目  錄

一、前列腺癌流行病學(xué)

二、前列腺癌的診斷

三、前列腺癌的治療

四、前列腺癌的隨訪

五、前列腺癌治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治

六、激素非依賴性前列腺癌治療

七、前列腺癌診斷流程圖

八、前列腺癌治療流程圖

一、前列腺癌流行病學(xué)

前列腺癌發(fā)病率有明顯的地理和種族差異，澳大利亞/新西蘭、加勒比海及斯堪的納維亞地區(qū)最高，亞洲及北非地區(qū)較低^[1-10]。世界范圍內(nèi)，前列腺癌發(fā)病率在男性所有惡性腫瘤中位居第二^[1]。在美國(guó)前列腺癌的發(fā)病率已經(jīng)超過(guò)肺癌，成為第一位危害男性健康的腫瘤，據(jù)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)估計(jì)，2010年美國(guó)大約有217 730例新發(fā)前列腺癌，有32 050例將死于此病 ^[11]。在歐洲，每年得到確診的新發(fā)前列腺癌病例大約有260萬(wàn)人，前列腺癌占全部男性癌癥的11%，占全部男性癌癥死亡人數(shù)的9%^[12]。亞洲前列腺癌的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家，但近年來(lái)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。中國(guó)1993年前列腺癌發(fā)生率為1.71/10萬(wàn)人口，死亡率為1.2人/10萬(wàn)人口；1997年發(fā)生率升高至2.0/10萬(wàn)人口，至2002年為3.4/10萬(wàn)男性人口^[13]。另一組來(lái)自全國(guó)腫瘤防治研究辦公室/全國(guó)腫瘤登記中心收集全國(guó)30個(gè)登記處的數(shù)據(jù)顯示，1988～1992年的前列腺癌發(fā)生率為1.96/10萬(wàn)人口，1993～1997年為3.09/10萬(wàn)人口，1998～2002年為為4.36/10萬(wàn)人口^[14]。1979年中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)僅有98位前列腺癌新病例；1995年已上升至884位，年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)生率達(dá)7.2/10萬(wàn)人口，2000年有635人死亡，死亡率為5.59/10萬(wàn)人口。2007年，上海市疾病預(yù)防控制中心報(bào)道的男性前列腺癌發(fā)病率為11.81/10萬(wàn)人，居男性惡性腫瘤的第五位。

前列腺癌患者主要是老年男性，新診斷患者中位年齡為72歲，高峰年齡為75~79歲。在美國(guó)，大于70%的前列腺癌患者年齡都超過(guò)65歲，50歲以下男性很少見，但是大于50歲，發(fā)病率和死亡率就會(huì)呈指數(shù)增長(zhǎng)。年齡小于39歲的個(gè)體，患前列腺癌的可能性為0.005%，40~59歲年齡段增至2.2%（1/45），60~79歲年齡段增至13.7%（1/7）^[15]。

引起前列腺癌的危險(xiǎn)因素尚未完全明確，但是其中一些已經(jīng)被公認(rèn)。最重要的因素之一是遺傳。如果一個(gè)一級(jí)親屬（兄弟或父親）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的危險(xiǎn)性會(huì)增加1倍以上。2個(gè)或2個(gè)以上一級(jí)親屬患前列腺癌，相對(duì)危險(xiǎn)性會(huì)增至5~11倍^[16-17]。有前列腺癌陽(yáng)性家族史的患者比那些無(wú)家族史患者的確診年齡大約早6~7年^[18]。前列腺癌患病人群中一部分亞人群（大約9%）為真正的遺傳性前列腺癌，指的是3個(gè)或3個(gè)以上親屬患病或至少2個(gè)為早期發(fā)?。?font style="font-family: "times new roman";">55歲以前）^[12]。目前，許多有關(guān)基因多態(tài)性和前列腺癌遺傳易感性的研究正在進(jìn)行中，將為解釋前列腺癌的發(fā)生提供遺傳學(xué)證據(jù)。

外源性因素會(huì)影響從潛伏型前列腺癌到臨床型前列腺癌的進(jìn)程。這些因素的確認(rèn)仍然在討論中，但高動(dòng)物脂肪飲食是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素^[19-20]。其他可能的危險(xiǎn)因素包括缺乏運(yùn)動(dòng)、木脂素類、異黃酮的低攝入、過(guò)多攝入腌肉制品等^[21-23]。陽(yáng)光暴露與前列腺癌發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)，陽(yáng)光可增加維生素D的水平，可能因此成為前列腺癌的保護(hù)因子^[24]。在前列腺癌低發(fā)的亞洲地區(qū)，綠茶的飲用量相對(duì)較高，綠茶可能為前列腺癌的預(yù)防因子^[25]。

總之，遺傳是前列腺癌發(fā)展成臨床型的重要危險(xiǎn)因素，而外源性因素對(duì)這種危險(xiǎn)可能有重要的影響?，F(xiàn)在關(guān)鍵問(wèn)題是尚無(wú)足夠的證據(jù)證實(shí)生活方式的改變（降低動(dòng)物脂肪攝入及增加水果、谷類、蔬菜、綠茶的攝入量）會(huì)降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)^[24，26]。有一些研究支持這些說(shuō)法，這些信息可以提供給那些來(lái)詢問(wèn)飲食影響的前列腺癌患者男性家屬。

二、前列腺癌的診斷

（一）前列腺癌的癥狀

早期前列腺癌通常沒有癥狀，但腫瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱頸時(shí)，則會(huì)發(fā)生類似下尿路梗阻或刺激癥狀，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨轉(zhuǎn)移時(shí)會(huì)引起骨骼疼痛、病理性骨折、貧血、脊髓壓迫導(dǎo)致下肢癱瘓等。

（二）前列腺癌的診斷

直腸指檢聯(lián)合PSA檢查是目前公認(rèn)的早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌最佳的初篩方法^[27]。最初可疑前列腺癌通常由直腸指檢或血清前列腺特異性抗原（PSA）檢查后再?zèng)Q定是否進(jìn)行前列腺活檢。臨床上大多數(shù)前列腺癌患者通過(guò)前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢取得組織病理學(xué)診斷得以確診。少數(shù)病人是在前列腺增生手術(shù)后病理中偶然發(fā)現(xiàn)前列腺癌。以下是推薦的前列腺癌診斷方法：

1．直腸指檢（digital rectal examination，DRE）  大多數(shù)前列腺癌起源于前列腺的外周帶，DRE對(duì)前列腺癌的早期診斷和分期都有重要價(jià)值^[28-29]。考慮到DRE可能影響PSA值，應(yīng)在抽血檢查PSA后進(jìn)行DRE。

2．前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）檢查  PSA作為單一檢測(cè)指標(biāo)，與DRE、經(jīng)直腸前列腺超聲（transrectal ultrasonography, TRUS）比較，具有更高的前列腺癌陽(yáng)性診斷預(yù)測(cè)率，同時(shí)可以提高局限性前列腺癌的診斷率和增加前列腺癌根治性治療的機(jī)會(huì)。

    （1）PSA檢查時(shí)機(jī)：美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)（AUA）和美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）建議50歲以上男性每年應(yīng)接受例行DRE和PSA檢查。對(duì)于有前列腺癌家族史的男性人群，應(yīng)該從45歲開始進(jìn)行每年一次的檢查^[30-32]。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)專家共識(shí)，推行美國(guó)建議^[33]。

國(guó)內(nèi)經(jīng)專家討論達(dá)成共識(shí)，對(duì)50歲以上有下尿路癥狀的男性進(jìn)行常規(guī)PSA和DRE檢查，對(duì)于有前列腺癌家族史的男性人群，應(yīng)該從45歲開始定期檢查、隨訪。對(duì)DRE異常、有臨床征象（如骨痛、骨折等）或影像學(xué)異常等的男性應(yīng)進(jìn)行PSA檢查。

有一些其他的因素會(huì)影響到血清PSA的水平。直腸指檢會(huì)引起PSA的升高，但是這種升高似乎并不影響前列腺癌的診斷。PSA檢查應(yīng)在前列腺按摩后1周，膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿等操作48小時(shí)后，射精24小時(shí)后，前列腺穿刺1個(gè)月后進(jìn)行。PSA檢測(cè)時(shí)應(yīng)無(wú)急性前列腺炎、尿潴留等疾病。

    （2）PSA結(jié)果的判定：目前國(guó)內(nèi)外比較一致的觀點(diǎn)是，血清總PSA（tPSA）＞4.0ng/ml為異常。對(duì)初次PSA異常者建議復(fù)查。當(dāng)tPSA介于4~10ng/ml時(shí)，發(fā)生前列腺癌的可能性大約25%左右（歐美國(guó)家資料）。中國(guó)人前列腺癌發(fā)病率低，國(guó)內(nèi)一組數(shù)據(jù)顯示血清總PSA 4~10ng/ml的前列腺穿刺陽(yáng)性率為15.9%，在這一PSA灰區(qū)內(nèi)如果f/tPSA＞0.16時(shí)前列腺穿刺陽(yáng)性率為11.6%，如果f/tPSA＜0.16時(shí)前列腺穿刺陽(yáng)性率為17.4%^[34]。血清PSA受年齡和前列腺大小等因素的影響，我國(guó)前列腺增生（BPH）患者年齡特異性tPSA值各年齡段分別為：40～49歲為0～1.5ng/ml，50～59歲為0～3.0ng/ml，60～69歲為0～4.5ng/ml，70～79歲為0～5.5ng/ml，≥80歲為0～8.0ng/ml^[35]。這構(gòu)成了進(jìn)行前列腺癌判定的灰區(qū)（PSA 4～10ng/ml），在這一灰區(qū)內(nèi)推薦參考以下PSA相關(guān)變數(shù)：

    （3）游離PSA (free PSA，fPSA)：fPSA和tPSA作為常規(guī)同時(shí)檢測(cè)。多數(shù)研究表明fPSA是提高tPSA水平處于灰區(qū)的前列腺癌檢出率的有效方法。

當(dāng)血清tPSA介于4~10ng/ml時(shí)，fPSA水平與前列腺癌的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。研究表明如患者tPSA在上述范圍，fPSA/tPSA＜0.1，則該患者發(fā)生前列腺癌的可能性高達(dá)56%；相反，如fPSA/tPSA＞0.25，發(fā)生前列腺癌的可能性只有8%。國(guó)內(nèi)推薦fPSA/tPSA＞0.16為正常參考值(或臨界值)^[36-44]。

（4）PSA密度 (PSA density，PSAD)：即血清總PSA值與前列腺體積的比值。前列腺體積是經(jīng)直腸超聲測(cè)定計(jì)算得出。PSAD正常值＜0.15，PSAD有助于區(qū)分前列腺增生癥和前列腺癌造成的PSA升高。當(dāng)患者PSA在正常值高限或輕度增高時(shí)，用PSAD可指導(dǎo)醫(yī)師決定是否進(jìn)行活檢或隨訪^[45-48]。PSAD可作為臨床參考指標(biāo)之一。

    （5）PSA速率 (PSA velocity，簡(jiǎn)稱PSAV)：即連續(xù)觀察血清PSA水平的變化，前列腺癌的PSAV顯著高于前列腺增生和正常人。其正常值為＜0.75ng/ml/年。如果PSAV＞0.75ng/ml/年，應(yīng)懷疑前列腺癌的可能^[49-50]。PSAV比較適用于PSA值較低的年輕患者。在2年內(nèi)至少檢測(cè)3次PSA：PSAV計(jì)算公式：[(PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)]/2

3．經(jīng)直腸超聲檢查（transrectal ultrasonography, TRUS）  在TRUS上典型的前列腺癌的征象是在外周帶的低回聲結(jié)節(jié)，而且通過(guò)超聲可以初步判斷腫瘤的體積大小^[51]。但TRUS對(duì)前列腺癌診斷特異性較低，發(fā)現(xiàn)一個(gè)前列腺低回聲病灶要與正常前列腺、BPH、PIN、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死等鑒別。而且很多前列腺腫瘤表現(xiàn)為等回聲，在超聲上不能發(fā)現(xiàn)。目前TRUS的最主要的作用是引導(dǎo)進(jìn)行前列腺的系統(tǒng)性穿刺活檢。

4．前列腺穿刺活檢   前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢是診斷前列腺癌最可靠的檢查。因此，推薦經(jīng)直腸B超等引導(dǎo)下的前列腺系統(tǒng)穿刺，除特殊情況不建議隨機(jī)穿刺。

    （1）前列腺穿刺時(shí)機(jī)：前列腺穿刺出血可能影響影像學(xué)臨床分期，因此，前列腺穿刺活檢應(yīng)在MRI之后進(jìn)行^[52-55]。

（2）前列腺穿刺指征

1) 直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值。

  2) B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)，任何PSA值。

  3) PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值。

4) PSA 4~10ng/ml，f/t PSA異?；?font style="font-family: "times new roman";">PSAD值異常。

注：PSA4~10ng/ml，如f/t PSA、PSAD值、影像學(xué)正常，應(yīng)嚴(yán)密隨訪。

    （3）前列腺穿刺針數(shù)：系統(tǒng)穿刺活檢得到多數(shù)醫(yī)師認(rèn)可。研究結(jié)果表明，10針以上穿刺的診斷陽(yáng)性率明顯高于10針以下，并不明顯增加并發(fā)癥^[56]。有人建議根據(jù)PSA水平和病人具體情況采取不同穿刺針數(shù)的個(gè)體化穿刺方案可能提高陽(yáng)性率^[57]。

    （4）重復(fù)穿刺：第一次前列腺穿刺陰性結(jié)果，在以下1)～4)情況需要重復(fù)穿刺^[58-59]：

1) 第一次穿刺病理發(fā)現(xiàn)非典型性增生或高級(jí)別PIN。

2) PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD。

3) PSA 4~10ng/ml，復(fù)查f/t PSA或PSAD值異常，或直腸指檢或影像學(xué)異常。

4) PSA 4~10ng/ml，復(fù)查f/t PSA、PSAD、直腸指檢、影像學(xué)均正常。嚴(yán)密隨訪，每3個(gè)月復(fù)查PSA。如PSA連續(xù)2次＞10ng/ml或PSAV＞0.75/ml/年，應(yīng)再穿刺。

5) 重復(fù)穿刺的時(shí)機(jī)：2次穿刺間隔時(shí)間尚有爭(zhēng)議，目前多為1~3個(gè)月。

6) 重復(fù)穿刺次數(shù)：對(duì)2次穿刺陰性結(jié)果，屬上述1)～4)情況者，推薦進(jìn)行2次以上穿刺。有研究顯示3次、4次穿刺陽(yáng)性率僅5%、3%，而且近一半是非臨床意義的前列腺癌^[60]，因此，3次以上穿刺應(yīng)慎重。

7) 如果2次穿刺陰性，并存在前列腺增生導(dǎo)致的嚴(yán)重排尿癥狀，可行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，將標(biāo)本送病理進(jìn)行系統(tǒng)切片檢查。

5．前列腺癌的其他影像學(xué)檢查

    （1）計(jì)算機(jī)斷層（CT）檢查：CT對(duì)早期前列腺癌診斷的敏感性低于磁共振 (MRI)，前列腺癌患者進(jìn)行CT檢查的目的主要是協(xié)助臨床醫(yī)師進(jìn)行腫瘤的臨床分期^[61]。對(duì)于腫瘤鄰近組織和器官的侵犯及盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大，CT的診斷敏感性與MRI相似。

    （2）磁共振（MRI/MRS）掃描： MRI檢查可以顯示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周圍組織及器官，MRI還可以顯示盆腔淋巴結(jié)受侵犯的情況及骨轉(zhuǎn)移的病灶。在臨床分期上有較重要的作用^[62]。磁共振波譜學(xué)檢查 (magnetic resonance spectroscopy, MRS) 是根據(jù)前列腺癌組織中枸櫞酸鹽、膽堿和肌酐的代謝與前列腺增生和正常組織中的差異呈現(xiàn)出不同的波譜線，在前列腺癌診斷中有一定價(jià)值。

MRI檢查在鑒別前列腺癌與伴鈣化的前列腺炎、較大的良性前列腺增生、前列腺瘢痕、結(jié)核等病變時(shí)常無(wú)法明確診斷^[63]。因此影像學(xué)檢查TRUS、CT、MRI等在前列腺癌的診斷方面都存在局限性，最終明確診斷還需要前列腺穿刺活檢取得組織學(xué)診斷。

    （3）全身核素骨顯像檢查（ECT）：前列腺癌的最常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是骨骼。ECT可比常規(guī)X線片提前3~6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶，敏感性較高但特異性較差^[64]。

一旦前列腺癌診斷成立，建議進(jìn)行全身核素骨顯像檢查^[64]（特別是在PSA＞20，GS評(píng)分＞7的病例），有助于判斷前列腺癌準(zhǔn)確的臨床分期。

6．病理分級(jí)  在前列腺癌的病理分級(jí)方面，推薦使用Gleason評(píng)分系統(tǒng)^[65]。前列腺癌組織分為主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)，每區(qū)的Gleason分值為1~5，Gleason評(píng)分是把主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)的Gleason分值相加，形成癌組織分級(jí)常數(shù)。

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：

Gleason 1：癌腫極為罕見。其邊界很清楚，膨脹型生長(zhǎng)，幾乎不侵犯基質(zhì)，癌腺泡很簡(jiǎn)單，多為圓形，中度大小，緊密排列在一起，其胞質(zhì)和良性上皮細(xì)胞胞質(zhì)極為相近。

Gleason 2：癌腫很少見，多發(fā)生在前列腺移行區(qū)，癌腫邊界不很清楚，癌腺泡被基質(zhì)分開，呈簡(jiǎn)單圓形，大小可不同，可不規(guī)則，疏松排列在一起。

Gleason 3：癌腫最常見，多發(fā)生在前列腺外周區(qū)，最重要的特征是浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，癌腺泡大小不一，形狀各異，核仁大而紅，胞質(zhì)多呈堿性染色。

Gleason 4：癌腫分化差，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，癌腺泡不規(guī)則融合在一起，形成微小乳頭狀或篩狀，核仁大而紅，胞質(zhì)可為堿性或灰色反應(yīng)。

Gleason 5：癌腫分化極差，邊界可為規(guī)則圓形或不規(guī)則狀，伴有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，生長(zhǎng)形式為片狀單一細(xì)胞型或者粉刺狀癌型，伴有壞死，癌細(xì)胞核大，核仁大而紅，胞質(zhì)染色可有變化。

（三）前列腺癌分期

前列腺癌分期可以指導(dǎo)選擇療法和評(píng)價(jià)預(yù)后。通過(guò)DRE、CT、MRI、骨掃描以及淋巴結(jié)切除來(lái)明確分期，PSA可以協(xié)助分期。推薦2002年AJCC的TNM分期系統(tǒng)。

1，T分期表示原發(fā)腫瘤的局部情況，主要通過(guò)DRE、MRI和前列腺穿刺陽(yáng)性活檢數(shù)目和部位來(lái)確定，腫瘤病理分級(jí)和PSA可協(xié)助分期^[66-72]；直腸內(nèi)MRI鑒別包膜外侵犯和精囊侵犯的作用仍在研究中。

2，N分期表示淋巴結(jié)情況，只有通過(guò)淋巴結(jié)切除才能準(zhǔn)確的了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。CT、MRI和B超可協(xié)助N分期。N分期對(duì)準(zhǔn)備采用治愈性療法的患者是重要的。分期低于T2、PSA<20ng/ml和Gleason評(píng)分≤6的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)小于10%^[73-74]。N分期的金標(biāo)準(zhǔn)是開放或腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)。

3，M分期主要針對(duì)骨骼轉(zhuǎn)移，全身核素骨顯像，MRI、X光檢查是主要的檢查方法。一旦前列腺癌診斷確立，建議進(jìn)行全身核素骨顯像檢查。如果核素骨顯像發(fā)現(xiàn)可疑病灶又不能明確診斷者，可選擇MRI等檢查明確診斷。

表1 前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）^[75]

（四）、前列腺癌危險(xiǎn)因素分析

根據(jù)血清PSA、Gleason 評(píng)分和臨床分期將前列腺癌分為低、中、高危三個(gè)等級(jí)，以便指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后 ^[76]。