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胸痹心痛短氣病脈證治第九/病因、病機(jī) 第1條所論的，就是胸痹、心痛的病因、病機(jī)。（一類(lèi)條文） 《金匱要略》“1．師曰：夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也，今陽(yáng)虛知在上焦。所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！?/FONT> 首先來(lái)說(shuō)， “太過(guò)”- 就是盛于正常，為太過(guò)，主邪氣盛。 “不及”- 是不足于正常，脈象弱于正常，主正氣虛。 關(guān)于脈法的問(wèn)題，我曾經(jīng)在前面給大家講過(guò)了“陰陽(yáng)辯脈法”。 “陽(yáng)微陰弦”- 這是這個(gè)條文的經(jīng)典句子，病因、病機(jī)通過(guò)陽(yáng)微陰弦來(lái)分析。 “陽(yáng)微”- 陽(yáng)位上，寸脈，浮取，見(jiàn)的是個(gè)微脈。 在陽(yáng)位上，就是浮取為陽(yáng)，寸口為陽(yáng)，取到的是什么脈呢？ “陰弦”- 陰位上，尺脈，沉取，見(jiàn)的是弦脈。弦脈，上次我已經(jīng)交待了，弦脈屬于陰脈。 尺脈、沉取，在里之意，是指包括中、下焦，在里之意。 因此，“陽(yáng)微陰弦”的含義，就是說(shuō)，上焦陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，這也就是病因。 * “陽(yáng)微陰弦”首先從病因上概括為8個(gè)字，叫作上焦陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛。 下面我們?cè)賮?lái)看， 接著看下面一句， 我們說(shuō)了兩個(gè)方面的問(wèn)題，即有上焦陽(yáng)虛的問(wèn)題，還有陰寒內(nèi)盛，兩者比較起來(lái)，主要責(zé)任是誰(shuí)？是以上焦陽(yáng)虛為主，這是主導(dǎo)的方面。 這也符合我說(shuō)的張仲景的發(fā)病學(xué)思想，一定是正氣為主導(dǎo)，陽(yáng)虛正氣亦虛，所以，他說(shuō)“則其極虛”，我說(shuō)不是虛之極，而是上焦陽(yáng)虛，胸陽(yáng)不振，胸陽(yáng)的不足是主要責(zé)任。 “今陽(yáng)虛知在上焦”- 這等于上下文重復(fù)說(shuō)明，上焦陽(yáng)虛是主要的問(wèn)題。 然后說(shuō)： 這段話(huà)等于，張仲景自己作了解釋?zhuān)^(guò)來(lái)掉過(guò)去，強(qiáng)調(diào)“陽(yáng)微陰弦。“以其陰弦故也”又從另一個(gè)角度強(qiáng)調(diào)陰寒內(nèi)盛的問(wèn)題。 因?yàn)樾貫椤皻夂！保鳛樾剽卟?，它是一個(gè)清曠之區(qū)，不容任何的邪氣存留，咱們說(shuō)虛處留邪。因此，上焦陽(yáng)虛給陰寒之邪創(chuàng)造了一個(gè)乘虛而上的機(jī)會(huì)，故叫作“陰乘陽(yáng)位”。 * 病因、病機(jī)就是，上焦陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，陰乘陽(yáng)位，痹阻胸陽(yáng)。 怎么滿(mǎn)悶，怎么窒塞？ 第1條，胸痹、心痛的 病因、病機(jī)?！瓣?yáng)微陰弦”的含義，我是不是講清楚了。這是個(gè)二類(lèi)條文，大家一定要熟悉，不管是“陽(yáng)微陰弦”用詞解來(lái)解釋?zhuān)€是回答問(wèn)題。 胸痹、心痛的病因、病機(jī)是什么？ 《醫(yī)宗金鑒》注解，請(qǐng)大家看， 我覺(jué)得《醫(yī)宗金鑒》這個(gè)選注，就等于給我們作了一個(gè)歸納整理，說(shuō)道很好，所以，十六字，請(qǐng)大家記住 接著第1條，第2條繼續(xù)來(lái)說(shuō)胸痹的病因、病機(jī)，是什么樣的一個(gè)病情。 《金匱要略》“2．平人無(wú)寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也?！保ǘ?lèi)條文） 為什么說(shuō)這是接著第1條，來(lái)闡述胸痹、心痛的病因、病機(jī)呢？ “平人” - 不管男女老少，臨床上，如果他已經(jīng)出現(xiàn)了胸痹的病變情況，但是他自己還沒(méi)有發(fā)覺(jué)，稱(chēng)其為平人，并非指真的正常健康。 “無(wú)寒熱”- 也沒(méi)有因?yàn)楦忻俺霈F(xiàn)惡寒、發(fā)熱。 “短氣不足以息者”- 在沒(méi)有其它的顯著的發(fā)病因素，突然就出現(xiàn)了短氣，不足以息。 以“平人無(wú)寒熱”認(rèn)為沒(méi)有什么外感的因素，或者是其它的、典型的誘發(fā)因素，當(dāng)時(shí)他是這么認(rèn)為，現(xiàn)在咱們看冠心病的誘發(fā)因素是很明顯的，但在當(dāng)時(shí)，他認(rèn)為首先排除外感因素。 “短氣” - 這是一種癥狀，就是指呼吸急迫，短促不能相續(xù)。 “不足以息”- 這是和正常呼吸不一樣了，就顯得緊促，或者是困難，或者是長(zhǎng)出一口氣好受，是“胸中氣塞”的表現(xiàn)。 因此，“短氣不足以息”是胸痹病的一個(gè)伴發(fā)癥，或者說(shuō)比較早期輕淺的癥狀，剛才說(shuō)胸痹的輕證是胸滿(mǎn)，可能出現(xiàn)“胸中氣塞”，或者是窒塞滿(mǎn)悶，那就是比較典型的癥狀了。 “實(shí)也”- 出現(xiàn)了“短氣不足以息”，呼吸困難的表現(xiàn)，而沒(méi)有什么寒熱伴發(fā)，也沒(méi)有其它明顯誘因，他說(shuō)“實(shí)也”。 到現(xiàn)在為止，我們學(xué)了幾個(gè)有關(guān)呼吸困難，甚至于不得臥的證候了？ 所以，如果發(fā)展到較重證的時(shí)候，就會(huì)從“短氣不足以息”，從“胸背痛”“短氣，喘息咳唾”的主癥，發(fā)展到“不得臥”，那就是本虛標(biāo)實(shí)，而且以標(biāo)實(shí)為主的較重證，就得用瓜蔞薤白半夏湯主之。 我們還要講的，是葶藶大棗瀉肺湯可以治療支飲，當(dāng)然仍需具備那四個(gè)條件，或指征才可以用。 有的注家對(duì)這一條，他認(rèn)為是痰濕中阻，影響到氣機(jī)升降，他會(huì)出現(xiàn)呼吸的短促，我認(rèn)為那是純實(shí)證，而沒(méi)有一定虛證。因?yàn)槿绻撬奘吃谥须洌悍河?，咱因?shì)利導(dǎo)用吐法，如果說(shuō)不行，咱就得消導(dǎo)。 第五版《金匱講義》之前，這一條原文的解釋?zhuān)J(rèn)為和胸痹、心痛沒(méi)有關(guān)系，也有的認(rèn)為是腸胃宿食，痰濁中阻。 現(xiàn)在我們認(rèn)為，張仲景很高明，首先從篇名上講了，短氣是胸痹病的一個(gè)伴發(fā)癥，兼癥，當(dāng)這種兼癥出現(xiàn)，其它的主癥不典型的時(shí)候，突然出現(xiàn)短氣不足以息，是標(biāo)實(shí)，而且是一種早期診斷，應(yīng)當(dāng)注意從胸痹的角度進(jìn)行防治的問(wèn)題，很有先見(jiàn)，這仍然是治未病的思想的體現(xiàn)。 我覺(jué)得尤其是現(xiàn)在，一個(gè)是世界范圍內(nèi)，其發(fā)病率、病死率比較嚴(yán)重的就是心腦血管疾病，而且隨著飲食結(jié)構(gòu)、生活方式，特別是老齡人口的增多，這個(gè)病已經(jīng)呈上升趨勢(shì)，中醫(yī)、西醫(yī)，特別是中、西醫(yī)結(jié)合的診斷治療，是咱們國(guó)家的一個(gè)優(yōu)勢(shì)，所以，咱們中醫(yī)應(yīng)該擔(dān)負(fù)起這個(gè)責(zé)任，從理論到實(shí)踐上，好好地研究它。提高臨床的診斷水平和方藥的療效。 |
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來(lái)自： 藥膳食療方注釋 > 《《金匱要略》學(xué)習(xí)筆記》
