作者：王明炯,宋易寒，王文華，薛麗君

作者簡(jiǎn)介：王明炯（1983-），男，湖南益陽(yáng)人，醫(yī)學(xué)碩士，講師。

通信作者：薛麗君

  此文即將發(fā)表在《河南中醫(yī)》2018年第5期，大家先睹為快。

    論《傷寒論》之“痞”（上）^[1]詳細(xì)分析了痞、痞硬、結(jié)胸的癥狀鑒別，三者關(guān)系如下：痞→痞硬（硬滿(mǎn)）→痞硬痛（結(jié)胸），由“完全不痛” 到“痛不可近”是一個(gè)由輕到重的過(guò)程，且《傷寒論》中涉及“痞證”的條文和方證頗多，（三瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、小柴胡湯、大柴胡湯、五苓散、旋覆代赭石湯、桂枝人參湯、瓜蒂散），且歷代醫(yī)家對(duì)《傷寒論》中涉及“痞證”的病因病機(jī)和治法來(lái)均無(wú)太多論述，筆者認(rèn)為想要弄清楚“痞證”的“前世今生”，可以從干姜黃連黃芩人參湯入手。

1.干姜黃連黃芩人參湯當(dāng)有“痞滿(mǎn)”

《傷寒論》 第359條言：“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下。若食入口即吐，干姜黃連黃芩人參湯主之?！辈樘蘸刖啊杜K腑輔行訣》瀉心湯：“救誤用清下。其人陽(yáng)氣素實(shí)，外邪乘虛陷入，致心下痞滿(mǎn)，食不下，利反不止，雷鳴腹痛方。黃連、黃芩、人參、甘草炙、干姜各三兩，一方有大棗，右五味，以水七升，煮取三升。溫分再服?！薄杜K腑輔行訣》瀉心湯和干姜黃連黃芩人參湯互參，用藥上只多了炙甘草（大棗或有或無(wú)），而炙甘草性味甘平，顯然無(wú)法改變?nèi)降男再|(zhì)，故可與《傷寒論》第359條互補(bǔ)?？梢?jiàn)《傷寒論》第359條患者癥狀應(yīng)當(dāng)有“心下痞”。這一點(diǎn)已經(jīng)有人提出，關(guān)新軍^[2]認(rèn)為，《傷寒論》第359條重用苦寒之連、芩不無(wú)根據(jù)，乃是針對(duì)其人陽(yáng)氣素實(shí)，誤下形成心下痞硬滿(mǎn)和“食入口即吐”而設(shè)。

1.1  干姜黃連黃芩人參湯為何去半夏

《傷寒論》第158條言：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿(mǎn)，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見(jiàn)心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之?！薄秱摗返?59條再與《傷寒論》第158條互參，兩者癥狀基本相同（158條只多心煩一癥狀）甘草瀉心湯方中多了法半夏為何？（顯然法半夏不是治療心煩的主藥?！秱摗返?6條柴胡湯證的加減可以為證。若胸中煩而不嘔，去半夏、人參，加栝蔞實(shí)一枚），這與法半夏的藥性和用法有關(guān)，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“半夏味辛平，主傷寒，寒熱，心下堅(jiān)，下氣……”《傷寒論》第96條言：“若渴者，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝蔞根四兩?！薄督饏T要略·瘧病脈證》中有柴胡去半夏加栝蔞湯，治瘧病發(fā)渴者，亦治勞瘧?？梢?jiàn)有熱而導(dǎo)致的發(fā)渴張仲景是不用半夏的。且《傷寒論·辨厥陰病脈證》說(shuō)：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。”干姜黃連黃芩人參湯證基本具備厥陰病特點(diǎn)。根據(jù)筆者團(tuán)隊(duì)提出的：“^[3]經(jīng)方中的每一味藥均有其特定的癥狀作用點(diǎn)，并且相同癥狀所用的藥物是固定的?！笨梢?jiàn)《傷寒論》第359條的干姜黃連黃芩人參湯證患者有“渴”一證無(wú)疑。

1.2干姜黃連黃芩人參湯為何去甘草

《傷寒論》第359條曰：“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下。若食入口即吐，干姜黃連黃芩人參湯主之?！睆谋緱l文可以看出此患者為厥陰病陰陽(yáng)格局的重證，仲景稱(chēng)之為“寒格”，“格”的本義為“用木械攻擊?！焙笠隇椋鹤璧K，隔閡。形容彼此不協(xié)調(diào)，不相容。如《禮記·學(xué)記》言：“發(fā)然后禁，則捍格而不勝?！笨梢?jiàn)寒氣之深重已經(jīng)使得患者的陰陽(yáng)之氣格拒。去半夏是因?yàn)榛颊咭呀?jīng)出現(xiàn)了“口渴”（前文已證），那么去甘草呢？顯然對(duì)于這樣的一個(gè)危急重癥，仲景力圖馬上破除其格拒之危相，否則后果難以想象，而甘草之甘緩會(huì)使得全方藥力減緩，不符合仲景治療目的，故去之。

總之，干姜黃連黃芩人參湯的主治證候?yàn)椋簢I吐、下利、口渴、心下痞滿(mǎn)、腹中雷鳴。

1.3干姜黃連黃芩人參湯為何省略“心下痞滿(mǎn)”一證

干姜黃連黃芩人參湯的癥狀：嘔吐、下利、口渴、腹中雷鳴，乃典型“上熱下寒”之表現(xiàn)，故張仲景將其放在了《傷寒論·辨厥陰病脈證》中，張仲景為何省略“心下痞滿(mǎn)”一癥呢？如此行文又是迫不得已，如果將此癥狀寫(xiě)出，請(qǐng)問(wèn)干姜黃連黃芩人參湯與半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯還有何區(qū)別？那豈不更加讓后學(xué)者困惑？張仲景偉大之處在于將臨床上非常容易混淆的癥狀清晰的鑒別，這一點(diǎn)千古以來(lái)無(wú)人能出其右，整本書(shū)都找不出漏洞，作為“辨癥”^[4]之神的張仲景肯定不會(huì)犯此禁忌。張仲景為了將此湯與半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯鑒別開(kāi)，不得已省略。

2.干姜黃連黃芩人參湯之“痞滿(mǎn)”從何而來(lái)

2.1“病發(fā)于陰”的陰可指風(fēng)冷 《傷寒論》第130條言：“病發(fā)于陽(yáng)而反下之。熱入，因作結(jié)胸；病發(fā)于陰而反下之，因作痞。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。”《傷寒論》第151條言：“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳?！贝藘蓷l說(shuō)明了結(jié)胸與痞的鑒別，除此之外此條的理解還有兩個(gè)難點(diǎn)：陰指的是什么；緊反入里”的里指的是何處。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證》指出：“夫瘦人繞臍痛，必有風(fēng)冷，谷氣不行，而反下之，其氣必沖，不沖者，心下則痞?！薄秱摗け娌豢上虏∶}證》云：“脈濡而弱，弱反在關(guān)，濡反在巔；微反在上……澀則無(wú)血……厥而且寒。陽(yáng)微不可下，下之則心下痞硬?！毕嗷⒖催@三條，痞證病機(jī)為“陽(yáng)氣微弱，風(fēng)冷入里”無(wú)疑。

2.2 “痞”和“結(jié)胸”均為少陽(yáng)所傳

2.2.1結(jié)胸為少陽(yáng)所傳 《傷寒論》第142條言：“太陽(yáng)與少陽(yáng)并病，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，或眩冒，時(shí)如結(jié)胸，心下痞硬者。當(dāng)刺大椎第一間，肺俞、肝俞。慎不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語(yǔ)，脈弦，五六日，譫語(yǔ)不止，當(dāng)刺期門(mén)?！薄秱摗返?50條言：“太陽(yáng)少陽(yáng)并病，而反下之，成結(jié)胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩?！笨梢?jiàn)太陽(yáng)與少陽(yáng)并病實(shí)乃“病發(fā)于陽(yáng)”。《傷寒論》第142條的患者沒(méi)有經(jīng)過(guò)誤下，太陽(yáng)傳少陽(yáng)而導(dǎo)致心下痞硬，實(shí)乃結(jié)胸將成的表現(xiàn)，所以張仲景說(shuō)：“時(shí)如結(jié)胸”?！秱摗返?50條所示太陽(yáng)少陽(yáng)并病的患者一旦被誤下，立刻成結(jié)胸證。此條乃結(jié)胸為少陽(yáng)所傳的直接證據(jù)。

2.2.2痞”和“結(jié)胸”均為少陽(yáng)所傳 《傷寒論》第149條言：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿(mǎn)而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿(mǎn)而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！贝藯l是結(jié)胸和痞滿(mǎn)均為少陽(yáng)所傳的直接證據(jù)。小柴胡湯證下之或?yàn)榻Y(jié)胸，或?yàn)槠Γ秱摗返?30條云：“病發(fā)于陽(yáng)而反下之。熱入，因作結(jié)胸；病發(fā)于陰而反下之，因作痞?！币簿褪钦f(shuō)柴胡證到底是病發(fā)與陽(yáng)，還是病發(fā)與陰，張仲景也難說(shuō)清，（所以小柴胡湯既可以治療傷寒，又可以治療溫?。┻@也是注家認(rèn)為柴胡證是半表半里的思想來(lái)源之一。（具體請(qǐng)參考本人已經(jīng)發(fā)表的論文“《傷寒論》第148條雛議”^[5]）

3“痞”的來(lái)源與治法

上文已證“痞”的病機(jī)為“陽(yáng)氣微弱，風(fēng)冷入里”，來(lái)源是少陽(yáng)所傳，但是還不足以表述“痞”證發(fā)生的玄機(jī)，想明白“痞”證病機(jī)演變的全過(guò)程必須查閱《傷寒論》以前的經(jīng)典醫(yī)籍。

    3.1“痞”乃太陽(yáng)厥氣來(lái)復(fù)而成  眾所周知，《黃帝內(nèi)經(jīng)》是張仲景《傷寒論》的重要思想來(lái)源，而在《素問(wèn)·至真要大論》有這樣一段話(huà)：“太陽(yáng)之復(fù)，厥氣上行，水凝雨冰，羽蟲(chóng)乃死。心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿(mǎn)……神門(mén)絕，死不治?！贝搜悦枋龅陌Y狀乃典型的上熱下寒，厥氣來(lái)復(fù)而導(dǎo)致“心痛否滿(mǎn)”。再查閱王叔和《脈經(jīng)·脾足太陰經(jīng)病證》：“脾之積，名曰痞氣，在胃脘，覆大如盤(pán)。久久不愈，病四肢不收，黃癉，食飲不為肌膚。以冬壬癸日得之，何也？肝病傳脾，脾當(dāng)傳腎，腎適以冬王，王者不受邪，脾復(fù)欲還肝。肝不肯受，因留結(jié)為積，故知痞氣以冬得之。”相互參看這兩段話(huà)，痞的形成過(guò)程便一目了然， 以干姜黃連黃芩人參湯痞的形成為例，見(jiàn)圖一。

           圖1    干姜黃連黃芩人參湯痞的形成圖

此圖也回答了張仲景對(duì)于“里”一詞的理解，151條：脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞。對(duì)于里的含義，李博士^[6]認(rèn)為：“張仲景關(guān)于“里”的概念，不是“非表即里”，而是有具體部位，“里”是專(zhuān)指下焦而言。由于下焦是藏津液、營(yíng)血、精氣之所，因而這些功能失常所引起的相關(guān)病證均屬于“里”?！睆钠ψC形成的過(guò)程來(lái)看，很難說(shuō)仲景定義的里是專(zhuān)指下焦，筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為“非表即里”的認(rèn)識(shí)更為恰當(dāng)。

1.2“痞證”治療以脾胃為主

仲景書(shū)中出現(xiàn)“心下痞”一癥最多，在《傷寒論》中明確“心下痞”的條文一共有14處，《傷寒論》中“心下”指胃乃業(yè)界共識(shí)，“心下痞”一證仲景治療方法多從調(diào)理脾胃入手，代表處方如：三瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、桂枝人參湯。

1.2.1“脅下痞硬”少陽(yáng)脾胃同治

《傷寒論》96條：傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)……，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，與小柴胡湯主之。' 小柴胡湯中生姜、大棗、半夏、黨參、黃芩、炙甘草、柴胡都可以調(diào)解脾胃。僅僅以柴胡為例，《神農(nóng)本草經(jīng)》云柴胡：主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久服，輕身明目益精。其他藥物不再枚舉。165條大柴胡湯證之“心下痞硬”治療方法與此同。
    1.2.2 胸部痞證治在脾胃

166條：病如桂枝證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息者，此為胸有寒也，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》：胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿(mǎn)，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之?！?心中痞，諸逆心懸痛，桂枝生姜枳實(shí)湯主之?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》說(shuō)：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈；脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺”，可見(jiàn)上焦和中焦脾胃的關(guān)系非常密切，上焦的疾病可以通過(guò)中焦來(lái)治療，所以張仲景對(duì)于胸部的“痞”一證，不管是用“瓜蒂散”吐，還是用“人參湯”溫，或是用“桂枝生姜枳實(shí)湯”散，其藥物治在脾胃無(wú)疑。

總之，張仲景對(duì)于痞一證的治療圍繞著太陽(yáng)、少陽(yáng)（肝）、脾、腎這一主線，使用藥物調(diào)解肝脾腎三臟之氣機(jī)，治療重點(diǎn)歸于脾胃，是張仲景治療“痞證”的不可撼動(dòng)的法則。

參考文獻(xiàn)：

[1]王明炯，薛麗君．論《傷寒論》之“痞”（上）［Ｊ］．河南中醫(yī)，２０１８，３８（２）：１７５－１７７

[2]關(guān)新軍.《傷寒論》第359條疑義解析.國(guó)醫(yī)論壇.2003年5月18卷第三期：5

[3] 王明炯,王文華.論經(jīng)方研究的三個(gè)重要規(guī)律[J]. 國(guó)醫(yī)論壇,2015,30(4):1-2.

[4] 王明炯,余鈺.論經(jīng)方中的“辨證論治”思維過(guò)程[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2015,8(12):1486-1488.

[5] 王明炯，王文華，伍浪明．《傷寒論》第 １４８條雛議［Ｊ］．河南中醫(yī)，２０１６，３６（４）：５６７－５６８．

[6] 李宇銘. 論張仲景的表里概念(下).國(guó)醫(yī)論壇2011年7月第26卷第4期:1

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