此文登于：浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)2018年9月第42卷第9期

太陽(yáng)病蓄血證若干問(wèn)題探析

李正富 

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

田合祿

北京中醫(yī)藥大學(xué)

摘要：

[目的]  探討太陽(yáng)病蓄血證病位、病因病機(jī)等若干問(wèn)題。

[方法]  從歷代注家對(duì)太陽(yáng)蓄血證病位等爭(zhēng)議問(wèn)題出發(fā)，逐層剖析并明確4個(gè)問(wèn)題，從而得出筆者的觀點(diǎn)。

[結(jié)果]  首先，“小便自利”說(shuō)明太陽(yáng)蓄血證的病位不在膀胱腑，傷寒注家認(rèn)為“血蓄膀胱”的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的；第二，“下血”非指小便出血，主要是指瘀血從大便而出，也指女性胞宮疾病所致下血；第三，“熱結(jié)膀胱”的膀胱非指膀胱腑，而是指下焦少腹部位；第四，“熱結(jié)膀胱”與“熱在下焦”的內(nèi)涵相同，重點(diǎn)是在說(shuō)明太陽(yáng)蓄血證的病因病機(jī)，即太陽(yáng)傷寒表不解邪熱傳入太陽(yáng)心之里小腸，或是太陽(yáng)心順傳入厥陰肝以及少腹胞宮，瘀熱互結(jié)于下焦少腹部位；第五，下焦之具體病位當(dāng)在太陽(yáng)心之里小腸、厥陰肝之里少腹（包括胞宮）。

[結(jié)論]  太陽(yáng)蓄血證的病位不在膀胱腑，而在下焦少腹部位。其病因病機(jī)為太陽(yáng)傷寒表不解，邪熱傳入太陽(yáng)心之里小腸，或是太陽(yáng)心順傳入厥陰肝以及少腹胞宮，瘀熱互結(jié)于下焦。

關(guān)鍵詞：太陽(yáng)??；蓄血證；病位；病因病機(jī)；傷寒論

《傷寒論》論及太陽(yáng)蓄血證有以下4條，

《傷寒論》第106條：

“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解，尚未可攻，當(dāng)先解外，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！?/span>

第124條：

“太陽(yáng)病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之?！?/span>

第125條：

“太陽(yáng)病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無(wú)血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。”

第126條：

“傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也。當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸?！?/span>

對(duì)于《傷寒論》太陽(yáng)篇所言蓄血證的病位等問(wèn)題，歷代注家多有爭(zhēng)議，多數(shù)傷寒家認(rèn)為血蓄于膀胱腑。如金·成無(wú)己在《注解傷寒論》中認(rèn)定血蓄膀胱，他釋106條為：

“太陽(yáng)膀胱經(jīng)也。太陽(yáng)經(jīng)邪熱不解，隨經(jīng)入腑，為熱結(jié)膀胱……熱在膀胱，必與血相搏?！?/span>

又釋124條為:

“太陽(yáng)，經(jīng)也；膀胱，府也。此太陽(yáng)隨經(jīng)入府也”

清·柯韻伯釋該條的“血自下”亦為熱結(jié)膀胱而尿血。明·方有執(zhí)《傷寒論條辨》解釋“少腹急結(jié)”說(shuō)：

“少腹指膀胱也；急結(jié)者，有形之血蓄積也?！?/span>

這些說(shuō)法都不妥當(dāng)。太陽(yáng)病蓄血證臨床表現(xiàn)有：小便自利、下血、少腹急結(jié)或硬滿、如狂或發(fā)狂等。

為了明晰太陽(yáng)蓄血證的病位、病因病機(jī)等若干問(wèn)題，今筆者試從以下4個(gè)問(wèn)題進(jìn)行剖析：

1. 血蓄膀胱為何小便自利？  

2. 第106條所論“下血”是指小便出血嗎？

3. 第106條所論“熱結(jié)膀胱”的內(nèi)涵是什么？膀胱是指膀胱腑嗎？

4. 第124條所論“熱在下焦”的下焦具體在哪些部位呢？其內(nèi)涵又是什么？

1

蓄血不在膀胱

《傷寒論》第125條明確指出：

“小便自利……血證諦也”，

可見(jiàn)，仲景把小便是否通利作為有無(wú)蓄血的重要鑒別診斷的依據(jù)。

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》說(shuō)：

“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！?/span>

小便自利說(shuō)明膀胱氣化功能正常，邪氣并不在膀胱。清·柯琴《傷寒來(lái)蘇集》說(shuō)：

“膀胱為水府，血本無(wú)所容蓄者也，少腹者膀胱之室也，熱結(jié)硬滿，當(dāng)小便不利，而反利者是病不在膀胱之內(nèi)?！?/span>

如果血蓄于膀胱，瘀血阻滯，必然影響膀胱氣化功能，導(dǎo)致小便不利，甚至尿血。今小便自利，說(shuō)明膀胱氣化正常，說(shuō)明蓄血不在膀胱。

2

  “下血”涵義

《傷寒論》第106條說(shuō)：

“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解，尚未可攻，當(dāng)先解外，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！?/span>

第126條也說(shuō)：“當(dāng)下之”，既曰攻之、下之，應(yīng)是指瀉下而言，所以用了化瘀通下的桃核承氣湯。

仲景在第106條桃核承氣湯證方后注說(shuō)：“服，當(dāng)微利”，指出藥后能通瀉大便。

清·錢天來(lái)《傷寒溯源集》說(shuō)：

“注家有血蓄膀胱之說(shuō)，恐尤為不經(jīng)，歷見(jiàn)蓄血必從大便而出，未見(jiàn)有傷寒蓄血而出于小便者，若果出于小便，因何反用桃核承氣及抵當(dāng)通其大便乎?”

說(shuō)明“下血”非指小便出血。第237條陽(yáng)明病蓄血證說(shuō)大便“其色必定黑”。

清·周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》說(shuō)：

“太陽(yáng)抵當(dāng)攻小腸非攻膀胱也，膀胱果有蓄血，當(dāng)如血淋，而小便不利矣，何得小便利而反大便黑耶？”

可見(jiàn)下血主要是指瘀血從大便而出，也指女性胞宮疾病所致“下血”（詳見(jiàn)下文）。因此從祛邪途徑看也能證明蓄血證的病位不在膀胱。

反之，仲景描述膀胱有熱導(dǎo)致小便出血是言“便血”而非“下血”，如《傷寒論·辨少陰病脈證并治第十一》說(shuō)：

“少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也?！?/span>(第293條)

本條所講為少陰心君之火移熱于膀胱腑導(dǎo)致小便出血的病癥，也說(shuō)明熱在膀胱腑必導(dǎo)致小便不利甚至出血，不可能“小便自利”。

3 

“熱結(jié)膀胱”內(nèi)涵

“熱結(jié)膀胱”還見(jiàn)于《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》：

“產(chǎn)后七八日，無(wú)太陽(yáng)證，少腹堅(jiān)痛，此惡露不盡。不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實(shí)，再倍發(fā)熱，日晡時(shí)煩躁者，不食，食則譫語(yǔ)，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熱在里，結(jié)在膀胱也。”

此處“膀胱”顯然系指下焦少腹之部位，而“惡露不盡”當(dāng)然是胞宮之病。說(shuō)明結(jié)在膀胱與子宮有關(guān)。此“熱結(jié)膀胱”與“熱在下焦”比較，雖然用詞不同，但其實(shí)都是描述下焦少腹部位，而并非指膀胱腑。細(xì)細(xì)品味，其實(shí)此處“熱在里，結(jié)在膀胱”更多的是在說(shuō)明產(chǎn)后少腹堅(jiān)痛、惡露不盡的病因病機(jī)，可用大承氣湯攻下。

另《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》云：

“病者手足厥冷，言我不結(jié)胸，小腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也?！?/span>

此處“膀胱”一詞，清·汪苓友在《傷寒論辨證廣注·中寒脈證》中解釋為：

“厥陰之脈抵少腹，病者手足厥冷，乃陰寒之邪，直中于里也?！螂钻P(guān)元，正當(dāng)小腹之部位?！?/span>

關(guān)元穴位于臍下三寸，此處膀胱與關(guān)元合稱，指的是臍下少腹部位。除此之外，仲景此處用“膀胱關(guān)元”一詞，重點(diǎn)是在說(shuō)明此條發(fā)病之病因病機(jī)。“冷結(jié)在膀胱關(guān)元”與上文“熱在里，結(jié)在膀胱”對(duì)照，一在說(shuō)明病因病機(jī)為寒在下焦，一在說(shuō)明熱在下焦。

所以《傷寒論》第106條“熱結(jié)膀胱”與第124條“熱在下焦”內(nèi)涵相同，仲景不僅在說(shuō)明蓄血證的病位，重點(diǎn)在說(shuō)明太陽(yáng)蓄血證的病因病機(jī)，而膀胱并非指膀胱腑，而是指下焦少腹部位。

彭鑫、傅延齡等[1]也認(rèn)為此處“熱結(jié)膀胱”與“熱在下焦”描述的是同樣一種病機(jī)，“膀胱”與“下焦”含義一致，都是指臍以下的內(nèi)部臟腑，即下焦。

那么“熱在下焦”的內(nèi)涵是什么？下焦又具體是指那些部位呢？

4

“熱在下焦”內(nèi)涵

田合祿老師認(rèn)為[2]，心主太陽(yáng)，太陽(yáng)之里為心胸小腸，寒傷太陽(yáng)不解，則傳入心胸小腸，傳入心胸為陷胸湯證，傳入小腸則為蓄血證。

清·龍繪堂《蠢子醫(yī)》卷二說(shuō)：

“病在血分，多從小腸而出，不必另尋出路，下法以此為正。”

清·周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》說(shuō)得好：

“其證兼見(jiàn)昏昧，譫妄如狂者，心證也，心與小腸脈絡(luò)相通，故氣相通也?！?/span>

太陽(yáng)傷寒在表不解，傳入太陽(yáng)心之里小腸，導(dǎo)致小腸血脈中的熱量不能外散，而郁結(jié)于內(nèi)，邪熱與瘀血停積，就形成了“血熱互結(jié)”的太陽(yáng)蓄血證。

《靈樞·癰疽》說(shuō)：

“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中，則血泣，血泣則不通。……營(yíng)衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱?！?/span>

所以“熱在下焦”，此下焦當(dāng)指小腸。寒氣客于太陽(yáng)之表不解，瘀熱阻滯小腸血脈故而出現(xiàn)小腹硬滿急結(jié)。

心與小腸為表里，心主神明，小腸受邪，血脈為郁熱煎迫，邪熱循經(jīng)上犯于心，出現(xiàn)如狂、發(fā)狂的神志癥狀。病位在小腸，故仲景用攻下法，使瘀血從后竅而出。

病因?yàn)楹翱陀诿}外，繼發(fā)血脈瘀熱于小腸中，故仲景用桃核承氣湯外散風(fēng)寒、下通瘀熱，其中桂枝、炙甘草辛甘溫發(fā)散寒邪，桃仁、大黃、芒硝通下瘀熱。

正如清·汪苓友《傷寒論辨證廣注》中所云：

“按熱在膀胱，膀胱乃小腹中之物，膀胱熱結(jié)，其氣蒸于少腹，則血不流行，故作急結(jié)之形，為下焦蓄血之證諦也，所以桃核承氣湯乃攻下焦蓄血，治少腹急結(jié)之藥，實(shí)非通膀胱熱結(jié)之藥也”。

宋·許叔微《普濟(jì)本事方》載血結(jié)胸：

“海蛤散，婦人傷寒血結(jié)胸膈，揉而痛不可撫近。海蛤、滑石、甘草（炙，各一兩）、芒硝（半兩），上為末，每服二錢，雞子清調(diào)下。小腸通利，則胸膈血散。膻中血聚，則小腸壅。小腸壅則膻中血不流行，宜此方?！?/span>

說(shuō)明太陽(yáng)心病可以傳少腹為病，少腹小腸病也可以導(dǎo)致心病。血結(jié)胸之海蛤散證亦從心論治，用咸寒之海蛤、芒硝，甘寒之滑石、炙甘草、雞子清清熱瀉火，以除少陰君火之邪熱。宗內(nèi)經(jīng)“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”之法則。

楊維杰先生認(rèn)為“太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里”的“經(jīng)”指經(jīng)脈，“隨經(jīng)”是說(shuō)表熱隨太陽(yáng)經(jīng)脈內(nèi)傳于里，這個(gè)“里”包括手太陽(yáng)小腸經(jīng)以及與膀胱經(jīng)有關(guān)的里，也就是子宮。此說(shuō)不無(wú)道理。

《傷寒論》也有不少提到“膀胱”的條文，并非皆指膀胱本身。

唐容川說(shuō)：

“膜網(wǎng)夾室之內(nèi)，是為血室……血室后連大腸，前連膀胱，正當(dāng)小腹之間故腹當(dāng)硬滿，設(shè)熱結(jié)在膀胱，則小便不通，今小便自利者，知不在膀胱，乃在血室中。”

張錫純也說(shuō)：

“此證乃外感之熱，循三焦脂膜下降，結(jié)于膀胱，膀胱上與胞室之脂膜相連，其熱上蒸，以致胞室亦蘊(yùn)有實(shí)熱，血蓄而不行?！?/span>

說(shuō)明蓄血證的病位也包括子宮。楊維杰先生臨證常以此方治療閉經(jīng)而精神恍惚者甚效。故認(rèn)為膀胱經(jīng)與子宮相通，誠(chéng)如唐容川及張錫純所言。

田合祿老師也認(rèn)為[2]，下焦少腹為厥陰之里，寒傷太陽(yáng)心不解則順傳厥陰肝。寒邪傳入厥陰之里——少腹，也可產(chǎn)生蓄血證。

如柯琴《傷寒來(lái)蘇集》說(shuō)：

“此經(jīng)病傳府，表病傳里，氣病傳血，上焦病而傳下焦也。少腹居下焦，為膀胱之室，厥陰經(jīng)脈所聚，沖任血海所由，瘀血留結(jié)，故硬滿?！?/span>

“沖任之血，會(huì)于少腹，熱極則血不下而反結(jié)，故急。”

柯氏也贊同血蓄于胞宮而導(dǎo)致少腹急結(jié)或硬滿，并說(shuō)明了傳變的途徑，即上焦太陽(yáng)（或陽(yáng)明）入下焦厥陰肝經(jīng)及沖任二脈。

《傷寒論》第125條“身黃”一癥也說(shuō)明邪在厥陰肝，仲景用抵當(dāng)湯或抵當(dāng)丸治之。

元·王好古《此事難知》說(shuō)：“傷寒元有表證者，可言左手。有下證，下證者，血證也，當(dāng)于足厥陰中求之?！?/span>

而足厥陰肝經(jīng)至小腹（急脈；會(huì)沖門、府舍、曲骨、中極、關(guān)元），所以下焦蓄血也可以在胞宮。

《金匱要略》：

“婦人經(jīng)水不利下，抵當(dāng)湯主之?！?/span>

說(shuō)明抵當(dāng)湯可以治療血熱互結(jié)于胞宮所致經(jīng)水不利之病。抵當(dāng)湯或抵當(dāng)丸由水蛭、虻蟲(chóng)、桃仁、大黃組成。

清·王子接《絳雪園古方選注》：

“抵當(dāng)者，至當(dāng)也。蓄血者，死陰之屬，真氣運(yùn)行而不入者也，故草木不能獨(dú)治其邪，務(wù)必以靈動(dòng)嗜血之蟲(chóng)為之響導(dǎo)。飛者走陽(yáng)絡(luò)，潛者走陰絡(luò)，引領(lǐng)桃仁攻血，大黃下熱，破無(wú)情之血結(jié)，誠(chéng)為至當(dāng)不易之方，毋懼乎藥之險(xiǎn)也?！?/span>

水蛭咸微寒、虻蟲(chóng)苦微寒，皆為血肉有情之品，佐桃仁、大黃清熱破血逐瘀，亦宗內(nèi)經(jīng)“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”之法則。

總之，“熱在下焦”重點(diǎn)是在說(shuō)明太陽(yáng)蓄血證的病因病機(jī)，即太陽(yáng)傷寒表不解，邪熱內(nèi)陷傳入太陽(yáng)心之里小腸，或是太陽(yáng)心順傳入厥陰肝以及少腹胞宮，瘀熱互結(jié)于下焦少腹部位。下焦之具體病位當(dāng)在太陽(yáng)心之里小腸、厥陰肝之里少腹（包括胞宮）。

5

小結(jié)

通過(guò)對(duì)以上4個(gè)問(wèn)題的剖析，可以得出以下結(jié)論：

首先，“小便自利”說(shuō)明太陽(yáng)蓄血證的病位不在膀胱腑，傷寒注家認(rèn)為“血蓄膀胱”的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的；

第二，“下血”非指小便出血，主要是指瘀血從大便而出，也指女性胞宮疾病所致下血；

第三，“熱結(jié)膀胱”的膀胱非指膀胱腑，而是指下焦少腹部位；

第四，“熱結(jié)膀胱”與“熱在下焦”的內(nèi)涵相同，重點(diǎn)是在說(shuō)明太陽(yáng)蓄血證的病因病機(jī)，即太陽(yáng)傷寒表不解邪熱傳入太陽(yáng)心之里小腸，或是太陽(yáng)心順傳入厥陰肝以及少腹胞宮，瘀熱互結(jié)于下焦少腹部位；

第五，下焦之具體病位當(dāng)在太陽(yáng)心之里小腸、厥陰肝之里少腹（包括胞宮）。

參考文獻(xiàn)

[1]彭鑫，傅延齡.仲景著作中“膀胱”一詞名實(shí)析辨.吉林中醫(yī)藥,2007,27(4):1-4.

[2]田合祿.傷寒真原[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2010：491-496.

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