在DRGs應(yīng)用中，疾病主要診斷和編碼的選擇至關(guān)重要。然而住院病人情況復(fù)雜，有因疾病就醫(yī)，也有因創(chuàng)傷或中毒就醫(yī)，也有因康復(fù)性治療或疑診而住院觀察等待。鑒于臨床情況復(fù)雜多樣，當(dāng)前醫(yī)師書寫診斷有時(shí)又未達(dá)到規(guī)范化要求，為了便于編碼統(tǒng)計(jì)人員選準(zhǔn)主要診斷并正確編碼，本文從病案編碼工作的角度出發(fā)，結(jié)合具體實(shí)例，講解ICD-10編碼中疾病主要診斷的選擇方法。

1、如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。

   例1：

高血壓性心臟病

心律不齊

主要診斷：高血壓性心臟病

2、如果出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病的（某個(gè)階段）某種嚴(yán)重后果，那么要選擇此嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但是不選擇疾病的終末情況（如呼吸循環(huán)衰竭）作主要情況。

例2：

冠心病

急性膈面正后壁心肌梗死

 主要診斷： 急性膈面正后壁心肌梗死

例3：

呼吸、循環(huán)衰竭

感染性休克

肺部感染

腦出血

主要診斷：腦出血

3、急性疾病優(yōu)先

例4：

老年性慢性支氣管炎并急性感染

支氣管哮喘

肺源性心臟病

主要診斷：老年性慢性支氣管炎并急性感染

4、嚴(yán)重疾病優(yōu)先

例5:

老年性慢性支氣管炎

支氣管哮喘

肺源性心臟病

主要診斷：肺源性心臟病

5、治療情況優(yōu)先

例6：

急性鼻竇炎（已治）

白內(nèi)障（未治）

高血壓

主要診斷：急性鼻竇炎

6、本科疾病優(yōu)先

例7：

（入住耳鼻喉科）

癲癇

耳真菌病

主要診斷：耳真菌病

例8：

（入住神經(jīng)科）

白內(nèi)障

葡萄球菌性腦膜炎

缺血性心臟病

主要診斷：葡萄球菌性腦膜炎

7、 當(dāng)癥狀、體征有相關(guān)的明確診斷時(shí)，癥狀、體征不能作主要診斷。

例9：

血尿

膀胱移行性乳頭狀瘤

下肢靜脈曲張

主要診斷：膀胱移行性乳頭狀瘤

例10:

腹痛

急性闌尾炎

主要診斷：急性闌尾炎

8、特異性情況優(yōu)先

當(dāng)主要診斷只是個(gè)籠統(tǒng)的術(shù)語，而其他診斷對性質(zhì)有更為具體的描述，選擇后者。

例11：

腦血管意外

糖尿病

高血壓

腦出血

主要診斷：腦出血

例12：

風(fēng)濕性心臟病

二尖瓣狹窄

主要診斷：二尖瓣狹窄

9、選擇疾病情況

例13：

扁桃體切除術(shù)后

慢性扁桃體炎

（本次住院行扁桃體摘除術(shù)）

主要診斷： 慢性扁桃體炎

1、傳染病

（1）與非傳染病共存時(shí)，傳染病為主要診斷。

（2）與惡性腫瘤同存時(shí)，以腫瘤為主（HIV）除外。

2、惡性腫瘤

（1）原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，且不是專門對繼發(fā)部位進(jìn)行治療，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷，否則按治療的情況選擇。

（2）未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要編碼。

（3）腫瘤采用化療或放療的方法治療，如果是首次就診，按上述原則或選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤作為主要編碼。如果是再次住院的維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要編碼。化療或放療的患者在治療期間死亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼。

3、妊娠、分娩、產(chǎn)褥期主要診斷的選擇

本章主要診斷的選擇是對妊娠、分娩和產(chǎn)褥期并發(fā)癥情況的選擇，也就是選擇影響妊娠、分娩、產(chǎn)褥期處理的最主要并發(fā)癥。

（1）人工流產(chǎn)

以流產(chǎn)為結(jié)局的妊娠，流產(chǎn)就是主要診斷；

因流產(chǎn)的并發(fā)癥再次就診者，該并發(fā)癥可被選擇為主要診斷。

（2）編碼O80-O84是分娩方式的結(jié)局，當(dāng)沒有可分類于本章其他節(jié)的并發(fā)癥或情況時(shí)，本節(jié)編碼才能作為主要編碼。即順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗分娩等分娩方式只有在沒有產(chǎn)科其它并發(fā)癥的情況時(shí)，才能作為主要診斷。

例如：

①孕40周，臀位，自然分娩，單胎活產(chǎn)。

主要診斷：臀位順產(chǎn)。

②足月分娩，左枕前，單胎活產(chǎn)，第一期產(chǎn)程延長。

主要診斷：第一期產(chǎn)程延長

次要診斷：頭位順產(chǎn)

4、損傷與中毒

（1）多部位燒傷：以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。

（2）多部位損傷：以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。

（3）中毒：以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。

（4）內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時(shí)，以內(nèi)部損傷作為主要編碼。

例如：

胸部穿刺傷伴有血?dú)庑?/p>

主要診斷：創(chuàng)傷性血?dú)庑?/p>

（5）顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要編碼。

例如：

顱底骨折伴大腦挫裂傷

主要診斷：大腦挫裂傷

（6）骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要編碼。

例如：

尺骨干骨折伴有開放性損傷

主要診斷：尺骨干開放性骨折

1、手術(shù)操作分類與疾病分類一樣，同樣有主要操作與次要操作之分，即也要有主要診斷和次要診斷。

2、主要手術(shù)操作是指在本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作，它的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)或操作，通常與主要疾病相關(guān)。

3、選擇主要手術(shù)操作時(shí)，只重規(guī)則，不考慮它與出院科別的關(guān)系。

4、當(dāng)主要手術(shù)操作與主要疾病不相關(guān)時(shí)，在醫(yī)療付款中可能會被認(rèn)為不影響醫(yī)療費(fèi)用，即不給予更多的賠償。

5、在手術(shù)與操作之間，主要診斷一般是選擇與主要疾病相關(guān)的手術(shù)作為主要診斷；在治療與檢查之間，一般要采用治療作為主要診斷。