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吳××，女，72歲。入院日期： 2006年6月7日，病案號：1163379。 主訴：腹脹、腹痛伴惡心、嘔吐10余天。 現(xiàn)病史：患者10余天前體檢時發(fā)現(xiàn)“貧血”，遂開始服用豬肝、大棗和桂圓等食品，兩天后出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、大便不通等癥狀，前往協(xié)和醫(yī)院急診，予禁食、禁水、補(bǔ)液，中藥通里攻下等治療，偶有小量排氣，無排便，癥狀逐漸加重，陣發(fā)性腹痛，腹脹難忍，立位腹平片示：可見氣液平，診斷為腸梗阻。住觀察室一周，癥狀無顯著改變，建議轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，患者拒絕，遂來我院中西醫(yī)結(jié)合治療?？滔掳Y見：表情痛苦，腹脹，陣發(fā)腹痛，約幾分鐘一次，疼痛時腹部較硬，惡心欲吐，昨晚排便一次，眠差，小便尚可，此次發(fā)病前大便無變形、便血等癥狀，體重?zé)o明顯減輕。 既往史：高血壓病7年，服尼群地平，血壓可控制在130-140/80-90mmHg，否認(rèn)其他病史。 體格檢查：T 36.7℃，P 72次∕分，BP150∕90mmHg，精神可，痛苦面容，心界向左下擴(kuò)大，腹部膨隆，有壓痛，無反跳痛，叩診呈鼓音，腸鳴音亢進(jìn)，舌質(zhì)淡黯，苔黃厚燥，舌下細(xì)絡(luò)紫暗，脈沉滑。 入院診斷：腹痛（食積熱結(jié)，腑氣不通） 西醫(yī)診斷：1.不完全性腸梗阻， 2.高血壓病Ⅰ期。 治療：1.禁食禁水；2.下鼻飼胃管，胃腸減壓；3.每間隔2小時，交替鼻飼食用油50毫升和中藥湯劑50毫升；4.抗感染，補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。 中藥處方：大黃40g，厚樸15g，枳實15g，芒硝12g沖服，淡附子10g，干姜10g，炙甘草10g，萊菔子40g，生代赭石60g，雞內(nèi)金20g，焦三仙各10g，檳榔15g，木香15g，三劑，水煎服。 6月8日：上述治療后，排氣多次，仍未大便，腹脹明顯減輕，腹痛間隔時間延長。預(yù)約腸鏡檢查，以除外腸內(nèi)占位病變。實驗室檢查：血鉀偏低，繼續(xù)補(bǔ)鉀。血壓160∕90mmHg， 予尼群地平10mg，Bid降壓治療。 6月9日：患者排便3次，總量1200毫升，排氣較多。腹脹、腹痛均明顯減輕，腹部按之柔軟。腹部立位平片示：左側(cè)氣液平較前明顯減輕。史老師指示：食用油改為每日一次，中藥改益氣、行氣、活血，鼻飼，每日四次。仍禁食。腫瘤標(biāo)記物：CEA陽性，不能除外消化道腫瘤。 處方：生黃芪15g，木香15g，檳榔15g，厚樸15g，枳實30g，三棱20g，莪術(shù)20g，雞內(nèi)金20g，萊菔子30g 6月11日：患者無腹痛、腹脹，每日大便2-3次，為褐色稀便，無發(fā)熱及惡心嘔吐等。腸鳴音正常，BP120∕70mmHg。 后腸鏡檢查提示：結(jié)腸癌。轉(zhuǎn)我院普外科，行右半結(jié)腸癌根治術(shù)。病理：橫結(jié)腸中分化腺癌。行化療后病情穩(wěn)定出院。 按：腸梗阻是居急腹癥第3位的常見病，多數(shù)屬機(jī)械性梗阻(86%)，且以粘連性腸梗阻發(fā)病率最高(30%—63%)，其次是腫瘤性腸梗阻(27.3%—31.4%)。典型的臨床表現(xiàn)和腹部X線平片檢查，?？膳袛嗍欠翊嬖谀c梗阻和推測梗阻的部位，但對梗阻原因的判斷和治療方案的抉擇則多有困難。根據(jù)病因和腸管有無血液循環(huán)障礙分為機(jī)械性腸梗阻(如粘連、腫瘤、先天性腸管畸形)、動力性腸梗阻(麻痹性和痙攣性)和血運(yùn)性腸梗阻(絞窄性)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科多采用手術(shù)治療。本病宜早診斷、早治療，同時采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療手段和結(jié)合胃腸減壓及調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂應(yīng)用抗生素。嚴(yán)重腸絞窄、腫瘤、先天性腸管畸形及用中藥治療無效者則應(yīng)及時采取手術(shù)治療。 不全性腸梗阻在老年習(xí)慣性便秘患者中常能見到，本有陰虛腸燥或陽虛推動無力，飲食積滯內(nèi)停，導(dǎo)致氣滯血瘀，成虛實夾雜之急癥，常伴腹痛、嘔吐，腹平片可見腸道內(nèi)氣液平面，診斷即可明確。中醫(yī)以消導(dǎo)攻下配和扶正，使積滯速去而正氣不傷。一般觀念認(rèn)為中藥對屬腸功能不良的動力性梗阻或手術(shù)后粘連性腸梗阻以及術(shù)后腸麻痹有效，對腫瘤性腸梗阻則鞭長莫及。 史載祥教授在本病的治療中，強(qiáng)調(diào)盡早明確西醫(yī)診斷，梗阻原因的明確是選擇治療方案的前提。為避免貽誤病情，對手術(shù)適應(yīng)者建議采用手術(shù)治療，同時為迅速緩解病人痛苦，積極發(fā)揮中醫(yī)中藥作用，改善病人生存狀態(tài)，為手術(shù)的成功創(chuàng)造條件。 本例患者主訴為腹痛、腹脹、惡心欲吐，無排氣排便。舌紫苔黃燥，脈沉滑。積滯內(nèi)停、寒凝血瘀。選大承氣湯合四逆湯加味，攻下消積之中佐以溫陽顧本，另上方也有仿《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》通下之法，取硝菔通結(jié)湯、赭遂攻結(jié)湯兩方之意。中藥濃煎后，以食用油多次少量鼻飼以滑腸潤下，平和而不傷正氣，對虛人便結(jié)亦是另一給藥方法和渠道。 本案有兩點(diǎn)啟示。第一，中藥治療不全性腸梗阻，過去往往集中于功能性、動力性障礙所致。對機(jī)械性腸梗阻，認(rèn)為難以勝任。但本案病證結(jié)合，方藥對證，也能取效。第二，結(jié)腸癌發(fā)病隱襲，此案發(fā)病前并無大便性狀改變、便血、體重減輕等癥狀。不全梗阻臨床治愈后，仍不能放松警惕。故出院前行結(jié)腸鏡檢查確診為橫結(jié)腸中分化腺癌。手術(shù)后隨訪至今，仍健康生存。 （李格、柳翼整理） 本文轉(zhuǎn)載自http://blog.sina.com.cn/huaxiangyishu |
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