麻醉及手術(shù)切口設(shè)計(jì)

2%利多卡因1ml每側(cè)眶下神經(jīng)組織麻醉，2%利多卡因15ml、0.9%氯化鈉注射液30ml、1∶20萬腎上腺素溶液行術(shù)區(qū)局部浸潤麻醉或在全身麻醉下行氣管內(nèi)插管。經(jīng)鼻小柱及鼻前庭皮膚黏膜做Goodman切口。

假體取出

切口入路后，沿鼻翼軟骨的軟骨膜進(jìn)入假體囊腔，松解剝離后，取出假體。

鼻中隔軟骨切取

假體取出后，沿軟骨膜、骨膜層分離鼻翼軟骨內(nèi)中外側(cè)腳、側(cè)鼻軟骨、鼻骨，從側(cè)鼻軟骨尾側(cè)向下顯露中隔軟骨至骨性部分，注意保護(hù)兩側(cè)黏膜完整，保留對(duì)中隔軟骨起支持作用的鼻背、鼻小柱側(cè)8mm寬“L”形結(jié)構(gòu)，切取中隔軟骨2.4cm×1.8cm，分割為5~7片備用，每片寬3~4mm。向外分離雙側(cè)鼻翼軟骨外側(cè)腳，切除或折疊頭側(cè)外緣部分軟骨組織，使鼻翼軟骨保留寬為6mm；向下沿鼻翼軟骨中央腳分離，顯露內(nèi)側(cè)腳，完全松解鼻小柱至鼻嵴處的降鼻中隔肌，減少假體包膜所至的攣縮畸形，恢復(fù)正常解剖位置。

耳后筋膜切取

根據(jù)患者或術(shù)者需求選擇一側(cè)耳后，設(shè)計(jì)耳顱窩自然皺褶線長3.0cm，局部浸潤麻醉成功后，皮下分離2.0cm×5.0cm筋膜區(qū)，應(yīng)用電刀切取深達(dá)骨膜的筋膜組織1.5cm×4.0cm，厚度3~5mm，見圖3。止血后，6-0尼龍線關(guān)閉創(chuàng)面，創(chuàng)面行打包包扎，避免發(fā)生血腫。

搭建支架結(jié)構(gòu)

將分離好的一片軟骨片置于兩側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間的鼻小柱處，以延長鼻小柱長度并抬高鼻尖；沿雙側(cè)側(cè)鼻軟骨尾端與中隔軟骨之間放置2片軟骨，縫合固定以延長鼻長度、改善鼻尖上翹的形態(tài)；雙側(cè)鼻翼軟骨從外側(cè)腳至中間腳放置一片軟骨，并折疊縫合中間腳，與鼻小柱處的軟骨片縫合，以改善鼻頭外觀、抬高鼻尖；鼻翼緣各放置1片軟骨，改善鼻孔形態(tài)，4-0PDS線或者3-0尼龍線固定，如此搭建鼻三維支架結(jié)構(gòu)。

其他處理

對(duì)于有駝峰鼻、寬鼻的患者，行駝峰截除，鼻骨中央截骨，側(cè)方上頜骨鼻突的梨狀孔到鼻骨的低到低截骨；鼻翼肥大患者，行鼻翼縮小術(shù)。

包扎固定

兩側(cè)鼻孔放置帶膠管的膨脹海綿，鼻背部鼻模固定，術(shù)后7d拆除膠管、鼻模及縫線。

隆鼻術(shù)后鼻畸形的原因

隆鼻術(shù)后鼻畸形表現(xiàn)為假體置入腫脹期過后鼻形態(tài)與面部不協(xié)調(diào)，或鼻形態(tài)未達(dá)到預(yù)期效果，并且隨著時(shí)間出現(xiàn)鼻部亞單位組織的變形。其形態(tài)不良的主要因素是假體材料與組織相容性差，切口選擇以及縫合欠佳，以及為了達(dá)到美學(xué)要求選擇的假體過大、過長，力學(xué)支撐不足等。而后者是需要從術(shù)者技術(shù)理念上進(jìn)行改變的，鼻整形需要穩(wěn)定的三維支架支撐，而不是給予假體的張力性置入。近年來，越來越多的醫(yī)師更新了這種技術(shù)，采用自體軟骨進(jìn)行鼻小柱、鼻尖、鼻梁等亞單位的整復(fù)。由于中國人鼻梁低平者多，對(duì)于選擇鼻梁隆高的材料一直有所困擾。假體會(huì)有張力、感染問題，肋軟骨的選擇，也會(huì)存在長期植入后的形態(tài)彎曲變化，而鼻梁的抬高，卻是中國人鼻整形術(shù)成功的關(guān)鍵點(diǎn)之一。選擇耳后的筋膜作為鼻梁抬高的填充材料，解決了患者鼻梁填充的需要。

鼻中隔軟骨的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)

在鼻部解剖基礎(chǔ)上，充分糾正及復(fù)位正常解剖位置，并重新搭建軟組織的支架系統(tǒng)，從生物力學(xué)的原理上重塑鼻外形。搭建支架需要材料的填充，目前國內(nèi)有硅膠、Medpor、膨體聚四氟乙烯、脫細(xì)胞真皮等。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，假體材料均有排異、感染、外露等風(fēng)險(xiǎn)，因此，自體組織材料成為修復(fù)鼻畸形首選材料。歐美學(xué)者認(rèn)為，自體肋軟骨、耳軟骨、中隔軟骨是鼻整形中唯一安全可靠的材料。鼻尖的塑形以鼻中隔軟骨為主，此軟骨有支撐力量，且在術(shù)野之內(nèi)，不用追加其他切口，可有效地矯正鼻尖形態(tài)，而且在保留軟骨的“L”形框架后，不影響鼻功能，并可矯正部分患者鼻中隔偏曲，因此鼻中隔軟骨是鼻尖塑形的良好支撐物。缺點(diǎn)是國人的鼻中隔軟骨薄而小，在取材上存在不足，對(duì)于鼻中隔軟骨偏小且薄弱的患者，有支撐力度不夠的缺陷。

耳后筋膜的選擇

耳后筋膜多用來做再造耳的覆蓋，國內(nèi)有學(xué)者用之進(jìn)行鼻尖假體的覆蓋。在鼻梁增高的材料選擇中，Cho等報(bào)道了33例耳后筋膜淺層的鼻梁修復(fù)術(shù)；Hong等對(duì)耳后筋膜應(yīng)用于鼻梁填充以及筋膜分層的解剖學(xué)進(jìn)行了報(bào)道，提出在鼻整復(fù)術(shù)中，鼻根部需留有足夠的耳后筋膜。Cho等報(bào)道了33例耳后筋膜淺層的鼻梁修復(fù)術(shù)，耳后乳突區(qū)可為面部大范圍整復(fù)手術(shù)提供高質(zhì)量的皮膚組織、真皮脂肪組織、筋膜脂肪組織、筋膜組織和骨組織。西方國家以肋軟骨為主，肋軟骨鼻成形有不可比擬的優(yōu)勢(shì)，但肋軟骨存在切取部位瘢痕，植入后長期隨訪，存在軟骨變形的問題，我們選擇的耳后筋膜，可以較好地抬高鼻梁厚度，特別對(duì)于皮膚變薄的二次鼻整復(fù)，無張力畸形以及后續(xù)變形的問題，切取容易，供區(qū)損傷小，在鼻尖的處理上還可以幫助補(bǔ)充不足的軟骨材料。只是對(duì)1年后筋膜吸收的問題須進(jìn)行長期觀察。

鼻延長

側(cè)鼻軟骨與鼻翼軟骨間有可以滑動(dòng)的韌帶等組織連接，平均可以延長組織量為8~10mm，沿雙側(cè)側(cè)鼻軟骨尾端與鼻中隔軟骨間放置2片軟骨，縫合固定，從而通過軟骨間滑動(dòng)的韌帶延長鼻長度，改善鼻尖上翹的短鼻畸形。

鼻二次整形應(yīng)該建立在以解剖為基礎(chǔ)的美學(xué)比例上，切取鼻中隔軟骨可以搭建鼻尖的支架系統(tǒng)，利用耳后筋膜可以重塑鼻梁外形，這些自體組織與患者第1次鼻整形的材料相比，有較好的相容性和穩(wěn)定性。術(shù)前應(yīng)測(cè)量鼻亞單位有關(guān)數(shù)據(jù)，以此為依據(jù)設(shè)計(jì)、選擇各個(gè)亞單位的形態(tài)，并要考慮長期的穩(wěn)定性。手術(shù)最終效果不僅取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，而且還取決于患者組織的彈性和形變，因此，計(jì)算機(jī)的輔助設(shè)計(jì)及評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)可作為重要的參考指標(biāo)。