一，概述
    腰椎間盤突出癥是常見病，也是疑難病。以壯年人發(fā)病為主，近代發(fā)現(xiàn)許多青年人也有不少此病。腰椎間盤突出癥中，L4～L5和L5～S1間隙發(fā)病率最高，約占90%～95%，其中又以L4～L5椎間盤突出癥居多（國外報(bào)道是L5～S1椎間盤突出癥多于L4～L5）。多個(gè)椎間隙同時(shí)發(fā)病者為5%～22%。

腰椎間盤突出癥是疑難雜癥，中、西醫(yī)的各種治療對此病的療效皆不甚滿意。

針刀治療腰椎間盤突出有優(yōu)良的效果。值得在臨床中大力推廣。
二，發(fā)病機(jī)理
  1，西醫(yī)外科認(rèn)為，椎間盤纖維環(huán)破損，但纖維環(huán)的外層尚完整，髓核向椎間盤的四周膨出，名椎間盤膨出；椎間盤的纖維環(huán)的某一個(gè)部位（一個(gè)部位較常見）或幾個(gè)部位的整個(gè)纖維層均破裂，臨床中把此類型命名為椎間盤突出癥。

西醫(yī)認(rèn)為，由于日常的工作及生活中，肩挑擔(dān)過多、過重，肩扛東西過多、過重，手拎東西過多、過重等，或長期彎腰等，使椎間盤長期受壓，使椎間盤脫水、變性、彈性變?nèi)?，同時(shí)使纖維環(huán)破裂。椎間盤突出或膨出后，壓迫了臨近的神經(jīng)根，從而導(dǎo)致此神經(jīng)支配區(qū)的一些部位或整個(gè)部位出現(xiàn)酸脹麻痛等癥狀。

中醫(yī)認(rèn)為氣滯血淤導(dǎo)致痹癥等是導(dǎo)致此病的發(fā)病病機(jī)。

2、筆者從針刀醫(yī)學(xué)的原理來認(rèn)為，導(dǎo)致腰椎間盤突出的主要原因并不是肩、手的重量傳導(dǎo)至腰椎間盤的髓核，最終導(dǎo)致髓核突出，即不主要是壓力，而主要是拉力，即腰部的肌肉、筋膜、韌帶等軟組織的痙攣或攣縮，24小時(shí)不間斷地牽拉腰椎橫突、棘突、椎體，導(dǎo)致椎間隙變狹，髓核被擠壓，以及局部的血管受卡壓，尤其是椎體終板的負(fù)壓減少，導(dǎo)致終板及纖維環(huán)缺血，髓核由于其周圍組織缺血，尤其是終板缺血，導(dǎo)致髓核的組織液的營養(yǎng)缺乏，使髓核脫水變性，最終導(dǎo)致椎間盤突出。

3、腰腿痛產(chǎn)生的機(jī)制

以往認(rèn)為，髓核突出或突破后縱韌帶達(dá)椎管后，對硬脊膜腹面、神經(jīng)根和（或）馬尾神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，引起腰痛和坐骨神經(jīng)痛。但是這一理論不能完全解釋臨床現(xiàn)象，例如，學(xué)者對脊神經(jīng)受壓的表現(xiàn)進(jìn)行觀察：在椎板切除術(shù)后，在神經(jīng)根周圍放置氣囊，然后給予膨脹，正常人的表現(xiàn)為神經(jīng)根變形、有麻木感，并未出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛。由此可見，神經(jīng)受壓并非是引起腰腿痛的唯一原因。隨著神經(jīng)解剖學(xué)和分子生物學(xué)研究的進(jìn)展，人們發(fā)現(xiàn)脊神經(jīng)外膜有豐富的彈性膠原纖維和脂肪組織，其彈性緩沖作用可以保護(hù)脊神經(jīng)，不易受到機(jī)械性損傷。在神經(jīng)外膜的里層，神經(jīng)束由神經(jīng)束膜包繞，因具有化學(xué)屏障功能，能防護(hù)外來的化學(xué)刺激。但是在神經(jīng)根的根部，神經(jīng)外膜和神經(jīng)束均不發(fā)達(dá)，沒有緩沖功能和化學(xué)屏障作用，故易受損傷。此種差異正是引起腰腿痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

（1）神經(jīng)根受壓

引起疼痛的機(jī)制，牽張機(jī)制與壓迫機(jī)制。在正常情況下，神經(jīng)外膜由Hoffmann韌帶將神經(jīng)根固定在椎管的腹側(cè)壁和后縱韌帶以及椎體后緣的骨膜上，神經(jīng)根外膜相對固定于神經(jīng)根管內(nèi)。當(dāng)腰椎間盤突出時(shí)，突出的椎間盤將神經(jīng)根頂起，兩者接觸部位的遠(yuǎn)近端之間張力增加，引起損害，出現(xiàn)疼痛，稱為牽張機(jī)制。若突出物較大或神經(jīng)根管狹窄，突出物將神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)壓至椎管或神經(jīng)根管的后壁，引起的損害稱為壓迫機(jī)制。

（2）炎癥

正常的神經(jīng)根受到機(jī)械壓迫后僅引起感覺（麻木）和運(yùn)動(dòng)異常，無疼痛，研究證明，疼痛與炎癥密切相關(guān)，炎癥是椎間盤突出癥引起的一系列病理過程的啟動(dòng)環(huán)節(jié)，表現(xiàn)在以下方面：

a、機(jī)械性炎癥損傷      神經(jīng)根受壓后靜脈回流受阻，炎性水腫提高了疼痛的敏感性，突出的椎間盤碎片釋放磷脂酶A2引起神經(jīng)外膜損傷，椎管內(nèi)脂肪組織、韌帶損傷，產(chǎn)生無菌性炎癥，釋放炎癥介質(zhì)，刺激神經(jīng)根引起疼痛。

b、化學(xué)性刺激        椎間盤突出后，髓核內(nèi)的β-蛋白質(zhì)、糖蛋白、組胺等，釋放至硬膜外間隙和神經(jīng)根周圍，破壞神經(jīng)根束膜，產(chǎn)生腰痛。

c、自體免疫反應(yīng)      髓核突出，其基質(zhì)內(nèi)的糖蛋白、β-蛋白釋放，對周圍組織產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，出現(xiàn)抗體，形成抗原抗體復(fù)合物。一方面它可激活補(bǔ)體，抑制軟骨細(xì)胞DNA、硫酸多糖和膠原的合成；另一方面，吸收中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)。

參與椎間盤突出癥的炎癥介質(zhì)有：磷脂酶A2、一氧化氮、組胺、細(xì)胞因子、乙酰膽堿、前列腺素E1，E2、白三烯等非神經(jīng)源性介質(zhì)，還有P物質(zhì)、血管活腸肽、生長激素、Y物質(zhì)、促胃液素、腦啡肽等神經(jīng)性介質(zhì)。這些介質(zhì)能增加血管通透性，釋放溶酶體蛋白酶，分解蛋白聚糖，降解膠原分子，使纖維環(huán)出現(xiàn)裂隙或斷裂，產(chǎn)生化學(xué)性神經(jīng)根炎，引起腰腿痛。而且腰腿痛的嚴(yán)重程度與自體免疫水平相一致。

（3）循環(huán)障礙

主要見于腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄癥者，神經(jīng)根受壓時(shí)，首先靜脈回流受阻，靜脈壓升高，微循環(huán)障礙。繼之，動(dòng)脈供血減少，神經(jīng)根內(nèi)灌注量減少，缺血、缺氧，產(chǎn)生腰腿痛。Rydevi認(rèn)為，產(chǎn)生疼痛的關(guān)鍵因素是微循環(huán)障礙引起的神經(jīng)根水腫和缺血所致的脫髓鞘反應(yīng)。 

腰椎間盤突出并不影響椎間盤上方出口處的神經(jīng)。

L4～L5椎間盤外側(cè)突出影響腰5神經(jīng)，而不是腰4神經(jīng)。

L5～S1椎間盤突出影響骶1脊神經(jīng)，而不是腰5脊神經(jīng)。

L4～L5椎間盤內(nèi)側(cè)突出幾乎不影響腰4脊神經(jīng)，

但可影響腰5脊神經(jīng)，甚至骶1～4脊神經(jīng)。

三，臨床表現(xiàn)

四，針刀治療
  1，椎間孔內(nèi)口

棘突下緣旁開約5mm，與棘突下緣向上約5mm的交匯點(diǎn)，即為進(jìn)針刀點(diǎn)。此處是側(cè)隱窩，位于下關(guān)節(jié)突內(nèi)下緣，此處的黃韌帶菲薄。有人認(rèn)為此處有靜脈叢，針刀插入此處時(shí)，因靜脈呈網(wǎng)狀，不易活動(dòng)，血管不易逃避，所以針刀在此治療，容易造成內(nèi)出血，致椎管內(nèi)血腫壓迫脊髓，嚴(yán)重時(shí)可致癱瘓。
  筆者查閱了大量的解剖學(xué)的相關(guān)知識，得出大致的相關(guān)解剖是：靜脈叢分布于椎板的深面（內(nèi)側(cè)），以及椎管內(nèi)的椎體表面，椎板的淺面（表面），以及側(cè)隱窩處并沒有靜脈叢。所以，針刀在此處進(jìn)行治療，并不會(huì)損傷靜脈叢。當(dāng)然，神經(jīng)根的上、下緣處根上、下動(dòng)脈，不注意時(shí)可能會(huì)受損（神經(jīng)根有較強(qiáng)的逃避能力），所以，針刀的刀刃只能在下關(guān)節(jié)突的內(nèi)下緣進(jìn)行疏通剝離，只需切1～2刀就可，在內(nèi)下緣處切時(shí)有一個(gè)突破感時(shí)即立即剎住進(jìn)針刀（剎車）。
2，椎間孔外口（神經(jīng)根管外口）
  在棘突下緣往上約8mm，與棘突下緣正中點(diǎn)旁開約10mm～13mm交匯點(diǎn)進(jìn)針刀，探及腰椎橫突后，使刀刃調(diào)轉(zhuǎn)90度，然后使刀刃探索式移動(dòng)至橫突根部，疏通切割2～3下，有一個(gè)突破感時(shí)即剎住進(jìn)針刀。如治療側(cè)的下肢沒有串麻感時(shí)，使針刀朝神經(jīng)根處撥動(dòng)幾下，下肢有串麻感時(shí)即可。

3，腰椎脊管狹窄的針刀治療
  棘間韌帶   棘間韌帶的精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，約有相當(dāng)部分的骶棘肌的肌腱止于棘間韌帶，棘間韌帶分左右二束，中間多有滑囊。
  針刀在下一棘突的上緣進(jìn)針刀，刀刃始終不離開棘突上緣，緩慢推進(jìn)，先反復(fù)切割左束的棘間韌帶，然后拔刀刃至皮下，移動(dòng)2～5mm，緩慢推進(jìn)，切割棘間韌帶的右束。
  機(jī)理
  （1）,棘間韌帶的瘢痕的張力可使椎間隙變窄，從而使椎體兩側(cè)的小關(guān)節(jié)突移位；
  （2）,瘢痕向前的張力可向椎管突出，使椎間隙變窄。
  （3）,由棘間韌帶的瘢痕所誘導(dǎo)的無菌性可擴(kuò)散到硬脊膜外間隙，使硬脊膜外結(jié)締組織增生。無菌性炎癥擴(kuò)散至椎管內(nèi)的脊髓，對其產(chǎn)生化學(xué)性刺激，導(dǎo)致疼痛等臨床癥狀。
  針刀切割棘間韌帶中的瘢痕、粘連等，使椎間隙變寬，使腰椎小關(guān)節(jié)的移位復(fù)位；消除瘢痕張力，不至向椎管壓迫，解除椎管狹窄；無菌性炎癥的誘因—瘢痕被消除，2～3天后無菌性炎癥即自行消退，對脊神經(jīng)的化學(xué)性刺激消除后，臨床癥狀即明顯緩解或消失?！　?

　　該研究結(jié)果顯示，棘突間微創(chuàng)減壓術(shù)后Oswestry功能障礙指數(shù)為21.61%（術(shù)前為58.20），腿腰疼視覺模擬評分（0-10）為2.33、3.48（術(shù)前8.62/8.69），行走容量（1-5）為1.81（術(shù)前93.23），并且93.23的患者對手術(shù)療效中度滿意或非常滿意。

　　然而，棘突間微創(chuàng)減壓手術(shù)涉及切除棘上和棘間韌帶，以及椎管狹窄平面上位棘突的后部結(jié)構(gòu)，中央開窗將會(huì)解除馬尾及神經(jīng)管受壓，由于局限的脊柱后方結(jié)構(gòu)的破壞，從而保證了脊柱小關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，即棘突間微創(chuàng)手術(shù)不破壞脊柱小關(guān)節(jié)，因此脊柱穩(wěn)定性更好。為了評價(jià)棘突間微創(chuàng)減壓手術(shù)的長期臨床療效及術(shù)后脊柱不穩(wěn)定性，德國學(xué)Youssef  Jalil等進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，該研究結(jié)果已在近期的Spine雜志上發(fā)表。
4，腰椎間盤突出癥的病人約70%～80%合并有臀上皮神經(jīng)的卡壓。所以，對于大部分的腰椎間盤突出癥的病人，都要治療臀上皮神經(jīng)，這一點(diǎn)很重要，要高度重視。
  臀上皮神經(jīng)是L1、2、3的脊神經(jīng)后外支，在其行走路徑上有6個(gè)容易受卡壓的部位。3支神經(jīng)常在L3橫突的周圍匯合后向骶髂處行走，中支往往淺出并在髂后上崤處的骨纖維管進(jìn)入臀部的皮下；內(nèi)支往往在髂后上崤的內(nèi)側(cè)約2cm淺出；外支往往在髂后上崤的外側(cè)約2cm處淺出；進(jìn)入臀部皮下的3支臀上皮神經(jīng)基本上是垂直的，每次神經(jīng)都有幾支斜行分支，相互相連成網(wǎng)狀，網(wǎng)狀神經(jīng)在像乳房組織的串狀分布的葡萄串的脂肪組織中，當(dāng)此處的脂肪組織發(fā)生無菌性炎癥時(shí)，可致臀部及下肢產(chǎn)生遷延性疼痛等。
  過去認(rèn)為臀上皮神經(jīng)的疼痛一般是止于膝后窩橫紋之上。筆者二十多年的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)針刀治療臀上皮神經(jīng)的卡壓部位時(shí)，產(chǎn)生的串麻感大部分都傳至大拇趾處。
  解剖學(xué)認(rèn)為臀上皮神經(jīng)可下行到足跟，而且可和脛、腓神經(jīng)產(chǎn)生吻合，所以，臀上神經(jīng)的癥狀可至足跟。
臀上皮神經(jīng)的針刀治療，針刀的定點(diǎn)如下：
（1）L3橫突
  3支后外支在此處的匯合處多數(shù)在橫突尖，有些在橫突的其他部位。
  所以，針刀在橫突尖處進(jìn)針刀，或橫突的其他部位進(jìn)針刀。
（2）髂后上嵴
  此處的胸腰筋膜與髂嵴的上緣構(gòu)成骨纖維管，中支臀上皮神經(jīng)往往在此管中通過。
（3）臀部斜向外下的分支分布于臀部葡萄串狀組織中，壓痛的部位往往較易觸及呈條索狀的病變組織，一般可觸及3條，分別位于梨狀肌上緣；此處分別往上約2cm，及4cm處。
  針刀在此處進(jìn)行切開剝離。然后把針刀退至臀部的皮下，對病變部位進(jìn)行通透剝離（因?yàn)橥紊掀ど窠?jīng)是分布于皮下的淺筋膜之中）。
5，橫突間肌、橫突間韌帶、棘突間韌帶
  橫突間肌分為橫突間內(nèi)肌、橫突間外肌。它們的痙攣或攣縮可使橫突間隙變窄，壓迫或卡壓在其中行走的脊神經(jīng)根，以及脊神經(jīng)的前支、后內(nèi)支、后外支，導(dǎo)致疼痛麻木等癥狀。
  針刀分別在棘突下緣中點(diǎn)旁開3cm，4～5cm，與棘突下緣中點(diǎn)往上0.8cm的交匯處進(jìn)針刀，刀刃與橫突下緣平行，切斷部分痙攣或攣縮的橫突間肌、橫突間韌帶。
  針刀在棘突下緣中點(diǎn)進(jìn)針刀，進(jìn)皮后刀刃與脊正中線垂直，刀刃在下一棘突的上緣，探索著往前推進(jìn)，遇硬結(jié)等病變組織時(shí)，即于切開，刀刃始終不離開棘突，進(jìn)針刀約1·5cm即可，以免過深時(shí)損傷脊髓。
  對于一些久治不愈的腰椎間盤突出的病人，經(jīng)這些部位的治療后，往往有較好的療效。
6，腰部的肌肉及胸腰筋膜
  （1）肌肉的治療     骶脊肌中棘肌、最長肌、髂肋肌，多裂肌、短回旋肌、長回旋肌、腰方肌、腰大肌、腰小肌、背闊肌等任何一塊肌肉或幾塊肌肉的痙攣或攣縮，都可形成對二個(gè)或幾個(gè)橫突的強(qiáng)有力的持續(xù)不斷的拉力，最終形成對椎間盤的擠壓力，從而導(dǎo)致椎間盤突出癥。所以，腰椎間盤突出癥的治療，要著重治療這些肌肉的痙攣、攣縮，用針刀切斷部分痙攣、攣縮的肌肉纖維。往往有較好的治療效果。
  棘肌、最長肌、髂肋肌、多裂?。ㄑ康亩嗔鸭∽畎l(fā)達(dá)）在骶部（所有的骶孔處）形成強(qiáng)有力的肌腱，此處的肌腱匯聚了以上四條肌肉的所有的力，是合力點(diǎn)，也即是高應(yīng)力點(diǎn)，所以較易損傷。因?yàn)榧‰斓难貉h(huán)較差，故損傷后不容易修復(fù)，所以，腰肌損傷時(shí)，大都有此肌腱的慢性損傷，因?yàn)榫植砍]有癥狀及體征，所以，臨床中往往被忽視，造成一些腰腿痛的癥狀不能治愈。
  用二型針刀切斷部分?jǐn)伩s的肌腱纖維，往往有立竿見影的效果。
（2）胸腰筋膜
  胸腰筋膜是全身最強(qiáng)大的筋膜之一，在腰部分為前、中、后三層，前、中筋膜在腰椎橫突尖部匯合成一層較厚的筋膜，作為腰方肌及腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、腰橫肌的起點(diǎn)（起面），所以此處胸腰筋膜的病變可導(dǎo)致腰方肌及腹肌的病變，產(chǎn)生腹痛，以及頑固性腰痛（腰方肌所致）。
  個(gè)別病人因?yàn)椴∏檫w延日久，胸腰筋膜可發(fā)生代償性增生，并可產(chǎn)生攣縮，病人疼痛非常激烈，觸摸局部呈板塊狀。用一型針刀治療效果欠佳，往往用二型針刀治療才有效。個(gè)別效果差的，需用手術(shù)刀把胸腰筋膜作十字樣切開，病人往往癥狀立即好轉(zhuǎn)或消失。

手術(shù)所見增生肥大的胸腰筋膜，其厚度可達(dá)8mm左右，所以一型針刀不易切開。

盡管個(gè)別情況下采取開放性手術(shù)切開胸腰筋膜，但這一手術(shù)的治療原理是通過切開肥大、攣縮的胸腰筋膜，達(dá)到生物力學(xué)平衡，是針刀醫(yī)學(xué)原理，所以應(yīng)納入針刀醫(yī)學(xué)的范疇，和一般的閉合性手術(shù)的針刀治療方法不同，筆者認(rèn)為是針刀醫(yī)學(xué)的外沿。
7，臀部肌肉

臀部的梨狀肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌、闊筋膜張肌、上孑肌、下孑肌、股方肌、閉孔內(nèi)肌、閉孔外肌、骶結(jié)節(jié)韌帶等的任何一塊肌肉的病變，可通過筋膜力的傳導(dǎo)而卡壓坐骨神經(jīng)及臀上皮神經(jīng)，以及局部的血管，從而產(chǎn)生疼痛、麻木等癥狀。

尤其是梨狀肌前面淺出坐骨神經(jīng)一般情況下在梨狀肌前面往下行走，自梨狀肌下緣的中、內(nèi)三分之一的部位淺出，上孑肌的上緣緊貼著坐骨神經(jīng)干，當(dāng)此二塊肌肉的任何一塊或二塊出現(xiàn)痙攣或攣縮，可夾緊坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致坐骨神經(jīng)在臀部的出口的卡壓點(diǎn)；當(dāng)此二塊肌肉發(fā)生無菌性炎癥時(shí)，可刺激坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致疼痛等。

針刀定點(diǎn)：通過問診，以及觸診，發(fā)現(xiàn)病變的部位，并定為治療點(diǎn)。
梨狀肌、上孑肌是常見的治療點(diǎn)。