高血壓急癥的定義及發(fā)病機制

急診高血壓是指在急診科就診時，由于血壓急性升高，伴或不伴有靶器官損害的一組臨床綜合征，包括高血壓急癥（進(jìn)行性靶器官損害）和高血壓亞急癥，統(tǒng)稱高血壓危象。而高血壓急癥的定義為血壓短時間內(nèi)嚴(yán)重升高，SBP＞180 mm Hg和/或DBP＞120 mm Hg，并伴進(jìn)行性靶器官損害。在發(fā)病機制方面，高血壓急癥的某些機制尚未完全闡明，但共同的機制包括：1、各種誘因（應(yīng)激因素、神經(jīng)反射異常、內(nèi)分泌激素水平異常等）作用下，導(dǎo)致交感神經(jīng)張力和縮血管活性物質(zhì)激活釋放增加，誘發(fā)短期內(nèi)血壓急劇增加等；2、全身小動脈痙攣導(dǎo)致壓力性多尿和循環(huán)血容量減少，反射性引起縮血管活性物質(zhì)激活導(dǎo)致進(jìn)一步血管活性收縮和炎性因子產(chǎn)生，形成病理性惡性循環(huán)；3、血壓升高導(dǎo)致內(nèi)皮受損，小動脈纖維樣壞死，引發(fā)缺血，血管活性物質(zhì)進(jìn)一步釋放，繼而形成惡性循環(huán)加重?fù)p傷。

高血壓急癥的臨床表現(xiàn)及病情評估

高血壓急癥因為在短時間內(nèi)血壓急劇升高，會出現(xiàn)明顯頭痛、眩暈、煩躁、惡心嘔吐、心悸、氣急和視力模糊等靶器官損害的臨床表現(xiàn)。靶器官損害以急性腦卒中（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）、急性心力衰竭（呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫樣痰等）、急性冠狀動脈綜合征、急性主動脈夾層、高血壓腦病、子癇前期為主要病癥。高血壓亞急癥患者的臨床表現(xiàn)大多為植物神經(jīng)功能失調(diào)（面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻）、其他（鼻衄、單純頭昏頭痛）等。

高血壓急癥的病情評估包括對高血壓患者病史詢問、體格檢查、實驗室檢查等診療手段進(jìn)行。在危險程度評估方面，可根據(jù)以下三個方面進(jìn)行：1、影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)：肺水腫、胸痛、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等；2、基礎(chǔ)血壓值：通過了解基礎(chǔ)血壓可以反應(yīng)血壓急性升高的程度，以評估對臟器損害存在的風(fēng)險；3、急性血壓升高的速度和持續(xù)時間：血壓緩慢升高和/或持續(xù)時間短的嚴(yán)重性較小，反之則較為嚴(yán)重。

急診高血壓的治療原則

治療急診高血壓患者，需迅速評估并區(qū)分是高血壓急癥還是亞急癥，根據(jù)病情進(jìn)行針對性治療。治療原則上根據(jù)是否有靶器官損害及損害程度進(jìn)行治療，對于急癥患者應(yīng)該緊急有效降壓治療（靜脈給藥），并在短時間內(nèi)緩解病情，預(yù)防進(jìn)行性或不可逆性靶器官損害，降低患者病死率。降壓速度和目標(biāo)上依據(jù)迅速平穩(wěn)有目標(biāo)地降低血壓值，制定個體化治療方案。建議第一目標(biāo)在30～60 min內(nèi)，將血壓值降低到一個安全水平，第1～2 h，使平均動脈壓迅速下降但不超過25%。達(dá)第一目標(biāo)后，放慢降壓速度，加用口服降壓藥，降壓治療后2～6 h，將血壓降至第二目標(biāo)，約為160/100 mm Hg。第二目標(biāo)血壓可耐受且臨床情況穩(wěn)定下，24～48 h逐步降低血壓達(dá)正常水平。高血壓急癥患者，應(yīng)迅速建立靜脈通路，并實時監(jiān)測血壓、心電、血氧。達(dá)到治療的三個目標(biāo)值或在治療基礎(chǔ)疾病過程中，去除誘因，降壓的同時針對靶器官損害進(jìn)行治療。高血壓亞急癥患者也需積極尋找誘因，針對性治療，初始應(yīng)以動態(tài)監(jiān)測為主，口服降壓藥物治療。根據(jù)門診調(diào)整劑量，選用長效降壓藥物，避免靜脈用藥或口服快速降壓藥。

高血壓急癥相關(guān)疾病治療

高血壓急癥引起的并發(fā)癥中，以主動脈夾層和急性腦卒中為多見，急性腦卒中包括缺血性和出血性腦卒中。在《中國急診高血壓診療專家共識（2017修訂版）》中，針對急性主動脈夾層患者，建議在保證臟器足夠灌注的前提下，迅速將主動脈夾層患者的血壓降低并維持SBP在100～120 mm Hg，心率控制在≤60次/min。在藥物選擇上，推薦β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，對于急性近端剝離及出現(xiàn)并發(fā)癥者應(yīng)盡快手術(shù)治療?！禘SH 2018》對腦卒中患者的血壓管理建議是高血壓合并腦卒中（缺血或出血）的患者（血壓值≥220/120 mm Hg），降壓需謹(jǐn)慎；對于伴有靶器官損害的患者（血壓值＞220/120 mm Hg），需積極治療；針對使用溶栓藥物治療的患者（血壓值＜220/120 mm Hg），需積極使用降壓藥物治療。大多數(shù)情況下，醫(yī)師不建議快速降壓并且24 h內(nèi)血壓降低值應(yīng)控制在15%幅度左右。根據(jù)《ESH 2018》指南對急性缺血性腦卒中患者血壓測量的建議：1、防止出現(xiàn)假性高血壓急癥，需連續(xù)24小時動態(tài)監(jiān)測血壓值；2、出現(xiàn)急性缺血性腦卒中，應(yīng)立即監(jiān)測血壓；3、對于溶栓患者，需進(jìn)行一次雙臂同時測量血壓值，2 h內(nèi)每15 min測量一次血壓值后，6 h內(nèi)每30 min測量一次血壓值，最后16 h內(nèi)，每小時測量一次血壓值。因此，重視缺血性腦卒中血壓值管理，更好促進(jìn)高血壓急癥的治療。

總　結(jié)

急診高血壓是一組由于血壓急性升高，伴或不伴靶器官功能損害的臨床綜合征。涵蓋高血壓急癥和亞急癥，診斷的關(guān)鍵是確認(rèn)并評估靶器官急性損害的證據(jù)及程度。在治療上，需根據(jù)靶器官損害程度，遵循個體化原則，快速安全的降壓，積極保護靶器官，改善預(yù)后。臨床心血管醫(yī)師應(yīng)重視高血壓急癥后的血壓管理，從病因分析、血壓是否長期達(dá)標(biāo)等細(xì)節(jié)處做好患者的血壓管理。