五、簡答題

1．如何理解“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便”？

本篇提出的濕痹之候，是以“小便不利，大便反快”為特征的濕病，這種特征不同于一般的濕邪在表之侯，而是內(nèi)濕與外濕相合的指征性表現(xiàn)，說明外濕內(nèi)趨，病程已遷延一定時日，正氣無力抗邪。既有外濕流注關(guān)節(jié)．筋脈造成的關(guān)節(jié)煩疼之癥，又有內(nèi)濕為重引起的“小便不利，大便反快”之癥，是濕邪內(nèi)阻影響膀胱氣化而小便不利；濕趨大腸則大便反快。故宜取利小便法。小便得利則內(nèi)濕去，陽氣通，外濕亦可隨之祛除。此即“利小便，所以實大便”，“治病求本”之謂。

2．簡述防己黃芪湯的藥物組成及證治？

防己黃芪湯的藥物組成為：黃芪、防己、白術(shù)、甘草、生姜、大棗。本方可治風濕表虛證，臨床表現(xiàn)為一身關(guān)節(jié)疼重、惡風、自汗、脈浮，系由表氣不足，又受濕邪或風濕犯表，衛(wèi)氣被傷，失于固護所致，雖為風濕邪在表，但表氣已虛，故不應更發(fā)汗傷正，而應當用益氣固表，祛風除濕法治之。

3．試比較麻黃加術(shù)湯證與麻杏苡甘湯證有何異同？

相同點：均為濕邪在表之表實證，以一身關(guān)節(jié)疼煩為主癥，以微汗法治療，二方用藥均有麻黃、杏仁、炙甘草，是由麻黃湯變化而來。不同點：麻黃加術(shù)湯證為寒濕在表，除主癥外，尚有發(fā)熱、惡寒、無汗、脈浮緊等表現(xiàn)，治法為微發(fā)汗、除寒濕，宜用麻黃湯加白術(shù)。麻杏苡甘湯證為風濕在表，有化熱、化燥傾向，除主癥外，以發(fā)熱午后為重、無汗、惡風為特征，故治以發(fā)汗除濕、輕清宣化，方用麻黃湯減桂枝加薏苡仁，且小其制。

4．試述痙病的病因病機與治法，其預后難治有哪幾種情況？

痙病為邪傷筋脈，津液不足或耗傷，筋脈失于濡養(yǎng)所致，故其預后與津液受傷的程度有密切關(guān)系。仲景對外感痙病的病因認識是由失治或誤治所致，故外感痙病在臨床上是一種急重病，故在治療上，應急則治其標，用汗、下法是為病因療法。仲景以栝蔞根、葛根兩藥啟示我們必須重視津液的保護，以使病人保留生機。本篇從脈象上推論預后有以下幾種情況，即脈沉而細者、有炙瘡者、脈伏弦者等，均為正虛邪盛，病情進展，為難治，預后不佳。

5．治療太陽中暍，為何不用汗法？

太陽中暍的病因雖為外感，但感受的是暑熱之邪。暑熱之邪傷人，多入氣分，首先耗傷的是津氣，熱邪致病與寒邪致病迥異，不可用汗法。若對中暍者發(fā)汗，則更傷陽氣和陰津，且不利于祛邪，當治以清熱益氣生津法，方用白虎加參湯。

6．如何鑒別剛痙與柔痙？

“金匱”將痙病分為剛痙與柔痙。二者除發(fā)熱、頸項強急、口噤、甚則角弓反張等痙病的共同主癥外，剛痙以惡寒、無汗為特征；柔痙以汗出而不惡寒為特征。

六、論述題

1．  試述濕病的治療原則是什么？說明其機理。

濕病有外濕和內(nèi)濕之分，外濕常兼風邪，而成風濕之邪，宜用微汗法；內(nèi)濕宜用利小便法，此為《金匱》對濕病提出的治療原則。治外濕之發(fā)汗法，必須遵循微汗法的原則。因為風為陽邪，其性輕揚，易于表散；濕為陰邪，其性濡滯，難以速去。如果發(fā)大汗，則風氣雖去，而濕邪仍在，不僅病未愈，還易傷衛(wèi)陽及陰津。故取微汗，使陽氣內(nèi)蒸而不驟泄，在肌肉、關(guān)節(jié)之間充滿流行，營衛(wèi)通暢，可使風濕之邪一并宣泄而俱去。

內(nèi)濕宜利小便法。因病人素有內(nèi)濕，又招致外濕，形成內(nèi)外合邪，且內(nèi)濕重于外濕，表現(xiàn)為“小便不利，大便反快”。必須治以利小便法，小便得利，則里濕去，陽氣通，濕痹自除。可見，濕病治法雖有發(fā)汗和利小便之不同，但除濕必須通陽，陽氣宣暢，濕邪方可盡除。禁忌大汗、火攻和下法。

2．  試述《金匱》對痙病的辨證施治。

本篇論述痙病的證治主要有三種情況：柔痙、欲作剛痙、陽明里熱成痙。三者存在共同的病機，即邪傷筋脈，津液不足，筋脈失養(yǎng)而拘急不舒。其治法雖有微汗和瀉下之不同，但其目的均以祛除病邪，固護津液為主。柔痙的病機為外感風邪，津液不足，邪傷筋脈，又營衛(wèi)不和所致。癥見發(fā)熱汗出、身體強幾幾、脈反沉遲；治以調(diào)和營衛(wèi)、清熱生津疏筋；方用栝蔞桂枝湯，即桂枝湯加栝蔞根。欲作剛痙的證治，指痙病發(fā)作初起或?qū)⒁l(fā)作，病機為風寒表實，邪傷筋脈，津液不足或輸布不利所致。癥見發(fā)熱、惡寒、無汗、小便不利，氣上沖胸，口噤不得語。治以發(fā)汗解肌、生津疏筋；方用葛根湯，即桂枝湯加麻黃、葛根而成。里熱成痙多為外感邪氣不解而入里化熱，傷津動風所致，癥見壯熱息高、胸滿口噤、臥不著席、腳攣急，必齒介齒。治當攻下實熱，急下存陰，方用大承氣湯，當?shù)孟轮狗?/p>

3．  試比較桂枝附子湯．白術(shù)附子湯．甘草附子湯的證治異同。

相同點：桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯三方證均為風濕兼陽虛證，其治法均為溫經(jīng)通陽、祛風化濕法，方中均用炮附子，但各有特點：桂枝附子湯證屬于風濕在表，風重于濕的表陽虛證，癥見“身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀”，是邪未入里，表陽已虛，故以桂枝配炮附子溫經(jīng)助陽、祛風化濕。白術(shù)附子湯證系服桂枝附子湯后，風邪得除而外濕仍在，因濕邪為重，表陽不足。除上癥外，又見大便堅而小便利，故仍遵原法。因桂枝有助熱傷津之弊，故當減去，再加白術(shù)。此處白術(shù)當為生白術(shù)，配炮附子，不但能通陽除濕，更能扶脾生津以通便，此為證情而設，亦為治未病而設。甘草附子湯證為風濕兩盛，表里陽氣俱虛，此時邪傷已久，正不勝邪，亦不任攻伐，其表現(xiàn)為“骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣、或身微腫”，故將炮附子、白術(shù)、桂枝并用，但小其制，且以（炙）甘草名方，意在緩圖，溫復表里之陽氣、祛風除濕。

4．  在濕病的治療中，應注意哪些問題？

本篇論及的濕病側(cè)重于外感濕病，由于寒濕、風濕致病因素的不同，在辨證上當分表里虛實。如風濕有表氣虛、表陽虛、表里陽氣俱虛，還有化熱、化燥傾向者，總結(jié)這種治療方法在臨床應用時的注意事項，將對臨床用藥有很重要的指導意義。在治療上，應根據(jù)風與濕邪的輕重以及體內(nèi)陽氣虛弱的程度具體分析選藥。六方中既體現(xiàn)微發(fā)其汗的原則，善用辛溫發(fā)散藥；又不乏辛溫（熱）溫經(jīng)通陽藥，目的是利于祛風（寒）、除濕邪。因此，有以下幾種情況當細思。（1）寒邪較重時，發(fā)散藥應重用，但必須遵循微汗法的原則，因多用極易過汗或使病情失控，此時宜加用適量的補氣助陽藥。（2）濕郁化熱時，溫散藥宜少用，以免助熱，或?qū)е聝蔁嵯嗟?，更易汗出，故發(fā)散藥當減量。亦可加適量清利濕熱藥。（3）化燥傷陰時，溫燥藥的使用更應斟酌，以切中病機為宜，需伍用生津護陰的甘潤之品。（4）對陽氣已虛者，不用或少用發(fā)散藥。臨證時為免傷正氣，不求速效，只應緩圖。如風濕表虛之防己黃芪湯證，表里陽氣俱虛之甘草附子湯證等即是例證。所以，濕病是一個病機較為復雜的疾病，對其邪正虛實的不同病情必須認識清楚，判定緩急方可斟酌用藥。

此外，治療濕病用微發(fā)汗法，應重視患者服藥后的反應和護理，以及注意濕病與季節(jié)、氣候變化因素的關(guān)系，促進疾病向愈，更利于提高臨床療效。