植入比較有信心。

 孕婦為前置胎盤，而既往有剖宮產(chǎn)史、多次流產(chǎn)刮宮史、多產(chǎn)史等危險因素時，應(yīng)高度警惕，及早行MRI檢查判斷有無胎盤植入及評估植入類型。

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