現(xiàn)代婦產科進展發(fā)布了「ACS/ASCCP/ASCP 宮頸癌預防及早期診斷篩查指南解讀」一文，現(xiàn)整理如下，供大家參考學習。

2002 年美國癌癥學會（American Cancer Society，ACS）針對早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌指南進行了評估和更新，并且第一次建議包含 HPV DNA 檢測。自此，許多研究發(fā)表支持對適當年齡女性進行篩查，同時對異常篩查結果進行處理。2009 年至 2011 年，ACS、美國陰道鏡和宮頸病理學會（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）以及美國臨床病理學會（American Society for Clinical Pathology，ASCP）共同合作，召集專家小組對有效證據(jù)進行系統(tǒng)回顧以建立新的篩查指南，并于 2012 年公布。主要對以下 6 個方面進行了建議：最佳的細胞學篩查間隔；年齡為 30 歲女性的篩查策略；細胞學和 HPV 結果不一致的處理；女性停止篩查的時機；HPV 疫苗對未來篩查的影響；分子篩查的可能價值。

特別指出，指南并沒有涉及到特殊高危人群，包括：宮頸癌病史；在母體內接觸己烯雌酚；免疫缺陷（如感染人類免疫缺陷病毒）。這些高危人群需更多的篩查。

開始篩查的年齡

2009 年 6 月在宮頸篩查與管理的實踐改善研討會（PICSM）上就青少年和年輕女性宮頸異常的處理展開了討論，解決了何時開始篩查的問題：建議宮頸癌篩查應在 21 歲開始。年齡 < 21 歲女性，無論是否有性生活或其他危險因素均不應篩查。因宮頸癌在青少年和年輕女性中罕見，不需通過細胞學篩查來防護。相反，篩查可導致不必要的評價和治療潛在宮頸癌前病變，從而增加生育問題的風險。過去 40 年中這個年齡段的宮頸癌發(fā)生率沒有隨著篩查覆蓋率增加而發(fā)生改變。青少年宮頸癌預防項目應注重安全且高效的 HPV 疫苗接種。

篩查周期

隨著對宮頸病變自然轉歸認識的提高及證據(jù)的增加，早期推薦的每年 1 次篩查是過度的且會增加危害。目前沒有證據(jù)支持每年 1 次的篩查，無論是任何年齡、任何方法或任何形式。每年 1 次篩查需付出龐大的運作和治療代價，卻收獲甚微，這主要歸因于 HPV 感染普遍性及相關良性病變的短暫性，1～2 年內大部分都可自行消退，即使不消退也往往需數(shù)十年才進展為癌癥。因而對女性推薦篩查間隔則需視年齡和臨床病史而定。

年齡 21～29 歲的女性

21～29 歲的女性，建議每 3 年進行 1 次單獨細胞學篩查。研究發(fā)現(xiàn)，每 3 年、每 2 年、每年細胞學篩查的女性宮頸癌致癌風險、死亡率和陰道鏡檢測率分別為 5‰～8‰、4‰～6‰ 和 3‰；0.05‰、0.05‰ 和 0.03‰；760‰、1080‰ 和 2000‰。3 年的細胞學篩查間隔提供了一個適當?shù)睦灼胶狻?1～29 歲的女性若連續(xù) 2 次或更多細胞學結果陰性，沒有足夠證據(jù)支持更長的篩查間隔（即超過 3 年）。

傳統(tǒng)細胞學和液基細胞學在發(fā)現(xiàn) CIN Ⅱ 及以上病變時敏感性和特異性相似。由于 < 30 歲女性更易感染 HPV，因此這個年齡段的女性不應用 HPV 檢測來篩查，無論是作為一個獨立的篩查或與細胞學聯(lián)合篩查。

年齡 30～65 歲的女性

30～65 歲的女性，應該每 5 年進行細胞學和 HPV 聯(lián)合篩查（優(yōu)先）或每 3 年進行單獨細胞學篩查（可接受的）。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，HPV 檢測加入到細胞學檢測中增加了檢出 CIN Ⅲ 及以上病變的敏感性。因此，聯(lián)合篩查的女性下輪篩查中檢出 CIN Ⅲ 及以上病變和浸潤癌的風險更低，允許一個更長的篩查間隔。同時，延長篩查間隔能平衡 HPV 檢測所造成的陰道鏡轉診率增加的問題。

一項對 33 萬例年齡為 30 歲的女性回顧研究發(fā)現(xiàn)，單獨細胞學陰性結果 3 年內檢出 CIN Ⅲ 及以上病變的風險是 0.17% ；單獨 HPV 陰性結果 5 年內檢出 CIN Ⅲ 及以上病變的風險是 0.17%；聯(lián)合 HPV 陰性結果及細胞學陰性結果 5 年內檢出 CIN Ⅲ 及以上病變的風險是 0.16%。此外，HPV 檢測增強了宮頸腺癌及其癌前病變的檢出。

1. 聯(lián)合篩查結果 HPV 陽性且細胞學陰性的處理 

聯(lián)合篩查 HPV 陽性且細胞學陰性的女性不應該直接轉診陰道鏡檢查，應遵循以下方案之一：

（1）在 12 個月重復聯(lián)合篩查。如 12 個月后的聯(lián)合篩查任一項陽性（HPV 陽性，LSIL 或更嚴重的細胞學異常），則需轉診陰道鏡檢查；如聯(lián)合篩查均為陰性（HPV 陰性和 ASC-US 或細胞學陰性），則繼續(xù)常規(guī)篩查。

（2）立即行 HPV 基因分型檢測（單獨行 HPV16 檢測或行 HPV16/18 檢測）。如 HPV16 或 HPV16/18 陽性則需立即轉診陰道鏡檢查；HPV16 或 HPV16/18 陰性則在 12 個月進行聯(lián)合篩查。HPV16 或 HPV16/18 檢測僅用于處理聯(lián)合篩查 HPV 陽性且細胞學陰性的女性。

2. 聯(lián)合篩查結果 HPV 陰性且細胞學 ASC-US 的處理 

HPV 陰性且細胞學 ASC-US 的女性應按不同年齡的指南進行常規(guī)篩查：21～29 歲女性進行 3 年時間間隔的細胞學篩查，0～65 歲女性進行 5 年時間間隔的聯(lián)合篩查或 3 年時間間隔的細胞學篩查。研究表明，HPV 陰性且細胞學 ASC-US 女性中 5 年內發(fā)現(xiàn) CIN Ⅲ 及以上病變的風險是 0.54%?？梢姡琀PV 陰性且細胞學 ASC-US 女性中癌前病變的風險非常低，從本質上來說與聯(lián)合篩查陰性的結果沒有不同。

3. 聯(lián)合篩查其它結果的處理

細胞學 LSIL 或更嚴重時，不論 HPV 是否陽性，均應該轉診陰道鏡檢查。

4. 單獨 HPV 檢測篩查 

HPV 檢測檢出宮頸高級別病變的敏感性較單獨細胞學檢測更好，幾乎等同于聯(lián)合篩查。此外，HPV 陰性結果較細胞學陰性結果在以后 5～7 年提供更好的保護。因此，單獨 HPV 檢測作為初篩有望用于 > 30 歲女性的宮頸癌篩查。但目前沒有大規(guī)模人群的研究來評估初篩中單獨 HPV 檢測結果陽性的管理，若所有陽性結果均需轉診陰道鏡則消除了較高敏感性帶來的益處，而若陽性結果后采用細胞學分流則可降低單獨 HPV 檢測的假陽性結果并降低陰道鏡的轉診率。

此外，缺乏對 HPV 檢測標本的質量控制由此可能造成少部分陰性結果的不可靠，而聯(lián)合細胞學篩查則可提供額外保障?？傊?，對 30～65 歲女性的篩查方案，目前仍不推薦采用單獨 HPV 檢測來代替 5 年 1 次的聯(lián)合篩查或 3 年 1 次的單獨細胞學篩查。

年齡 > 65 歲的女性

由于老年女性的轉化區(qū)更小，較年輕女性更易感染 HPV，而宮頸癌常發(fā)生在感染后的 20～25 年，所以篩選只會檢出很小一部分的 CIN Ⅱ 及以上病變新病例和預防極少的宮頸癌。因此，對于過去 20 年中沒有 CIN Ⅱ 及以上病變的病史，近 10 年有連續(xù) 3 次陰性細胞學結果或連續(xù) 2 次陰性聯(lián)合篩查結果且末次篩查在近 5 年內的 > 65 歲女性，停止篩查。一旦篩查停止后就不應因任何理由再恢復，包括該女性有了新的性伴侶。

過去 20 年中有 CIN Ⅱ 及以上病變治療史（或自然消退）的女性患有宮頸癌的風險則較一般人近乎高 5～10 倍，因此其常規(guī)篩查應至少持續(xù) 20 年，即使超過了 65 歲。

接受子宮切除且沒有 CIN Ⅱ 及以上病變病史的女性

陰道癌是很罕見的婦科惡性腫瘤。因此，沒有 CIN Ⅱ 病史的任何年齡女性全子宮切除后，不應進行任何形式的陰道癌篩查。對因宮頸上皮內瘤變而接受全子宮切除的女性，其陰道癌的風險可能有所增加，但數(shù)據(jù)有限，且其具體篩查方式指南未明確表明。

接種疫苗之后的篩查

HPV16 和 HPV18 這兩類致癌 HPV 型疫苗的接種都是高度有效的。雖然受疫苗保護的女性未來發(fā)生宮頸癌的風險更低，但仍有 30% 的宮頸癌是由其它高危型 HPV 所致。而且許多女性在感染 HPV 后再接種疫苗，降低了疫苗的功效。

此外，美國 HPV 疫苗多靠機會性接種，同時受地理和社會經濟差異影響，尚未達到滿意的覆蓋率，而已接種疫苗的女性目前尚沒有數(shù)據(jù)支持其改變篩查開始年齡和篩查間隔時間。因此，接種 HPV 疫苗的人群仍應該遵從該指南制定的開始篩查年齡、篩查間隔時間和合適篩查方法的建議。

展望未來

對于篩查的未來走向，指南提出了導向：

1. 分子檢測方法的檢驗和使用；

2. 自我取樣的宮頸陰道標本和 HPV 檢測敏感性高于細胞學檢測的篩查，自我取樣的實現(xiàn)可提高篩查的覆蓋率；

3. 聯(lián)合篩查結果 HPV 陽性且細胞學陰性的管理；

4. 單獨 HPV 檢測進行篩查的問題，是否可表明延長的篩查間隔能抵消其低特異性但極高敏感性帶來的潛在危害；

5. HPV 陰性結果女性的最佳停止篩查年齡；

6. 接種疫苗女性的篩查方案；

7. 驗證 HPV 檢測的可重復性和準確性等。

注：本文由錢敏、尤志學制定，發(fā)布于《現(xiàn)代婦產科進展》雜志 2013 年 7 月第 22 卷第 7 期。

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