鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，此孔在有螺紋頭的螺釘擰入后，鋼板就變?yōu)橐环N（螺釘）角度固定裝置。鎖定（角度穩(wěn)定）鋼板可同時(shí)具有鎖定及非鎖定螺孔以供不同螺釘擰入（又叫結(jié)合鋼板）。

在大約20年前鎖定鋼板被首次引入，用于脊柱以及頜面部手術(shù)。在20世紀(jì)80年代末至90年代，關(guān)于不同種類的內(nèi)固定裝置的實(shí)驗(yàn)研究將鎖定鋼板引入了骨折治療之中。發(fā)展出這種牢固固定方式的初衷是為避免廣泛的軟組織剝離。

多種因素共同推進(jìn)了這種鋼板在臨床上的使用，包括：

• 隨著高能量損傷患者的生存率提高以及在西歐以及北美高齡骨質(zhì)疏松患者數(shù)量的日益增長(zhǎng)，粉碎性骨折的發(fā)生率不斷提高

• 醫(yī)生以及患者對(duì)某些關(guān)節(jié)周圍骨折的治療效果不滿意。

• 其它非臨床的促進(jìn)因素可能有：工業(yè)對(duì)于新技術(shù)及新市場(chǎng)的推動(dòng)作用；微創(chuàng)外科的逐漸流行等。

• 鎖定鋼板與傳統(tǒng)鋼板的主要生物力學(xué)差異是后者依賴于骨-鋼板界面的摩擦力來完成鋼板對(duì)骨的加壓。

• 傳統(tǒng)鋼板的生物力學(xué)缺陷：壓迫骨膜、影響骨折端血液供應(yīng)。所以傳統(tǒng)的牢固固定的鋼板接骨術(shù)（例如骨折塊間加壓和拉力螺釘）有相當(dāng)高的并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、鋼板斷裂、延遲愈合及不愈合。

• 隨著軸向負(fù)荷循環(huán)增加，螺釘開始松動(dòng)并導(dǎo)致摩擦力減少，最終鋼板因此松動(dòng)。 如果在骨折愈合前發(fā)生鋼板松動(dòng)，骨折端將會(huì)不穩(wěn)定，最終導(dǎo)致鋼板斷裂。在越難獲得及維持牢固的螺釘固定的地方（例如干骺端以及骨質(zhì)疏松的骨端），就越難維持骨折端的穩(wěn)定性

鎖定板與普通板比較優(yōu)勢(shì)

固定原則：

鎖定鋼板不依賴骨-鋼板界面之間的摩擦力。穩(wěn)定性是靠具有角度穩(wěn)定的螺釘與鋼板之間的界面維持。由于這種鎖定內(nèi)固定器具有穩(wěn)定的整體性，其鎖定頭的螺釘?shù)陌纬隽^普通螺釘高出很多。除非周圍的螺釘全部被拔出或發(fā)生斷裂，一顆螺釘很難單獨(dú)被拔出或發(fā)生斷裂。

• 大多數(shù)手術(shù)治療的骨折并不需要行鎖定鋼板固定。只要遵循骨科手術(shù)原則，大多數(shù)骨折都能夠通過傳統(tǒng)鋼板或髓內(nèi)釘?shù)氖侄潍@得愈合。

• 但的確有些特殊類型骨折易于發(fā)生復(fù)位丟失、鋼板或螺釘斷裂以及隨之而來的骨不愈合。這些類型常被稱為“未被解決”或“問題”骨折，包括關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折、關(guān)節(jié)周圍短小骨塊骨折以及骨質(zhì)疏松骨折。此類骨折都是鎖定鋼板的適應(yīng)癥。

越來越多的生產(chǎn)商也在提供有鎖定孔的解剖鋼板。例如股骨近端及股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端及脛骨遠(yuǎn)端、肱骨近端及肱骨遠(yuǎn)端、以及跟骨的預(yù)塑形解剖鋼板。鋼板的設(shè)計(jì)使得在很多情況下鋼板與骨之間的接觸得以大幅減少，藉以保留骨膜血運(yùn)以及骨折端的灌注。

LCP（鎖定加壓骨板）

• 鎖定加壓鋼板革新之處為一種內(nèi)植物接合了兩種完全不同的內(nèi)固定技術(shù)

• LCP可作加壓鋼板、鎖定內(nèi)支架或兩種結(jié)合用

微創(chuàng)：

越來越多的鎖定鋼板有外部支架手柄、持具以及鈍頭設(shè)計(jì)，從而便于醫(yī)師在肌肉下或皮下放置鋼板，以達(dá)到微創(chuàng)的目的。

鎖定板應(yīng)用：

• 掌握“四大原則” 

• 注意“九字方針”

適應(yīng)癥的“四大原則”：

• 加壓原則：用于骨質(zhì)疏松的骨干骨折

• 中和原則：用于骨質(zhì)疏松的骨干骨折

• 橋接原則（鎖定內(nèi)固定器原則）：用于粉碎的骨干或關(guān)節(jié)外干骺端骨折

• 結(jié)合原則（混合鋼板原則）：用于粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)干骺端骨折

加壓原則：

偏心鉆孔動(dòng)力加壓，使骨折斷端不易分離

所以對(duì)此類骨折，鎖定鋼板的使用是根據(jù)加壓原則，具體是通過向心放置螺釘于動(dòng)態(tài)加壓孔中或是先在骨折一段擰入鎖定頭螺釘后再利用加壓裝置來進(jìn)行加壓。

但關(guān)鍵點(diǎn)是明白：鎖定頭螺釘不能提供骨折塊間加壓。只有使用加壓裝置或者在混合鎖定板上的“混合孔”上向心打入普通螺釘才能獲得加壓（先打拉力螺釘，然后打鎖定釘）。

中和原則：

通過鋼板分散應(yīng)力，獲得更好的斷端穩(wěn)定性

鎖定鋼板固定骨折的經(jīng)典和理想的適應(yīng)癥是橋接原則和聯(lián)合原則。兩種原則都適用于粉碎程度較重的骨折：年輕患者的高能量骨折或老年患者的骨質(zhì)疏松骨折。

橋接原則的典型方式是經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定（又被稱為MIPO或MIPPO技術(shù)），這時(shí)鎖定鋼板被用作內(nèi)夾板來橋接負(fù)荷跨過骨折端。使用這種方法時(shí)，需要通過間接復(fù)位技術(shù)糾正肢體對(duì)線、短縮、旋轉(zhuǎn)畸形，而非直接暴露或復(fù)位骨折端。

與加壓和中和原則提供絕對(duì)牢固固定以使骨折直接愈合比較，橋接概念提供的是相對(duì)牢固的彈性固定，其產(chǎn)生的骨折愈合是通過骨痂形成而產(chǎn)生的間接愈合。對(duì)充分的橋接鋼板固定而言，應(yīng)該在骨折端附近空出3-4個(gè)螺釘孔。

橋接原則：

鋼板工作長(zhǎng)度增加，應(yīng)力分散增大

結(jié)合原則：

橋接原則和加壓及中和原則聯(lián)合應(yīng)用

聯(lián)合原則指在一塊鋼板上聯(lián)合使用加壓和橋接兩個(gè)生物力學(xué)原則。盡管最初的鎖定鋼板，例如點(diǎn)接觸鋼板（PC-Fix）和微創(chuàng)固定系統(tǒng)（LISS）都是角度穩(wěn)定裝置（只有鎖定孔，具有特有的生物力學(xué)和生物學(xué)特性），術(shù)者們還是希望能夠在同一鋼板上同時(shí)體現(xiàn)鎖定和加壓兩種固定理念。

聯(lián)合技術(shù)適用于：在骨折的一個(gè)節(jié)段是簡(jiǎn)單骨折，而在另一節(jié)段是粉碎骨折（例如干骺端、骨干粉碎骨折）。在上述情況下，鋼板通過動(dòng)力加壓技術(shù)或通過動(dòng)力加壓孔打入拉力螺釘?shù)姆绞綄?duì)簡(jiǎn)單骨折進(jìn)行加壓，而同時(shí)鋼板作為鎖定內(nèi)固定器通過橋接方式使關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊與骨干對(duì)線。只有允許同時(shí)放置鎖定頭螺釘以及普通螺釘?shù)匿摪宀拍軕?yīng)用聯(lián)合原則

選擇鎖定板固定的“九字方針”

鋼板的長(zhǎng)度：

• 取決于鋼板的跨度和螺釘?shù)拿芏?/span>

• 鋼板的跨度：鋼板長(zhǎng)度與骨折線的比值：簡(jiǎn)單骨折>8~10，復(fù)雜骨折>2~3。

• 螺釘?shù)拿芏龋褐萌氲穆葆敂?shù)與鋼板螺釘孔總數(shù)比值：簡(jiǎn)單骨折<>

弊端：

• 鎖定鋼板較傳統(tǒng)鋼板遠(yuǎn)為昂貴。對(duì)許多骨折也不必用鎖定鋼板進(jìn)行治療。

• 很難利用鎖定鋼板來對(duì)骨折進(jìn)行充分復(fù)位，尤其是只有鎖定孔的特殊鋼板。在鋼板固定以前必須對(duì)先將骨折端復(fù)位。一旦鎖定螺釘透過鋼板打入骨端，此骨端就不能通過打入另外螺釘或使用加壓裝置等方式來調(diào)整位置。

• 為避免骨折復(fù)位不良，螺釘?shù)姆胖庙樞蛑陵P(guān)重要。手術(shù)醫(yī)師還需要一系列復(fù)位技術(shù)，諸如：無手牽引（利用一些器械來完成牽引）、股骨牽引器、經(jīng)皮骨鉗等，來輔助鎖定鋼板的固定。

• 骨科醫(yī)師應(yīng)該時(shí)刻牢記：盡管鎖定鋼板技術(shù)先進(jìn)、價(jià)格昂貴，但其并不能用于改善復(fù)位，因而也不能促進(jìn)復(fù)位不良的骨折愈合。例如，如果骨折最終的固定過于堅(jiān)固，特別是在使用橋接技術(shù)時(shí)，有可能發(fā)生骨不愈合。此時(shí)不愈合的形成原因是堅(jiān)固的鋼板+牢固螺釘+骨折端分離。

為什么會(huì)出現(xiàn)骨折不愈合？

盡管鎖定鋼板已經(jīng)被廣泛使用，其適應(yīng)癥也較寬，但我們必須認(rèn)識(shí)并避免鎖定鋼板的幾項(xiàng)禁忌癥。如果不加選擇地使用鎖定鋼板，就可能發(fā)生固定失敗以及骨折不愈合。

• 需要折塊間加壓的簡(jiǎn)單骨折。例如使用鎖定內(nèi)固定技術(shù)治療簡(jiǎn)單的前臂骨干骨折易于發(fā)生骨折不愈合。

• 與此類似，采用微創(chuàng)技術(shù)治療經(jīng)皮放置鎖定鋼板治療簡(jiǎn)單骨折也是禁忌癥之一。

• 間接復(fù)位和鎖定鋼板固定也不適于移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因?yàn)榇祟惞钦坌枰_放解剖復(fù)位及骨折塊間加壓、牢固固定。

• 由于價(jià)格昂貴，鎖定鋼板一項(xiàng)相對(duì)禁忌癥是：傳統(tǒng)鋼板就能進(jìn)行滿意固定的骨折。例如前臂骨干骨折使用傳統(tǒng)鋼板治療的愈合率超過90%。

鎖定螺釘?shù)念愋停?/span>

1、成功治療首先需要正規(guī)的術(shù)前計(jì)劃。

術(shù)前計(jì)劃也能保證術(shù)者能提前準(zhǔn)備在手術(shù)時(shí)所有必需的植入物。

2、螺釘放置的順序、鋼板的長(zhǎng)度和位置以及手術(shù)入路對(duì)于手術(shù)成功都至關(guān)重要。

3、正確擺放患者的體位也很重要，特別是計(jì)劃做經(jīng)皮放置內(nèi)固定或微創(chuàng)固定時(shí)。術(shù)者應(yīng)該確保各種準(zhǔn)備或鋪巾都不影響術(shù)中透視；

4、由于鎖定螺釘不能像傳統(tǒng)螺釘一樣把鋼板拉向骨端，所以鎖定鋼板的骨折復(fù)位具有相當(dāng)挑戰(zhàn)性。因此術(shù)者有必要在術(shù)前制定骨折復(fù)位計(jì)劃。

可小心使用特殊設(shè)計(jì)的復(fù)位鉗來經(jīng)皮復(fù)位長(zhǎng)骨和關(guān)節(jié)周圍骨塊。使用傳統(tǒng)螺釘或把骨端拉向鋼板來保持骨折端臨時(shí)復(fù)位。一旦骨折復(fù)位就打入鎖定螺釘以維持復(fù)位穩(wěn)定。

5、有效使用鎖定鋼板還需要知曉使用時(shí)可能遇到的潛在陷阱。1,螺釘與鎖定孔之間按有大于5度的成角就會(huì)最終導(dǎo)致螺釘固定失敗。必須仔細(xì)操作以保證螺釘與螺釘孔的軸線保持一致。這在進(jìn)行微創(chuàng)操作時(shí)可能相當(dāng)困難。螺紋對(duì)位不良會(huì)導(dǎo)致螺釘松動(dòng)及固定丟失。

動(dòng)力加壓孔是聯(lián)合鎖定鋼板上最薄弱的部位。術(shù)中鋼板塑形時(shí)，折彎就發(fā)生在這里；當(dāng)局部應(yīng)力集中增加或張力增加時(shí)，鋼板斷裂也發(fā)生在此。因此，當(dāng)使用橋接鋼板固定粉碎骨折時(shí)，至少要在骨折線周圍空出3-4個(gè)螺釘孔已獲得一較大的應(yīng)力分散區(qū)。

傳統(tǒng)鋼板的斷裂發(fā)生在螺釘-鋼板界面而導(dǎo)致螺釘頭斷裂；與之相比，鎖定鋼板的螺釘-鋼板鎖定螺孔界面是其最堅(jiān)固的部分。鎖定螺釘頭與螺釘桿之間的直徑差異較之普通螺釘要小很多，所以在此斷裂的可能性也相應(yīng)變小。

然而鎖定螺釘頭在骨折長(zhǎng)期不穩(wěn)定以及旋轉(zhuǎn)力導(dǎo)致的張力作用下也可發(fā)生斷裂。正如圖所示肱骨近端不愈合導(dǎo)致的斷裂一樣。

6、鎖定鋼板可使用雙皮質(zhì)或單皮質(zhì)螺釘。一條總原則是：在微創(chuàng)鎖定鋼板中使用的自攻或自鉆螺釘（比如LISS），應(yīng)該統(tǒng)一用單皮質(zhì)方式進(jìn)行固定。

主要原因是自鉆螺釘尖端鋒利，如果雙皮質(zhì)固定則可能在對(duì)側(cè)引起神經(jīng)血管或軟組織損傷。 而且，自鉆或自攻螺釘在鉆透對(duì)側(cè)皮質(zhì)時(shí)可能同時(shí)破壞本側(cè)骨皮質(zhì)中的螺紋而使鎖定螺釘?shù)陌殉至ο陆怠?/span>

單皮質(zhì)自攻螺釘?shù)囊粋€(gè)缺點(diǎn)是長(zhǎng)度不足。如果螺釘太短的話，近側(cè)皮質(zhì)中的骨螺紋不能充分?jǐn)Q入螺釘，這樣單塊鎖定結(jié)構(gòu)在循環(huán)負(fù)荷作用下易于發(fā)生斷裂。而如果單皮質(zhì)非自鉆螺釘稍微長(zhǎng)一些就會(huì)頂?shù)綄?duì)側(cè)皮質(zhì)，從而破壞本側(cè)的骨螺紋。

單皮質(zhì)鎖定螺釘?shù)陌纬鰪?qiáng)度幾乎與同樣直徑的雙皮質(zhì)傳統(tǒng)螺釘相同，而是等直徑雙皮質(zhì)鎖定螺釘拔出強(qiáng)度的70%。究竟螺釘需要多大的拔出強(qiáng)度？目前還沒有客觀評(píng)估的方法。

在決定使用單皮質(zhì)或雙皮質(zhì)螺釘時(shí)，必須考慮兩種因素：

• 皮質(zhì)骨的質(zhì)量如何；

• 作用于骨折端的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的大小。

如果在優(yōu)質(zhì)皮質(zhì)骨內(nèi)，單皮質(zhì)螺釘有足夠的抗拔出力（如前所述，等同同直徑傳統(tǒng)雙皮質(zhì)螺釘）。而在干骺端或骨質(zhì)疏松骨內(nèi)，由于骨皮質(zhì)很薄導(dǎo)致單皮質(zhì)螺釘?shù)墓ぷ鏖L(zhǎng)度不足，螺釘?shù)陌纬鰪?qiáng)度相應(yīng)降低。

一般情況下建議對(duì)骨質(zhì)疏松以及正常骨質(zhì)量的干骺端骨折行雙皮質(zhì)固定。還有，對(duì)于由于解剖位置關(guān)系易于受到較大旋轉(zhuǎn)應(yīng)力作用的骨折，例如肱骨干骨折，也應(yīng)避免使用單皮質(zhì)螺釘固定。

實(shí)際上使用單皮質(zhì)螺釘?shù)奈ㄒ缓锰幨遣槐卮┩笇?duì)側(cè)骨皮質(zhì)及骨膜，而這對(duì)于骨折愈合的促進(jìn)作用如何還存在著廣泛爭(zhēng)議。另外，單皮質(zhì)螺釘?shù)膭偠纫跤陔p皮質(zhì)螺釘。單皮質(zhì)螺釘適于固定關(guān)節(jié)周圍骨折時(shí)螺釘朝向關(guān)節(jié)面的情況，例如肱骨近端骨折。

鎖定鋼板是否需要塑形？

1、作為普通加壓板使用時(shí)，可以塑形

2、對(duì)于干骨骺端骨折，在螺孔之間塑形可以減輕軟組織的應(yīng)力

3、在有骨質(zhì)疏松的骨折時(shí)，可以在螺孔之間輕度折彎，以改變置釘方向

7、鎖定頭的螺釘與傳統(tǒng)螺釘有特別不同之處。

在擰入鎖定頭螺釘時(shí)的扭矩限制扳手非常實(shí)用。

其優(yōu)點(diǎn)是：只要螺釘沿螺孔中心擰入，螺紋就不會(huì)破壞，螺釘也不會(huì)過緊。由于擰得過緊導(dǎo)致螺釘頭變形或螺紋錯(cuò)扣（冷焊接）會(huì)導(dǎo)致拆除內(nèi)固定非常困難。

這種情況更多是發(fā)生在使用微創(chuàng)技術(shù)固定時(shí)，由于無法在直視下判斷螺釘?shù)姆较?，螺釘成角時(shí)常發(fā)生。

解決這一問題的方法之一是在擰入螺釘以前先仔細(xì)地在鋼板最遠(yuǎn)及最近兩螺孔中各垂直打入一枚直徑兩毫米的克氏針。一定要通過導(dǎo)鉆打入以保證是真正垂直。在側(cè)位片上尋找導(dǎo)鉆在鎖定孔上留下的“牛眼征”來檢查對(duì)線情況。這些克氏針將被保留并作為打其它螺釘?shù)膮⒄瘴铩?/span>

還有一辦法是將鉆頭透過套筒留在原處以臨時(shí)維持鋼板位置，直到完成骨折復(fù)位。

8、盡管在引入鎖定鋼板后，微創(chuàng)技術(shù)近年來有所進(jìn)步，但在此過程中難以獲得及維持完全復(fù)位仍然是手術(shù)缺陷以及失敗的主要原因。

在肌肉下將微創(chuàng)鋼板貼著骨端滑動(dòng)是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的技術(shù)。有不少辦法可用來經(jīng)皮放置鋼板。

例如：可以在鋼板的遠(yuǎn)近端各做以4-6cm的切口，然后鈍性分離至骨，在直視下將鋼板從一端滑至另一切口。鎖定導(dǎo)鉆被擰入鋼板的最遠(yuǎn)及最近螺孔中以形成框架結(jié)構(gòu)，便于在骨表面調(diào)整位置。

復(fù)位欠佳能導(dǎo)致固定失敗，無論使用鎖定還是傳統(tǒng)鋼板。常見的問題是肱骨近端和股骨遠(yuǎn)端的內(nèi)翻以及骨干骨折的分離。在許多病例中，由于骨折粉碎嚴(yán)重，鎖定鋼板是當(dāng)作橋接鋼板使用。

過于堅(jiān)強(qiáng)的鋼板或過多螺釘固定導(dǎo)致的堅(jiān)強(qiáng)結(jié)構(gòu)能導(dǎo)致骨不連，最終鋼板斷裂。

9、橋接鋼板必須更長(zhǎng)，螺釘更少。治療關(guān)節(jié)周圍骨折時(shí)，骨干應(yīng)該使用較少的螺釘，而靠近關(guān)節(jié)面處應(yīng)使用較多螺釘。

對(duì)于某一骨折來說，橋接鋼板的確切長(zhǎng)度和螺釘個(gè)數(shù)仍無定論。

總之，鋼板的長(zhǎng)度應(yīng)該是骨折區(qū)域長(zhǎng)度的兩倍。螺釘應(yīng)該均勻分布，理想的放置方法是隔孔放置或隔一孔放置兩孔。

應(yīng)用橋接原則時(shí)，在骨折區(qū)域應(yīng)空出3-4個(gè)螺孔以避免局部應(yīng)力集中。在一長(zhǎng)鋼板放置相對(duì)較少螺釘以使應(yīng)力均勻分布，此方法看來能提供穩(wěn)定的刺激，促進(jìn)骨痂形成和間接骨折愈合。

鎖定鋼板技術(shù)能為骨質(zhì)疏松骨折、粉碎骨折及關(guān)節(jié)周圍骨折提供更穩(wěn)定的固定。與傳統(tǒng)非鎖定固定相比，每個(gè)鎖定螺釘都增加了額外的穩(wěn)定性，這推動(dòng)了微創(chuàng)骨折固定技術(shù)的應(yīng)用，例如橋接鋼板以及經(jīng)皮骨折固定術(shù)。

鎖定鋼板的應(yīng)用在某種程度上要比傳統(tǒng)鋼板更難：骨折復(fù)位采用間接方式、鎖定螺釘必須仔細(xì)對(duì)位以與螺孔同軸來保證擰入適度、鋼板長(zhǎng)度需要精心挑選。

雖然有大量的生物力學(xué)以及動(dòng)物試驗(yàn)的結(jié)果支持，但還沒有試驗(yàn)證實(shí)鎖定鋼板固定的遠(yuǎn)期優(yōu)勢(shì)。