上回我們談到了控制性低中心靜脈壓的前世今生，這回我們來聊聊降中心靜脈壓的核心藥物——硝酸甘油。

一、原來你是這樣的硝酸甘油:

《卡普蘭心臟麻醉學(xué)》提到：

硝酸甘油（NTG）是一種平滑肌松弛劑，使血管擴(kuò)張。NTG作為靜脈擴(kuò)張藥，尤其是在較低血清濃度下就能發(fā)揮作用的機(jī)制尚不清楚，但與靜脈對(duì)NTG的吸收比動(dòng)脈更多相關(guān)。NTG兩個(gè)最重要的作用是全身和局部靜脈擴(kuò)張（圖10-2）。靜脈擴(kuò)張可明顯降低靜脈壓，減少回心血量及降低心臟的充盈壓。低劑量的NTG能使靜脈顯著擴(kuò)張，且靜脈擴(kuò)張沒有劑量依賴性。靜脈擴(kuò)張主要副作用是導(dǎo)致內(nèi)臟系統(tǒng)淤血。小劑量NTG在不改變?nèi)硌茏枇Γ⊿VR）的情況下，能增加大動(dòng)脈的擴(kuò)張性和傳導(dǎo)性，大動(dòng)脈順應(yīng)性的改善并不能反映后負(fù)荷的降低。大劑量的NTG能擴(kuò)張小動(dòng)脈和阻力血管，降低后負(fù)荷和血壓。NTG首先降低前負(fù)荷，同時(shí)能維持穩(wěn)定的全身灌注壓。然而，在低血容量的情況下，大劑量的NTG能顯著降低全身血壓，使其降至危險(xiǎn)水平，在動(dòng)脈血管擴(kuò)張劑量時(shí)可能出現(xiàn)反射性心率增快。NTG靜脈注射后血藥濃度很快達(dá)到高峰，動(dòng)脈擴(kuò)張劑量很快導(dǎo)致低血壓的出現(xiàn)。如果不知患者的容量狀態(tài)，建議初始劑量為5-10ug/min。劑量達(dá)到50ug/min時(shí)臨床上可見明顯的動(dòng)脈擴(kuò)張。停藥后2-5min藥物迅速消除。

總之：1.在對(duì)肝葉切除術(shù)患者進(jìn)行控制性低中心靜脈壓時(shí)，我們應(yīng)選用低劑量泵注硝酸甘油，劑量低于50μg/min（標(biāo)準(zhǔn)配制泵注劑量成人50kg小于10ml/h）。2.泵注硝酸甘油同時(shí)控制液體輸注，患者常易因硝酸甘油擴(kuò)張容量血管回心血量減少，有效循環(huán)血容量不足，出現(xiàn)心排量下降血壓降低，心率代償性增快，此時(shí)心肌耗氧增加氧供減少，若心率增快仍無法代償因容量不足而導(dǎo)致的心輸出量減少，可能會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，進(jìn)而引起全身重要臟器灌注不足及氧供需比例失調(diào)，加之內(nèi)臟容量血管淤血，乳酸堆積嚴(yán)重可致內(nèi)環(huán)境紊亂。

二、泵注硝酸甘油時(shí)，出現(xiàn)低血壓怎么辦？

肝動(dòng)脈血管壁含有α1、α2和β2腎上腺素受體，而門靜脈只有α受體；將腎上腺素直接注入肝動(dòng)脈引起雙相反應(yīng)，最初引起血管收縮（α受體興奮），然后血管擴(kuò)張（β受體興奮）；而將腎上腺素注入門靜脈時(shí)只引起血管收縮（α受體作用）。

因此，臨床中我們降中心靜脈壓時(shí)，若泵注硝酸甘油同時(shí)又控制液體輸注量，或患者本身容量不足的情況下，如出現(xiàn)血壓下降血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，可同時(shí)泵注去甲腎上腺素，一來興奮α受體，肝動(dòng)脈及門靜脈血管收縮出血減少；二可使β受體興奮下腔靜脈擴(kuò)張，增加內(nèi)臟-下腔靜脈壓力差，促進(jìn)內(nèi)臟靜脈血液回流，既可增加回心血量，緩解因前負(fù)荷不足導(dǎo)致的血壓降低，同時(shí)又減輕了內(nèi)臟靜脈系統(tǒng)淤血，減少乳酸生成及腸道水腫。

附：硝酸甘油標(biāo)準(zhǔn)配制及用法：