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擴(kuò)張型心肌病是引起心衰的常見病因。針對病因的診治有了新規(guī)范，心衰的治療還會難嗎？ 點(diǎn)評專家 | 叢洪良 教授 來源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道 點(diǎn)評專家 叢洪良 教授 叢洪良教授，現(xiàn)二級教授、主任醫(yī)師，天津市有突出貢獻(xiàn)專家、享受國務(wù)院特貼，天津醫(yī)科大學(xué)、南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士生導(dǎo)師，天津市心血管病研究所所長，天津市胸科醫(yī)院心臟科主任。 現(xiàn)任世界冠脈介入學(xué)會（FSCI）委員、中國醫(yī)師協(xié)會心血管分會常委、中國老年病學(xué)會心腦血管病分會常委、中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會介入學(xué)組委員。 任天津市心血管介入質(zhì)量控制中心主任、天津市藥物專業(yè)委員會心血管專家委員會主委、中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會高血壓分會天津市省級工作組組長、天津醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會副主委、天津市醫(yī)師協(xié)會心血管分會副會長、天津市藥學(xué)會老年藥專業(yè)委員會副主任委員、天津市轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)副主委等職務(wù)。 2018年4月，在中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心衰學(xué)組領(lǐng)導(dǎo)下撰寫的《中國擴(kuò)張型心肌病（DCM）診斷和治療指南》正式發(fā)布。 DCM是引起心衰、心律失常和猝死的常見疾病之一，嚴(yán)重危害著人類的健康。在臨床中，伴合并癥（如DCM）的心衰的治療，往往需要患者自行遵循復(fù)雜的醫(yī)療方案，遵守飲食和鍛煉建議，積極根據(jù)醫(yī)生的建議修改使用藥物、改變生活習(xí)慣，從而得到更多獲益。其中藥物的選擇，往往是臨床醫(yī)生面臨的最大考驗(yàn)。 除傳統(tǒng)的治療心衰的藥物外，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）能夠通過抑制導(dǎo)致心衰的神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，調(diào)節(jié)利鈉肽系統(tǒng)，進(jìn)而降低心衰患者的病死率和再住院率。其中，諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦）作為全球首個ARNI類藥物，可作用于心力衰竭的兩大神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、利鈉肽系統(tǒng)），顯著改善心衰患者的癥狀和生活質(zhì)量，抑制心室重構(gòu)，降低心衰患者的心血管死亡風(fēng)險、心衰住院風(fēng)險、全因死亡風(fēng)險。 這意味著，目前“金三角” 藥物聯(lián)用的瓶頸可能被突破，未來將形成以ARNI為基石、聯(lián)合其他藥物的“新三角”心衰治療模式。讓我們拭目以待！
（病例一由江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院周藝醫(yī)生提供）：患者男，41歲，近9月出現(xiàn)干咳，活動后及靜息狀態(tài)下均有胸悶氣喘，夜間需高枕臥位，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，出汗明顯，無咯粉紅色泡沫痰等。外院予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，2017年8月26日轉(zhuǎn)入本院住院治療。 入院后，實(shí)驗(yàn)室檢查N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）842pg/ml，超聲心動圖示左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）28%；患者既往有高血壓病病史10余年，曾偶測血壓最高185/129mmHg，但未口服降壓藥物，也未監(jiān)測血壓。入院診斷為：擴(kuò)張型心肌?。?，慢性心衰（NYHA分級 IV級），高血壓病3級（很高危組）。 （患者病情穩(wěn)定后，曾建議完善冠脈CTA檢查，以明確是否存在冠心病；因患者無胸悶、胸痛癥狀且多于外地出差未接受，故無法診斷冠心病。） 圖1：病例一患者入院時心臟彩色多普勒圖文報告 治療方案： 表1：病例一患者治療方案詳情 治療后評估： 表2：治療后評估 2018年4月10日隨訪，NT-proBNP降至14.0pg/ml，復(fù)查心臟彩超如圖2： 圖2：病例一患者復(fù)查心彩超圖文報告 病例討論 叢洪良教授點(diǎn)評病例：
患者病史（現(xiàn)病史、既往史）：如上病史描述可，語言簡練，描述了主要癥狀。 輔助檢查（生化檢查、影像學(xué)檢查）：由于患者男性、有高血壓病史，雖然發(fā)病在30余歲，還應(yīng)注重排除冠心病的情況。 治療方案：用藥方案合理，經(jīng)過”金三角”等藥物治療后射血分?jǐn)?shù)還是持續(xù)減低，在停用貝那普利后72小時應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦符合治療規(guī)范；經(jīng)過治療病人LVEF和BNP都得到了明顯改善。 治療結(jié)果及隨訪：治療結(jié)果描述真實(shí)、客觀，隨訪中密切關(guān)注了一些重要的核心指標(biāo)，隨訪效果好。
（病例二由蘇州明基醫(yī)院張永正醫(yī)生提供）：患者男，49歲，2017年11月11日出現(xiàn)勞累后胸悶不適，稍活動即感胸悶氣促，夜間不能平臥，無發(fā)熱咳嗽咳痰，無惡心嘔吐，無雙下肢水腫。來我院就診后查體見頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陰性，聽診雙肺呼吸音粗。自述有甲亢病史8年，不規(guī)律服用抗甲亢藥物，未定期復(fù)查甲狀腺功能。 入院后，實(shí)驗(yàn)室檢查NT-proBNP 6835pg/ml，LVEF 20%，輕度肺動脈高壓。甲狀腺彩超示雙側(cè)甲狀腺聲像圖改變，入院診斷為：繼發(fā)性擴(kuò)張型心肌病，甲狀腺毒性心臟病，慢性心衰（NYHA分級 IV級），心律失常、陣發(fā)性心房顫動、陣發(fā)性房撲，甲狀腺功能亢進(jìn)。 治療方案： 表3：病例二患者治療方案詳情 2017年12月22日，復(fù)查心臟彩超，EF 49%（圖3）
2018年2月5日，再次復(fù)查心臟彩超，EF 59%
2018年2月10日復(fù)查，患者無胸悶氣促、心悸出汗、夜間陣發(fā)性呼吸困難等不適。查體：頸靜脈未充盈，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音，心界叩診正常，心率60次/分，心律齊，心音有力，S1>S2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無雙下肢水腫。
目前治療方案： 呋塞米20mg qd、螺內(nèi)酯20mg qd 琥珀酸美托洛爾緩釋片190mg qd 甲巰咪唑7.5mg qd 沙庫巴曲纈沙坦鈉片100mg bid 病例討論 叢洪良教授點(diǎn)評病例：
患者病史（現(xiàn)病史、既往史）：描述患者的病史應(yīng)以住院前XX年或月記述的方式較好，而不是以年/月/日來記述；如果能夠?qū)⒓卓旱牟∏榘l(fā)展至房性心律失常的整個過程描述在現(xiàn)病史中可能會更好。 輔助檢查（生化檢查、影像學(xué)檢查）：對于房顫和心衰的病人，應(yīng)該進(jìn)行CHARS-VAS評分而決定是否應(yīng)用抗凝，該病人應(yīng)該應(yīng)用抗凝。 疾病診斷：診斷應(yīng)該以病因診斷為主要，如甲狀腺功能亢進(jìn)，甲亢性心肌病，陣發(fā)性房顫，心功能IV級（NYHA）等。 治療方案：用藥方案合理，該病例已經(jīng)過“金三角”等藥物治療以及強(qiáng)心、利尿治療后，效果仍不佳，后應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦，經(jīng)過治療病人LVEF和臨床癥狀都得到了明顯改善。 但有些問題需要商榷，如在甲亢還沒有控制的情況下應(yīng)用胺碘酮是否合適，以及該藥本藥對甲狀腺功能的影響都需要在應(yīng)用前考慮，此外，一旦該病人應(yīng)用NOAC類藥物，是否相互影響等都應(yīng)該給予交待。 治療結(jié)果及隨訪：治療結(jié)果描述真實(shí)、客觀，隨訪中密切關(guān)注了一些重要的核心指標(biāo)，并跟蹤了院外的復(fù)查指標(biāo)一年，隨訪效果好，充分體現(xiàn)了沙庫巴曲纈沙坦在不同的心衰中的效果。 ■ 張永正醫(yī)生回答教授提問： 由于患者入院時為竇性心律，自述無房顫病史，住院期間表現(xiàn)為陣發(fā)性房顫，但都在12h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)，因此未應(yīng)用抗凝治療。 此外，該患者入院時化驗(yàn)診斷為甲減，具體甲亢病史不明，也未說明個人服用藥物，因此當(dāng)時考慮為擴(kuò)張型心肌病，病因不明。后期患者甲狀腺功能惡化，呈現(xiàn)甲亢性心肌病表現(xiàn)，個人認(rèn)為可以診斷為甲亢性心肌毒性病變，也可診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)、甲亢性心肌病。 用藥方面，病人EF值只有20%～30%，如不使用胺碘酮進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，則沒有更合適的藥物供選擇；病人EF值恢復(fù)到45%以上后，使用普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)。
■ 張永正醫(yī)生向教授提問： 1、病人如果甲狀腺功能控制不好，后期對他的病情轉(zhuǎn)歸、心功能恢復(fù)的影響會有多大？ 2、沙庫巴曲纈沙坦在后期治療中，持續(xù)用藥多久較為合適？
■ 叢洪良教授回答提問： 1、甲狀腺指標(biāo)正常后會減少房顫的發(fā)生率，也容易維持竇律。 2、12小時之內(nèi)的轉(zhuǎn)復(fù)多為自行轉(zhuǎn)復(fù)，先不急于應(yīng)用胺碘酮，以免影響甲亢的判斷。 3、如果房顫時間長時，可以考慮普羅帕酮和胺碘酮頓服，也可以考慮索他洛爾維持竇律。 4、患者心功能不好，不能應(yīng)用依普利特轉(zhuǎn)律。 5、沙庫巴曲纈沙坦可常年吃，并密切觀察。 |
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