2018年7月第二周（總第56期）

2018年7月第二周（總第56期） 來(lái)自嚴(yán)道醫(yī)聲網(wǎng) 00:00 14:02

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【EHJ】

冠狀動(dòng)脈鈣化已被既往多個(gè)研究證實(shí)與臨床不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，大多數(shù)是評(píng)估其與冠心病之間的關(guān)系，但是很少有研究能夠明確其與心血管粥樣硬化性疾病之間的關(guān)聯(lián)，包括卒中等等。

近日發(fā)表于《歐洲心臟病學(xué)雜志》的一項(xiàng)由6814名基線無(wú)心血管疾病的受試者參與的前瞻性多種族研究即MESA研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈鈣化與10年內(nèi)發(fā)生心血管粥樣硬化性疾病和冠心病的風(fēng)險(xiǎn)呈強(qiáng)相關(guān)性。

該研究通過(guò)CT檢查計(jì)算Agatston評(píng)分以評(píng)估受試者的冠脈鈣化情況，并對(duì)其隨后進(jìn)行了平均11.1年的隨訪。隨訪結(jié)果顯示，心血管粥樣硬化性疾病的發(fā)生率為7.5%，其中包括217例心梗和188例卒中以及82例冠心病源性死亡。不存在冠脈鈣化的患者隨訪期間發(fā)生心血管粥樣硬化性疾病的風(fēng)險(xiǎn)在5%以下，而鈣化評(píng)分≥100分的患者則發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在7.5%以上，鈣化評(píng)分在300分以上的患者發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)為13.1%至25.6%。鈣化評(píng)分每增加1倍，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加14%。 

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既往JAMA曾發(fā)文表示，腸道菌群失調(diào)可能增加動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)，猜測(cè)原因在于其會(huì)影響攝入卡路里的吸收量、促進(jìn)炎癥反應(yīng)等增加胰島素抵抗、降低膽汁酸的合成率而提高低密度脂蛋白膽固醇的水平以及影響血管緊張素與短鏈脂肪酸的水平而影響血壓水平，進(jìn)而導(dǎo)致肥胖、糖尿病、高脂血癥以及高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加。

近日來(lái)自《歐洲心臟病學(xué)雜志》的一項(xiàng)研究在617名中年女性中探究了腸道菌群狀態(tài)和動(dòng)脈硬化之間的關(guān)系。研究通過(guò)測(cè)量頸股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）評(píng)估受試者的動(dòng)脈硬化程度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)腸道菌群的種類和多樣性與女性動(dòng)脈硬化程度存在顯著負(fù)相關(guān)，且并非其影響代謝所致。研究者認(rèn)為，本研究首次在人體當(dāng)中將菌群的多樣性與動(dòng)脈僵硬度聯(lián)系到一起，或許為預(yù)防、治療動(dòng)脈硬化提供了一個(gè)新的思路。

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鉀是一種非常重要的電解質(zhì)，人體中約98%的鉀都存在于細(xì)胞內(nèi)液中，維持細(xì)胞膜內(nèi)外的鉀離子的濃度梯度，這對(duì)于維持細(xì)胞的正常功能來(lái)說(shuō)非常關(guān)鍵。一旦鉀離子濃度失衡就極容易發(fā)生心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙等高危問(wèn)題。

近日發(fā)表于《歐洲心臟病學(xué)雜志》的一項(xiàng)薈萃分析納入了來(lái)自27項(xiàng)國(guó)際研究的1,217,986名受試者，其中包含正常人群、高危心血管疾病人群以及慢性腎臟病的人群，并進(jìn)行了平均為期6.9年的隨訪。

結(jié)果顯示，血鉀濃度與不良事件的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，即使鉀離子輕度改變，無(wú)論升高或降低，都會(huì)導(dǎo)致全因死亡，甚至心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。與血鉀濃度4.2 mmol/L的人群相比，血鉀濃度5.5 mmol/L和3.0 mmol/L的人群的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)分別增加22%和49%。使用RAAS系統(tǒng)抑制劑，醛固酮拮抗劑等與高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，而使用利尿劑則增加低鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

研究者表示，所有患者中低鉀血癥患者占3%，甚至在所有住院病人中占比高達(dá)20%，低鉀可以通過(guò)外源性補(bǔ)充，而高鉀血癥處理則相當(dāng)棘手；該研究顯示了血鉀水平與不良臨床預(yù)后的關(guān)聯(lián)，提示我們應(yīng)當(dāng)更加準(zhǔn)確積極地檢測(cè)血鉀濃度并及時(shí)采取相應(yīng)措施，尤其是在慢性腎臟病和心力衰竭的患者中。

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成年人中卵圓孔未閉的發(fā)病率高達(dá)20%-30%，目前大多數(shù)情況下我們并不認(rèn)為這是一種嚴(yán)重的疾病。但從另一方面來(lái)說(shuō)，卵圓孔未閉卻是反常性血栓的來(lái)源，可能帶來(lái)死亡、中風(fēng)、心肌梗死和周圍循環(huán)缺血等嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，其中最為常見(jiàn)的就是隱源性卒中。既往一項(xiàng)發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的一項(xiàng)研究顯示隱源性卒中的患者中有近一半（49.3%）都存在卵圓孔未閉，但是既往研究中卻未能證實(shí)卵圓孔封堵優(yōu)于藥物治療預(yù)防卒中。

近日發(fā)表于《歐洲心臟病學(xué)雜志》的一項(xiàng)薈萃分析對(duì)比了患有卵圓孔未閉的隱源性卒中的患者中封堵和藥物治療的有效性。該研究納入了來(lái)自5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的3440名受試者，其中1829名患者接受的是卵圓孔封堵術(shù)的治療，其余為藥物治療。結(jié)果顯示，與藥物治療相比，封堵術(shù)能夠顯著降低再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)卻增加了房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于存在大量分流的患者，卵圓孔封堵術(shù)預(yù)防卒中效果尤其明顯(HR 0.33, 95% CI 0.16–0.72; P = 0.005)，而對(duì)于少量分流的患者則有沒(méi)明顯的影響(HR 0.90, 95% CI 0.50–1.60; P = 0.712)。

雖然各類指南尚未明確推薦卵圓孔封堵術(shù)作為隱匿性卒中的預(yù)防策咯，主要是因?yàn)橐酝S機(jī)研究多為優(yōu)效性檢驗(yàn)，未得出陽(yáng)性結(jié)果。但研究者表示，對(duì)于較大的PFO,相較于終生的抗血小板或抗凝藥物治療，微創(chuàng)的、便捷的卵圓孔封堵術(shù)無(wú)疑是更好的選擇。

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【Na Rev Cardiology】

在過(guò)去的數(shù)年時(shí)間里，多項(xiàng)研究試圖明確PCI最佳的抗栓策略，希望能在保持療效的同時(shí)降低出血風(fēng)險(xiǎn)，研究者指出，我們一直習(xí)慣于在抗栓藥物治療中進(jìn)行藥物堆疊，但這不可避免地會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致預(yù)后不佳，包括死亡率增加，那么是否有更好的選擇呢？

放棄阿司匹林治療就是降低出血風(fēng)險(xiǎn)的一種有效手段，特別是在行PCI的房顫患者中。研究者列出了目前正在進(jìn)行的10項(xiàng)研究，其在不同的臨床環(huán)境中評(píng)估了各種無(wú)阿司匹林的抗栓策略的安全性和有效性，包括PCI、心房纖顫和TAVR等。已有研究提示，與由阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝藥組成的三聯(lián)治療相比，僅使用氯吡格雷和口服抗凝藥可降低出血風(fēng)險(xiǎn)且不增加血栓事件風(fēng)險(xiǎn)；而后的PIONEER AF-PCI和RE-DUAL PC也都顯示不將阿司匹林作為治療的一部分可以降低出血風(fēng)險(xiǎn)而不影響抗栓效果。

同時(shí)正在進(jìn)行的GLOBAL-Leaders 及TWILIGHT研究，旨在證實(shí)高危PCI患者中是否能嘗試高效抗血小板藥物替格瑞洛的單藥治療。GLOBAL Leaders 研究將在今年慕尼黑舉行的ESC上發(fā)布，我們拭目以待 。

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【JACC】

在臨床中我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，在心源性休克的患者的急救過(guò)程中，不同醫(yī)院所選用的血管加壓藥物和正性肌力藥物可能存在很大差異，其中爭(zhēng)議最大的一點(diǎn)就在于究竟是應(yīng)該選擇腎上腺素還是去甲腎上腺素？此前鮮有研究能夠針對(duì)此問(wèn)題給出答案。

近日發(fā)表于《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志（JACC）》的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究則提示我們，對(duì)于合并急性心肌梗死的心源性休克患者來(lái)說(shuō)，去甲腎上腺素似乎比腎上腺素更加安全，使用腎上腺素的患者發(fā)生頑固性心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)更高。

該研究納入了57名心源性休克的患者，隨機(jī)分為腎上腺素組(n = 27)和去甲腎上腺素組(n = 30)。結(jié)果顯示，兩組患者的大多數(shù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(即平均動(dòng)脈壓、全身血管阻力指數(shù)、心臟功率指數(shù)、肺動(dòng)脈收縮壓、LVEF、生物標(biāo)志物或心律失常發(fā)生率等)沒(méi)有差異， 60天內(nèi)腎上腺素組的死亡率為52%，去甲腎上腺素組為37% (P = 0.25)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，與去甲腎上腺素組的患者相比，腎上腺素組的患者的心率和乳酸水平更高，值得注意的是，其患頑固性心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)也更高(37% vs.7%，P = 0.008)。

研究者表示，要在心源性休克的患者中進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)非常難，去甲腎上腺素安全性優(yōu)于腎上腺素的原因尚不清楚，但這可能與腎上腺素能受體的親和力不同有關(guān)。

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【JACC】

新型口服抗凝藥物的應(yīng)用是近年來(lái)抗凝治療的重要進(jìn)展，也是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。近日發(fā)表于JACC雜志的一項(xiàng)來(lái)自真實(shí)世界的研究是迄今規(guī)模最大的關(guān)于新型口服抗凝藥利伐沙班的研究，該研究證實(shí)了利伐沙班的低出血風(fēng)險(xiǎn)、卒中風(fēng)險(xiǎn)和治療中斷率，并且在不同地區(qū)都得到了一致的結(jié)果。該研究納入了來(lái)自47個(gè)國(guó)家的11,121名房顫患者，結(jié)果顯示服用利伐沙班的患者中致命性出血事件的發(fā)生率為0.2%，顱內(nèi)出血的發(fā)生率為0.2%，并且年中風(fēng)率僅為1.0%。結(jié)果甚至優(yōu)于既往的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。

這是迄今為止發(fā)表的規(guī)模最大的關(guān)于新型口服抗凝藥安全性的前瞻性研究。此前歐洲藥物管理局根據(jù)一篇報(bào)道此項(xiàng)研究中的6700名患者的利伐沙班使用情況的文章批準(zhǔn)了該藥物在歐洲上市。而此次該研究添加了來(lái)自亞洲、非洲、南美等地的4500多名患者應(yīng)用利伐沙班的安全性和有效性的相關(guān)數(shù)據(jù)。

心力衰竭被認(rèn)為是心血管疾病最后的戰(zhàn)場(chǎng)，原因在于所有的棘手、缺乏有效治療手段的心血管疾病最后都轉(zhuǎn)歸于心衰，目前心衰的治療大多都局限于對(duì)癥的藥物治療。但是，目前已經(jīng)有了兩項(xiàng)有望用于治療心衰的可植入性裝置正在研發(fā)過(guò)程中。

其一是來(lái)自美國(guó)耶魯大學(xué)的研究者們研發(fā)的一種植入性泵裝置，其可通過(guò)腹膜的濾過(guò)功能祛除機(jī)體里的鈉。該裝置已經(jīng)在豬中完成了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，被證實(shí)可以去除52克以上的鈉，并可最多將循環(huán)血容量減少65%。研究者表示，據(jù)統(tǒng)計(jì)，導(dǎo)致心衰患者死亡和住院的最主要的原因在于機(jī)體的液體負(fù)荷過(guò)多，而非心臟射血功能減退。這樣一個(gè)可植入的、自動(dòng)的、可編程的智能泵植入腹膜后可自發(fā)去除由腹膜濾過(guò)的液體，從而治療心衰。該泵目前已被批準(zhǔn)用于治療難治性肝硬化腹水的患者，并已成功植入650多名患者體內(nèi)。

另一項(xiàng)是來(lái)自以色列Nazareth醫(yī)療公司的用于持續(xù)清除充血性心力衰竭患者的液體負(fù)荷的，一個(gè)獨(dú)立的、可植入的腹膜超濾裝置。其依靠靜水壓力梯度而不是滲透壓梯度來(lái)從組織中提取機(jī)體中的細(xì)胞外液體，并使其流入膀胱。

研究者們認(rèn)為，這些技術(shù)實(shí)際上已經(jīng)改變了我們過(guò)去對(duì)這些心力衰竭患者的傳統(tǒng)治療方式，即依賴于大量的藥物治療，而這些裝置就像透析裝置一樣，甚至可以讓患者自行在家完成。

感謝大家關(guān)注每周“心”資訊，我們下周再見(jiàn)。

策　　劃：劉　巍　醫(yī)聲網(wǎng)

內(nèi)容提供：劉　巍　席子惟

文字編輯：張曉靜　吳　玲

后期制作：子　琪　蔣京花