自 1889 年 Fitz 第一次完整的描述了胰腺炎至今， 重癥急性胰腺炎( Severe Acute Pancreatitis， SAP) 的治療經(jīng)歷了外科治療和保守治療的不斷交替， 并于近二十年逐步形成'早期保守治療，后期繼發(fā)感染時(shí)以各種微創(chuàng)和 /或內(nèi)鏡輔助
手段對(duì)壞死感染灶清創(chuàng)引流' 為主的治療新模式。

SAP 被國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)同是需要重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)鏡科、普外科、消化內(nèi)科、介入科及中醫(yī)科等多學(xué)科共同參與， 并且在特定病人的特定發(fā)病階段需要以某一學(xué)科治療為主的疾病。

SAP 通常有兩個(gè)死亡高峰。第一個(gè)系發(fā)病 1 周以內(nèi)， 以大量炎癥因子釋放，毛細(xì)血管滲漏等為基本特征， 臨床表現(xiàn)為休克、腸麻痹、腹腔高壓以及 MODS 等; 另一個(gè)死亡高峰通常在發(fā)病 2 周以后，病人多繼發(fā)胰腺及胰周感染， 嚴(yán)重者出現(xiàn)多臟器功能衰竭。隨著大量基礎(chǔ)及臨床研究的開展， 人們對(duì) SAP 發(fā)病初期的病理生理改變的認(rèn)識(shí)也不斷深入， 這直接導(dǎo)致了臨床治療策略的改變，以液體復(fù)蘇為代表的早期綜合治療措施明顯降低了 SAP 發(fā)病 1 周內(nèi)的死亡率。

1 SAP 早期液體復(fù)蘇的意義

一般認(rèn)為，急性胰腺炎發(fā)病系各種原因?qū)е碌囊鹊鞍酌冈罨⒓せ钛a(bǔ)體和激肽系統(tǒng)，彈力蛋白酶、緩激肽、活化的單核巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞釋放細(xì)胞因子( TNF 等) 和花生四烯酸代謝產(chǎn)物( 前列腺素、白三烯等) 等導(dǎo)致血管壁的彈性纖維水解及血管舒張和通透性增加、胰腺出血、微血栓形成進(jìn)而導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙; 而由于全身廣泛的毛細(xì)血管滲漏，有效循環(huán)血容量的不足及組織間隙過多的液體集聚，病人出現(xiàn)全身多器官的缺氧低灌注與炎癥性損傷進(jìn)而導(dǎo)致休克及 MODS 等。2012 年修訂的亞特蘭大急性胰腺炎分類和定義國際共識(shí)中將 SAP 定義為存在持續(xù)性( 48 小時(shí)以上) 器官功能衰竭的 AP。并認(rèn)為此類患者常有一種或多種局部并發(fā)癥， 會(huì) 增 加 死 亡 的 風(fēng) 險(xiǎn)， 死亡率可高達(dá) 36% ～50% 。持續(xù)性器官功能衰竭患者中，發(fā)生感染性壞死者死亡率極高。由此不難看出，如何及時(shí)阻斷急性胰腺炎早期的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，避免或糾正病人出現(xiàn)胰腺壞死、多器官功能不全和 /或繼發(fā)胰腺感染是改善急性胰腺炎預(yù)后的重要途徑。

胰腺具有強(qiáng)大的內(nèi)外分泌功能，充分的血液供應(yīng)及良好的微循環(huán)狀態(tài)是維持胰腺功能的基本保障。當(dāng)前臨床醫(yī)生治療 SAP 時(shí)廣泛使用各種生長抑素等藥物， 試圖藉此來抑制胰腺炎早期的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)及胰腺壞死，但此類藥物對(duì)改善 SAP 的預(yù)后并未獲 ＲCT 研究的證實(shí)。而早期及時(shí)充分的液體治療可糾正病人的休克，改善胰腺及全身各臟器的低灌注和血液高凝狀態(tài)，糾正臟器的缺血缺氧從而降低胰腺壞死及繼發(fā)感染的發(fā)生率。通過有效的液體復(fù)蘇， SAP 微循環(huán)得到改善，器官功能得以穩(wěn)定則又可顯著降低病人炎癥反應(yīng)水平。

我們 2015 年的一項(xiàng)研究也證實(shí)， 早期及時(shí)的液體治療可顯著降低 SAP 病人的 APECHEⅡ評(píng)分、血乳酸、IL-6 水平、SIＲS 持續(xù)的時(shí)間及腎衰竭的發(fā)生率 。

2  SAP 早期液體復(fù)蘇的具體實(shí)施

SAP 早期存在明顯的低血容量性休克，積極的液體復(fù)蘇策略包含了液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī)、液體種類、復(fù)蘇目標(biāo)等具體問題。同時(shí)由于 SAP 病人的“個(gè)體化”特征明顯， 液體復(fù)蘇時(shí)尚需有合適的工具以評(píng)估病人的容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性， 并需要對(duì)病人的臟器功能等進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，以避免不恰當(dāng)?shù)囊后w治療加重對(duì)病人器官功能損害。

2.1  液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī)

按照 2012 年亞特蘭大共識(shí)，SAP 需要發(fā)病 48 小時(shí)后根據(jù)器官功能是否仍有衰竭方可診斷。但如發(fā)病之初已有器官功能的損害即應(yīng)立即開始液體復(fù)蘇治療，48 小時(shí)內(nèi)如能糾正器官功能衰竭則可診斷 MSAP，切不可因 SAP 的診斷不明確而錯(cuò)過補(bǔ)液的最佳時(shí)機(jī)。事實(shí)上由于胰腺炎早期癥狀不典型，病人來就診時(shí)往往已發(fā)病數(shù)小時(shí)以上， 尤其初始在基層醫(yī)院就診者往往延誤診斷及治療的時(shí)間更長。因此， 已伴發(fā)器官功能衰竭的急性胰腺炎病人液體復(fù)蘇應(yīng)在病人就診之初( 如急診室等) 即“爭分奪秒”的進(jìn)行， 迅速建立靜脈通道，在沒有心肺功能不全等禁忌癥的情況下， 邊補(bǔ)液邊完成后續(xù)的常規(guī)檢查及住院手續(xù)。

有研究表明， SAP 發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)的液體量是否達(dá)標(biāo)直接與包括“72 小時(shí)內(nèi)乳酸的下降程度”在內(nèi)的更多反映病人的預(yù)后的指標(biāo)相關(guān)。急性胰腺炎病人就診之初尚不能根據(jù) 2012 亞特蘭大共識(shí)推薦的“改良 Marshall 評(píng)分系統(tǒng)”評(píng)估器官功能衰竭從而判斷是否SAP，但正如 sepsis3. 0 概念中推出 qSOFA用于院前或普通
病房早期膿毒癥的篩查一樣，胰腺炎病人發(fā)病初的一些臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)， 例如無尿、皮膚花斑、腹腔壓力迅速增高、診斷性腹穿呈血性或褐色腹水及重度低鈣血癥且難以糾正等表現(xiàn)往往預(yù)示可能發(fā)展為 SAP，需盡早積極進(jìn)行液體復(fù)蘇。

2.2  液體復(fù)蘇的種類及復(fù)蘇目標(biāo)

臨床常用于補(bǔ)液的晶體液包括生理鹽水、平衡液和高滲鹽水等，膠體液包括低分子右旋糖酐、明膠、羥乙基淀粉、白蛋白等。由于晶體液擴(kuò)容效果顯著且方便獲取，常作為補(bǔ)液擴(kuò)容的首選。生理鹽水的氯離子濃度遠(yuǎn)高于人體水平， 因
此短時(shí)間內(nèi)大量輸入可造成高氯性代謝性酸中毒，而乳酸林格氏液所含電解質(zhì)濃度與血漿接近，應(yīng)是更理想的選擇。盡管一些研究認(rèn)為晶體和膠體在補(bǔ)液擴(kuò)容方面并未顯示出影響預(yù)后的差異，但由于 SAP 早期存在明顯的毛細(xì)血管擴(kuò)張、滲漏，大量晶體液的輸注后明顯增加第三間隙液體集聚， 加重組織水腫及影響肺等臟器功能。而膠體液分子量大， 血管內(nèi)停留時(shí)間長，可在短時(shí)間內(nèi)提高血管內(nèi)膠體滲透壓， 在早期大量晶體液充分?jǐn)U容后也可作為補(bǔ)液的合理補(bǔ)充。在不合并心肺、腎等重要器官基礎(chǔ)疾病的情況下， 早期積極液體復(fù)蘇( 10 ml /kg /h) 多是安全的。但如何判斷液體復(fù)蘇有效及需要達(dá) 到 什 么 目 標(biāo) 是 臨 床 需 要 關(guān) 注 的 問 題。

2012 年國際胰腺協(xié)會(huì) /美國胰腺協(xié)會(huì)( IAP /APA) 急性胰腺炎指南工作組制定的 AP 處理指南中給出如下推薦意見，可用于臨床判斷患者對(duì)于首次液體復(fù)蘇的反應(yīng): ( 1) 非侵襲性指標(biāo): 心率 ＜ 120 /min， 平均動(dòng)脈壓 65 ～ 85 mmHg ( 8. 7 ～
11. 3 kPa) 及尿量 ＞ . ． 5 ～ 1 ml /kg /h; ( 2) 侵襲性指標(biāo): 每搏輸出量的變化和胸腔內(nèi)血容量測(cè)定; ( 3) 生化指標(biāo): 紅細(xì)胞比容 35% ～ 44% 。

2. 3  液體復(fù)蘇時(shí)的監(jiān)測(cè)

輕型胰腺炎可在普通病房接受治療，但中重度急性胰腺炎( MSAP) 和 SAP 則應(yīng)在有著良好監(jiān)護(hù)條件的 ICU 進(jìn)行治療。IAP /APA 急性胰腺炎指南工作組給出應(yīng)立即轉(zhuǎn)入 ICU治療的標(biāo)準(zhǔn) ， 涉及病人的生命體征、水電解質(zhì)酸堿平衡指標(biāo)及血糖等多方面。同時(shí)指出如果條件允許，任何一名存在臨床病情迅速惡化的高風(fēng)險(xiǎn)的患者，如持續(xù) SIＲS 狀態(tài)、老年患者、肥胖患者、需持續(xù)性液體復(fù)蘇的患者均應(yīng)當(dāng)收住高級(jí)監(jiān)護(hù)病房。有研究顯示， SAP 病人“發(fā)病后距入 ICU 的時(shí)間”是 SAP 繼發(fā)感染的獨(dú)立影響因素。ICU 內(nèi)針對(duì) SAP早期液體復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)內(nèi)容主要包括以下幾方面: ①． 生命體征及每小時(shí)液體出入量監(jiān)測(cè)、CVP 等評(píng)估容量狀態(tài)的指標(biāo)。雖然 SAP 早期可能合并腹腔高壓等， CVP 不能客觀反映容
量。但一定時(shí)間范圍內(nèi)的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)仍有意義。②． 容量反應(yīng)性的評(píng)估監(jiān)測(cè)。當(dāng)病人經(jīng)歷了一段時(shí)間的積極液體復(fù)蘇后，需動(dòng)態(tài)評(píng)估繼續(xù)補(bǔ)液是否能相應(yīng)增加心排血量， 也即容量反應(yīng)性。如容量反應(yīng)性陰性， 繼續(xù)增加補(bǔ)液不僅無
益，反而會(huì)加重心肺負(fù)擔(dān)甚至發(fā)生心衰及呼吸衰竭。常用的評(píng)估手段如' 被動(dòng)抬腿試驗(yàn)( PLＲ) '、超聲容量反應(yīng)性評(píng)估等由于受到病人腹腔高壓及腸道積氣等因素影響而受限。脈搏指示連續(xù)心排量( PiCCO) 的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可以很好用于指導(dǎo) SAP 的液體復(fù)蘇 。③ 腹腔壓力的動(dòng)態(tài)觀察 SAP 早期治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)除了液體復(fù)蘇以外， 還包括降低腹腔壓力。腹腔壓力進(jìn)行性升高不僅直接影響腹腔臟器灌注，還可將壓力傳遞到腹腔影響靜脈回流及心肺功能甚至腦灌注。因此，SAP 早期在 ICU 液體復(fù)蘇同時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓。腹腔壓力來源主要包括腹壁水腫順應(yīng)性降低、腸麻痹、腹腔 /腹膜后積液等。早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹腔壓力變化，予以積極腸道疏通及必要時(shí)穿刺引流腹水等措施對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。④ 心

肺、腎、腸道等重要臟器功能的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 重要臟器功能的監(jiān)測(cè)貫穿于 SAP 在 ICU 治療的始終， 而早期液體復(fù)蘇階段更是一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因?yàn)榇藭r(shí)病人處于急性炎癥反應(yīng)期， 各器官功能可能存在潛在損傷，早期積極補(bǔ)液是一把“雙刃劍”，既會(huì)增加器官灌注但也有可能加重器官負(fù)擔(dān)。且 SAP 病人早期剛?cè)朐簳r(shí)，臨床醫(yī)生對(duì)其既往病史及各重要臟器基礎(chǔ)功能不甚了解，更易因不恰當(dāng)補(bǔ)液導(dǎo)致器官損害加重。積極補(bǔ)液同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)臟器功能， 隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度， 必要時(shí)及時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣及血液凈化等治療手段方可二者兼顧。

3 小結(jié)

SAP 早期液體復(fù)蘇的積極開展，可有效的改善組織器官的微循環(huán)，糾正缺氧，降低炎癥反應(yīng)水平; 也因此可能降低胰腺的壞死及繼發(fā)感染的發(fā)生率。臨床中我們一方面因加強(qiáng)對(duì) SAP 早期識(shí)別， 不可因尚未發(fā)生持久的器官功能衰竭而延誤液體復(fù)蘇治療; 另一方面也要遵循“個(gè)體化”原則補(bǔ)液，加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)、器官功能等各方面的監(jiān)測(cè)。此外， 當(dāng)前在復(fù)蘇液體種類選擇等多個(gè)具體環(huán)節(jié)的推薦意見，仍有待于更多的基礎(chǔ)研究及符合循證等級(jí)要求的臨床研究加以證實(shí)。