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收治一個(gè)腦梗死病人后，哪些需要溶栓？溶栓需要注意什么？ 整理｜李土豆 講者｜唐偉 大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)四科主任 來源｜醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道 急性腦梗死（Acute cerebral infarct）是指腦血供突然中斷后導(dǎo)致的腦組織壞死。通常主要是由于供應(yīng)腦部血液的動脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，局灶性急性腦缺血。也有因異常物體（固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動脈，造成血流阻斷或血流量驟減而產(chǎn)生腦組織軟化、壞死。 根據(jù)發(fā)病原因不同，急性腦梗死又可以分為腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死三大類。 2010年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中提出： · 對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級推薦，A級證據(jù)）和3—4.5h（I級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快給與rtPA溶栓治療。 · 發(fā)病6h內(nèi)的缺血性卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶（II級推薦，B級證據(jù)）。 收治一個(gè)腦梗死病人后，哪些需要溶栓？溶栓需要注意什么？下面就來進(jìn)行關(guān)于“急性腦梗死溶栓”之快問快答。 ■ 問題一：“急性腦梗死有哪些易忽略的癥狀？” 突然出現(xiàn)記憶力減退、眩暈、視物雙影、視力下降等常作為首發(fā)癥狀，易被忽略。 ■ 問題二：“如何確定溶栓時(shí)間窗？” 如何確定卒中發(fā)生的時(shí)間與能否實(shí)施溶栓息息相關(guān)，起病時(shí)間尤為重要。 如果有一個(gè)患者癥狀逐漸加重，發(fā)病時(shí)間應(yīng)從首發(fā)癥狀開始計(jì)算； 如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作，則發(fā)病時(shí)間應(yīng)從新癥狀發(fā)生時(shí)計(jì)算。 對于睡眠中發(fā)病的患者，起病時(shí)間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn)，所以起病時(shí)間應(yīng)算作開始睡覺的時(shí)間。 ■ 問題三：“腦栓塞是否能溶栓？” 心源性腦栓塞不同于動脈粥樣硬化性腦梗死。 動脈粥樣硬化慢性狹窄通常會促使側(cè)支循環(huán)開放、代償血管增生，一旦出現(xiàn)血管完全閉塞，因代償好，灌注可，所以癥狀相對輕，再灌注損傷、腦出血的發(fā)生率也低。 心源性腦栓塞，突發(fā)心源性栓子脫落堵塞血栓，灌注有好到無，波動大，癥狀重，溶栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高。心源性栓子常為陳舊性血栓，即使把核心栓子周圍的新鮮血栓溶解，血管再通，但因栓子前移，仍會堵塞遠(yuǎn)端血栓，出現(xiàn)癥狀緩解后復(fù)發(fā)甚至加重。 ■ 問題四：“靜脈溶栓再通率是多少呢？” 基底動脈再通率30%左右，勁動脈末端病變再通率6%左右，勁總動脈病變再通率27%左右。 溶栓再通率無法達(dá)到100%通常是由于： · 血栓形成時(shí)間過長，超過4小時(shí)以后時(shí)間越長血栓越難溶解； · 深穿支閉塞，側(cè)支循環(huán)差，血管細(xì)，溶栓藥物很難到達(dá)血栓部位； · 一些腦血栓形成是在動脈斑塊狹窄90%以上，溶栓后再通10%無法滿足神經(jīng)功能恢復(fù)。 ■ 問題五：“溶栓之后癥狀一定就能緩解？” 發(fā)病時(shí)間窗大于4.5小時(shí)或6小時(shí)，溶栓后血栓沒了，血管通了，但己然造成不可逆改變，病灶和癥狀會持續(xù)存在，我們稱這個(gè)叫無效再通。 對于無效再通，因?yàn)榧航?jīng)造成不可逆改變，梗死區(qū)細(xì)胞電生理，細(xì)胞形態(tài)已經(jīng)破壞，這時(shí)血管再通，臨床癥狀依然存在并且會顯著增加高灌注及出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。 ■ 問題六：“溶栓再通后為什么會再次梗塞？” 部分患者溶栓后會出現(xiàn)血管再次閉塞10~20%的情況，這是因?yàn)槿芩ê笃扑榈乃ㄗ酉蜻h(yuǎn)方移動，可能會在遠(yuǎn)端發(fā)生閉塞。另一方面，溶栓這一操作激活了血小板，使得高凝狀態(tài)出現(xiàn)。另外，原有斑塊處也可能再次成為血栓發(fā)源地。 ■ 問題七：“溶栓后為什么會發(fā)生腦出血？” 一方面缺血早期血管已受損，恢復(fù)血供后由于通透性增高而使血液滲出。另一方面梗死后期血腦屏障通透性增高，再灌注時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增加。另外溶栓后繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和凝血障礙也可能造成再通后出血。 ■ 問題八：“溶栓后出血的高危因素有哪些？” 1）溶栓治療距離發(fā)病時(shí)間超過6—12小時(shí)； 2）溶栓治療前CT顯示大面積腦梗塞； 3）未控制的的高血壓（BP＞180~200/100mmHg）； 4）溶栓藥物劑量過大； 5）臨床病情危重，NIHSS卒中評分＞25分。 問題九：“腦梗死患者入院后為什么病情還在進(jìn)一步加重？” 進(jìn)展性腦卒中，指的是腦梗死發(fā)生后的一段時(shí)間內(nèi)，神經(jīng)功能缺損癥狀繼續(xù)加重的一種臨床過程。進(jìn)展時(shí)間從數(shù)小時(shí)到十余天不等。20%-40%腦梗死患者可能會出現(xiàn)這種情況，造成進(jìn)展原因主要有： · 血栓的擴(kuò)展 · 其他血管或側(cè)支血管阻塞 · 其他原有疾病或并發(fā)癥的影響，例如糖尿病、心肺功能不全、腦水腫、感染等。 問題十：“不溶栓就好不了么？” 中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫研究顯示我國只有7%的急性缺血性卒中患者接受了靜脈溶栓治療，剩下的93%怎么樣了呢？ · 部分患者血栓可能發(fā)生自溶，有自然再通的可能； · 側(cè)支循環(huán)良好的患者可代償； · 腦栓塞的患者血栓自行移動可緩解部分血管閉塞； · 最后一點(diǎn)是每一個(gè)急性腦梗死患者都應(yīng)該積極進(jìn)行的康復(fù)鍛煉，可以有效促進(jìn)精神經(jīng)功能恢復(fù)。 ★ 本文整理自唐偉老師在醫(yī)生站上的精彩講課，完整版內(nèi)容可在醫(yī)生站觀看。 ■ 如何下載醫(yī)生站？ |
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