腹腔鏡輔助根治性右半結(jié)腸切除(laparoscopyassistecl radical colorectomy,LRRH)是治療右半結(jié)腸癌的手術(shù)適用于治療闌尾、盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲惡性腫瘤。分腹腔鏡下右半結(jié)腸切除或擴大右半結(jié)腸切除，對于結(jié)腸肝曲癌及橫結(jié)腸近段癌則需要行根治性擴大右半結(jié)腸切除術(shù)。LRRH要處理回結(jié)腸血管，右結(jié)腸血管及橫結(jié)腸中血管，清掃腸系膜上區(qū)域淋巴結(jié)。根據(jù)日本《大腸癌處理規(guī)約》，沿著回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈的主淋巴結(jié)是同名靜脈匯入腸系膜上靜脈處的淋巴結(jié)（動脈根部淋巴結(jié)），而其中樞側(cè)的腸系膜上動脈根部淋巴結(jié)分為沿動脈與沿靜脈的兩群，解剖學上稱為腸系膜上淋巴結(jié)。腸系膜上動、靜脈周圍的淋巴結(jié)與淋巴管間形成復雜的網(wǎng)絡，靜脈側(cè)匯集的淋巴管也與腸系膜前方移向動脈側(cè)。

    目前國際上對于右半結(jié)腸癌根治手術(shù)的方式主要有兩種，分別為以亞太地區(qū)為代表的日本學者提出的D3 根治術(shù)，和以歐美地區(qū)為代表的德國學者提出的CME手術(shù)。日本學者提出的D3 根治原則強調(diào)淋巴結(jié)清掃在結(jié)腸癌根治術(shù)中的作用，認為淋巴轉(zhuǎn)移途徑主要沿與供血動脈相伴行的淋巴回路相關(guān)，在中樞方向上將淋巴結(jié)分為3 站，分別為腸旁、中間和主淋巴結(jié)。對于進展期右半結(jié)腸癌，推薦淋巴結(jié)清掃到主淋巴結(jié)水平，即腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）根部水平。2009 年5 月德國Hohenberger 教授首先提出了完整結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的概念。CME 原則認為在胚胎發(fā)育過程中圍繞結(jié)腸也存在著由臟壁層筋膜及兩者間的疏松無血管間隙形成的解剖平面，即Toldt′s 融合平面，臟層筋膜呈“信封樣”覆蓋結(jié)腸系膜及其引流淋巴管道，因此手術(shù)在Toldt′s間隙操作，能夠保證結(jié)腸系膜的完整性，從而避免因破壞臟層筋膜所導致的腫瘤細胞播散。我國２０１7年版結(jié)直腸癌診療規(guī)范明確指出，對于“Ｔ２-４Ｎ０-２Ｍ０結(jié)腸癌”患者，首選的手術(shù)方式是相應結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁、中間和系膜根部淋巴結(jié)。此外，大量研究表明由于約５％的結(jié)腸肝曲癌患者可出現(xiàn)胰頭淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，約４％的患者可出現(xiàn)胃大彎側(cè)胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，對于結(jié)腸肝曲癌患者，除應切除距腫瘤以遠１０～１５ ｃｍ 的胃大彎側(cè)大網(wǎng)膜，并應清掃幽門下淋巴結(jié)。

    關(guān)于手術(shù)心得方面，北京大學人民醫(yī)院申占龍教授認為腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)D3淋巴結(jié)清掃存在兩個關(guān)鍵問題：以腸系膜上靜脈（SMV）左側(cè)，還是腸系膜上動脈（SMA）為解剖標志；Henle干的解剖。對于第一個問題，目前尚存在爭議，申占龍教授日常手術(shù)是以SMV作為初始解剖定位，SMA作為清掃定位。主要理由如下：SMV主干位置較為表淺和恒定，容易識別，沿SMV主干表面筋膜游離不易迷路，可順利找到SMV各靜脈分支的匯入處；從而離斷結(jié)扎。所謂CME手術(shù)的中央組淋巴結(jié)清掃是指動脈的根部淋巴結(jié)清掃，而且腸系膜上動脈系統(tǒng)中央組淋巴結(jié)是指分出的回結(jié)腸動脈、中結(jié)腸動脈等分支血管根部的淋巴結(jié)，所以申占龍教授認為D3淋巴結(jié)清掃或CME手術(shù)需清掃SMA諸分支動脈根部淋巴結(jié)，找到SMA后僅需沿動脈表面游離，目的是沿該動脈找到分支血管根部，并清掃相應淋巴結(jié)，而不需要全程裸化SMA；另外，申占龍教授認為打開SMA平面，對于SMV各分支血管的顯露視野更好，可一定程度避免出血。對于第二個問題，申占龍教授認為，熟悉Henle干解剖變異，是完成該區(qū)域解剖游離的必備基礎；超聲刀的工作面須遠離解剖區(qū)域，以免在牽引張力下靜脈壁被燙破出血；從尾側(cè)解剖困難時，可以結(jié)合打開胃結(jié)腸韌帶從頭側(cè)解剖會師，此時胃網(wǎng)膜右靜脈為解剖標志，循該靜脈往向心側(cè)游離，即可找到匯入SMV或Henle干處，頭尾結(jié)合，可以進一步識別各分支血管，從容離斷。

    而上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院馮波教授則認為有以下幾個要點：1，右結(jié)腸后間隙與橫結(jié)腸后間隙的解剖的再認識：特別是橫結(jié)腸后間隙的拓展與維持是右半結(jié)腸癌的關(guān)鍵步驟，其與henles干的變異是右半結(jié)腸癌CME術(shù)的“指紋”；2，henles干分型的再認識，建議分支解剖，離斷右結(jié)腸靜脈，避免aspdv出血；3，清掃范圍再認識：目前還是重視外科干清掃，建議沿SMV左側(cè)清掃完成D3手術(shù)；4，GCLN清掃再認識：目前不建議常規(guī)清掃，對于進展期橫結(jié)腸近肝曲癌可以選擇性進行清掃。

    本期無剪道劇場將分享兩位專家精彩的右半手術(shù)視頻，敬請關(guān)注！最后，感謝申占龍教授、馮波教授帶給大家精湛的手術(shù)視頻和文字點評，也感謝兩位專家在手術(shù)中的探索給我們帶來的思考。是您們的辛勤付出和無私的分享，讓我們得到一起學習、切磋的機會。感謝您們“為了其他人的容易，分享今天的不容易”，無剪道平臺也將以您們的無私精神和大家一起進步！

專家簡歷

申占龍，北京大學人民醫(yī)院胃腸外科主任醫(yī)師，博士生導師，外科腫瘤研究室副主任。芬蘭赫爾辛基大學博士后，美國佛羅里達醫(yī)院、英國圣馬克醫(yī)院、德國紐倫堡愛爾蘭根醫(yī)院、韓國首爾圣母醫(yī)院訪問學者。社會兼職：中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會亞太胃腸外科研究協(xié)作組（APGIS）執(zhí)行主席、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會多學科綜合治療（MDT）專業(yè)委員會副秘書長、青委會主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)專委會（taTME）副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤分會taTME專委會副主任委員，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會青年委員會副主任委員、中國經(jīng)肛門微創(chuàng)外科學院北京分院院長、中華醫(yī)學會外科學分會實驗外科學組委員等。以第一作者或通訊作者發(fā)表論文50余篇，其中SCI論文30篇，中文核心期刊論文21篇。作為課題負責人，主持國家自然科學基金面上項目2項，北京市自然科學基金面上項目1項，北京大學基金1項，醫(yī)院發(fā)展基金4項，國家專利7項。臨床專長：胃腸腫瘤的診斷與外科治療：結(jié)直腸癌根治術(shù)、肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（ELAPE）、直腸癌經(jīng)肛門TME手術(shù)（TaTME)、直腸早期癌或息肉經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)(TAMIS)、胃癌根治術(shù)、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)?；A研究領域：胃腸道腫瘤的侵襲轉(zhuǎn)移機制研究、蛋白質(zhì)組學、非編碼RNA、腫瘤微環(huán)境。

馮 波

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院

副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，碩士生導師

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 胃腸外科一病區(qū)主任

中華醫(yī)學會外科學分會結(jié)直腸肛門外科學組委員、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會結(jié)直腸外科醫(yī)師委員會委員、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肛腸外科醫(yī)師委員會委員、中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會腹腔鏡專委會委員、中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會微創(chuàng)與內(nèi)鏡專業(yè)委員會委員、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會MDT醫(yī)師青年委員會副主任委員、中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會腹腔鏡學組委員兼秘書、中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會委員、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會腫瘤防治專家委員會胃腫瘤專業(yè)學組常務委員、中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會青年委員