心動過速大致可以分為室上性和室性兩類，前者起源于希氏束以上，后者起源自希氏束以下。根據(jù)心動過速發(fā)生時的QRS波形態(tài)，又可分為窄QRS波心動過速和寬QRS波心動過速。通常，室上速大多為窄QRS波心動過速，室速大多為寬QRS波心動過速，不過也存在少數(shù)例外。

看到下面這張室上速的分類圖，這么多種，是不是已經(jīng)眼花繚亂了呢？別急，今天我們就來詳細(xì)地談?wù)劜煌愋褪疑纤俚男碾妶D表現(xiàn)及特點。

圖1 室上速的分類

一、不同機(jī)制室上速的心電圖表現(xiàn)

最重要的是尋找P波。

1．P波形態(tài)

（1）竇性P波：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；心電圖只有一種P波形態(tài)。

（2）房性心動過速（通常是異位性）：心電圖僅有一種P波形態(tài)，但這種形態(tài)和竇性P波不一致，在導(dǎo)聯(lián)上本來直立的P波可能倒置或雙向（倒置-直立）。PR間期可能比竇性節(jié)律的PR間期長或短。如果心電圖可見連續(xù)P波（房室阻滯的表現(xiàn)），P波間等電位線仍存在。

（3）多源性房性心動過速（MAT）和游走性房性節(jié)律（WAP）：通常有3種或以上不同形態(tài)的P波（缺少一種主要P波形態(tài)），而且PR間期各不相同。

（4）房撲：心電圖中可見規(guī)整、形態(tài)一致的心房活動，心房波形間等電位線消失（起伏不平）。心房波之間間期恒定且心房波的形態(tài)和振幅規(guī)律。在典型房撲中，這些心房波一般在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6導(dǎo)聯(lián)呈倒置-直立（鋸齒狀）。在非典型房撲中，波形一般在這些導(dǎo)聯(lián)呈直立。

（5）房顫：此時沒有規(guī)整的心房活動，因而P波消失。有時可能見到心房活動，但形態(tài)、振幅和間期均不規(guī)整。

（6）異位交界性心動過速/AVNRT/AVRT：所有QRS波群前均未見P波。在QRS波群后可見到，也可能無法見到逆行（倒置）P波（特別是在aVF導(dǎo)聯(lián)這種垂直于心房的導(dǎo)聯(lián)）。如果心電圖上可見逆行P波，則RP間期恒定。

2．P波頻率或心房頻率

• 竇性心動過速：100~180次/分

• 房性心動過速：120~220次/分

• 典型房撲：260~320次/分

• 非典型房撲：>320次/分

• 異位交界性心動過速：100~200次/分

• AVNRT：120~220次/分

• AVRT：140~240次/分

• 房顫：>350次/分到>450次/分

• MAT：100~220次/分，PP間期不固定（不規(guī)整）

• WAP：<100次>

3．RP/PR關(guān)系

圖2 表示QRS波群和P波間關(guān)系的波形：無RP間期心動過速、短RP心動過速和長RP心動過速

（1）無PR間期心動過速：QRS波群前未見P波，或P波藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分（RP間期<0.08>

• 典型AVNRT（慢-快型）最常見

• 房性心動過速罕見

• AVRT不常見

（2）短RP（長PR）心動過速：心電圖上有一明顯P波位于QRS波群終結(jié)后，落在ST段上。和P波后的QRS波群相比，P波更靠近在它之前的QRS波群。

• AVRT是常見病因。P波至少在aVF導(dǎo)聯(lián)倒置或負(fù)向。

• 典型AVNRT（慢-慢型，快徑由于阻滯而相對緩慢）：不常見。P波至少在aVF導(dǎo)聯(lián)倒置或負(fù)向。

• 房性心動過速是常見原因。P波異于竇性P波。

• 房撲（伴有2∶1房室傳導(dǎo)阻滯）是常見原因。

• 異位交界性心動過速伴有逆行心房活動（P波至少在aVF導(dǎo)聯(lián)倒置）是常見原因。

• 竇性心動過速伴Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯是常見原因。P波電軸正常，即在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6導(dǎo)聯(lián)直立。

（3）長RP（短PR）心動過速：QRS波群后有一明顯P波，P波更靠近后面的QRS波群，遠(yuǎn)離前面的QRS波群。RP間期恒定。

• AVNRT（快-慢型）：不常見的心律失常。P波至少在aVF導(dǎo)聯(lián)上倒置、負(fù)向。

• AVRT不是常見原因。P波至少在aVF導(dǎo)聯(lián)上倒置、負(fù)向。

• 房性心動過速是常見原因。P波異于竇性P波。

• 竇性心動過速是常見原因。P波電軸正常，即在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6導(dǎo)聯(lián)直立。

• 房撲（伴有2∶1房室傳導(dǎo)阻滯）是常見原因。

• 異位交界性心動過速是罕見原因。P波至少在aVF導(dǎo)聯(lián)上倒置、負(fù)向。

4．QRS（RR）間期

（1）竇性心律/竇房結(jié)內(nèi)折返：QRS（RR）間期規(guī)則。

（2）竇性心律失常：QRS（RR）間期不規(guī)則。

（3）房性心動過速，房撲：QRS間期規(guī)則或不規(guī)則取決于房室傳阻滯的程度（沖動從心房傳導(dǎo)到心室）。房室傳導(dǎo)比例可以恒定（即2∶1傳導(dǎo)、3∶1傳導(dǎo)、4∶1傳導(dǎo)等），也可以不恒定，如文氏。

（4）房顫/MAT/WAP：QRS（RR）間期不規(guī)則。

（5）異位交界性心動過速/AVNRT/AVRT：QRS（RR）間期規(guī)整。

5．藥物反應(yīng)或迷走神經(jīng)興奮（頸動脈按摩或Valsava動作）

（1）竇性心動過速：心率逐漸減慢，在藥物效應(yīng)減少及頸動脈按摩或Valsava動作緩解后心率再逐漸加快。

（2）竇房結(jié)內(nèi)折返：無效或突然終止。

（3）房性心動過速（包括多源性房性心動過速）、房撲、心房纖顫：心房率無改變，但這可能加劇房室傳導(dǎo)阻滯，所以呈現(xiàn)慢心室率。

（4）異位交界性心動過速、AVNRT、AVRT：無效或心律失常突然終止。

6．終止形式

（1）缺少心房活動（僅以QRS波群終止且在心動過速最后一個QRS波群后無P波或心房活動）：房性心動過速、房撲和心房纖顫，即心律起源于心房肌內(nèi)。

（2）未下傳性P波（如果可見P波，以QRS波群終止且心動過速最后一個QRS波群后可見P波）：AVNRT、AVRT和異位交界性心動過速，即心律起源于房室結(jié)或心律起源需要房室結(jié)參與。

二、特殊室上性心動過速

1．交感神經(jīng)興奮或循環(huán)兒茶酚胺升高引起的竇性心動過速

（1）節(jié)律規(guī)則，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。

（2）心率>100次/分，且P波僅有一種形態(tài)。

（3）最大心率取決于年齡（即220-年齡）。

2．由于竇房結(jié)及其周圍組織構(gòu)成的折返環(huán)引起的竇房結(jié)內(nèi)折返

圖3 與心動過速相關(guān)的旁路，包括竇房結(jié)（竇房結(jié)內(nèi)折返）、心房（典型和非典型房撲）、房室結(jié)（房室結(jié)折返性心動過速）和L-G-L預(yù)激或W-P-W預(yù)激（房室折返性心動過速）

（1）節(jié)律規(guī)則，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。

（2）P波僅有一種形態(tài)。

（3）這種心動過速和竇性心動過速表現(xiàn)完全一致，但是突發(fā)突止，而真正的竇性心動過速心率是逐漸加快或逐漸減慢的。

3．最常見的房性心動過速是由心房肌中單一異位病灶引起的

（1）心房率為100~220次/分。

（2）每個QRS波群前均有明顯的同一形態(tài)P波。如果見到兩個連續(xù)P波（房室傳導(dǎo)阻滯的表現(xiàn)），P波間有等電位線（平臺）。

（3）P波一般和竇性心律P波不同（竇性P波直立的導(dǎo)聯(lián)上，這些P波倒置或雙向）。

（4）PR間期較竇性節(jié)律長或短?？梢姺渴覀鲗?dǎo)阻滯（即2∶1傳導(dǎo)、3∶1傳導(dǎo)等，或比例不恒定傳導(dǎo)）。

（5）QRS間期規(guī)則，當(dāng)房室傳導(dǎo)比例不恒定時QRS間期可不規(guī)則。

（6）PR間期可能規(guī)則，當(dāng)存在文氏現(xiàn)象時PR間期可不規(guī)則。

（7）PR間期不等可見于隱匿性房室結(jié)阻滯，即快心房率時部分心房沖動穿過房室結(jié)，部分被阻滯，但部分可能穿過房室結(jié)局部而沒有完全穿透（隱匿于房室結(jié)內(nèi)）。這可能改變隨后心房沖動的傳導(dǎo)，導(dǎo)致傳導(dǎo)更加緩慢。

4．多個異位病灶引起的多源性房性心動過速，且心房率>100次/分；當(dāng)心房率<100次>

（1）每個QRS波群前均有P波，但至少有3種不同形態(tài)的P波，而且任何一種P波都不占主導(dǎo)位置。

（2）PR間期不等。

（3）PP間期和QRS（RR）間期不規(guī)則。

5．由于解剖上阻滯造成右房折返環(huán)引起的典型房撲（即峽部依賴性）；心房率為260~320次/分。

（1）房撲波在Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)倒置/直立。撲動波波形、振幅和間期完全一致。

（2）撲動波間等電位線消失；持續(xù)的波動（鋸齒）反映了由于沖動圍繞折返環(huán)傳導(dǎo)或沖動在左右心房間傳導(dǎo)引起的持續(xù)電活動。

（3）QRS間期規(guī)則。

（4）在抗心律失常藥物作用下或心房肌病變時，房撲頻率可減慢，但波形一致維持典型的撲動波形態(tài)。

（5）RR間期規(guī)則；但當(dāng)存在房室傳導(dǎo)比例不恒定時（包括文氏現(xiàn)象），RR間期可不規(guī)則，反應(yīng)房室傳導(dǎo)阻滯（即規(guī)律的不規(guī)則）。如果房室傳導(dǎo)比例不恒定，則QRS間期將隨著房室傳導(dǎo)阻滯的程度而呈規(guī)律的不規(guī)則。

（6）由于隱匿性房室結(jié)傳導(dǎo)的存在，撲動波和QRS波群的關(guān)系不固定；即快心房率時部分心房沖動穿透房室結(jié)，部分被阻滯，部分可能穿過房室結(jié)局部而沒有完全穿透（隱匿于房室結(jié)內(nèi)）。這可能改變隨后心房沖動的傳導(dǎo)，導(dǎo)致傳導(dǎo)更加緩慢。

6．由于心臟電生理特性功能性改變而非解剖上阻滯造成右房折返環(huán)引起的不典型房撲；心房率>320次/分。

（1）撲動波常在Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)上直立，且其波形、振幅和間期完全一致。

（2）撲動波間等電位線消失；持續(xù)的波動（鋸齒）反映了由于沖動圍繞折返環(huán)傳導(dǎo)或沖動在左右心房間傳導(dǎo)引起的持續(xù)電活動。

（3）QRS間期規(guī)則；但可能存在不規(guī)則房室傳導(dǎo)阻滯（即2∶1傳導(dǎo)，3∶1傳導(dǎo)，4∶1傳導(dǎo)等，或文氏現(xiàn)象）。在存在不規(guī)則房室傳導(dǎo)阻滯時，QRS間期呈規(guī)律的不規(guī)則。

7．心房肌內(nèi)多個小折返環(huán)引起的房顫；心房率>320~450次/分或更快。

（1）此時心房活動紊亂，因而沒有明顯P波。取而代之的是形態(tài)、振幅和間期均不固定的顫動波。

（2）如果房顫近期發(fā)作，顫動波可能為粗顫波（振幅>2mm），而心房顫動長時間持續(xù)則可能為細(xì)顫波。

（3）QRS間期不規(guī)則而且心率快慢取決于房室結(jié)的傳導(dǎo)。

• 正常房室結(jié)能夠傳導(dǎo)每一次沖動，心率最快可達(dá)170次/分。

• 心室率>200次/分提示交感神經(jīng)興奮，而心室率<100次>

8．由于房室結(jié)或房室交界區(qū)解剖病灶引起的交界性心動過速。

（1）心率為100~220次/分。

（2）任何QRS波群前均無P波。

• QRS波群后可見倒置P波（逆行）伴有固定RP間期（室房傳導(dǎo)的表現(xiàn)）。RP間期可能短（短RP心動過速）也可能長（長RP心動過速）。

• aVF導(dǎo)聯(lián)的P波倒置，因該導(dǎo)聯(lián)垂直于心房。

（3）QRS間期規(guī)則且QRS波形和竇性節(jié)律的QRS波群相似，但交界性心動過速也可能出現(xiàn)心率相關(guān)的差異性傳導(dǎo)。

9．典型房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）是常見的室上性心動過速，心房率在140~220次/分之間。

（1）AVNRT是由于房室結(jié)內(nèi)存在雙徑路而產(chǎn)生的（圖3和圖4）。

圖4 房室結(jié)折返性心動過速發(fā)生的電生理機(jī)制。解剖學(xué)病因是存在房室結(jié)雙徑路，即快徑不應(yīng)期長而慢徑不應(yīng)期短

（2）快徑傳導(dǎo)速度快而不應(yīng)期長，即復(fù)極和恢復(fù)興奮性時間長；慢徑傳導(dǎo)速度慢而不應(yīng)期短，即復(fù)極和恢復(fù)興奮性時間短。

（3）兩條傳導(dǎo)通路在心房肌近端及希氏束遠(yuǎn)端相連，在房室結(jié)內(nèi)形成折返環(huán)。

（4）典型的AVNRT由一個心房期前收縮觸發(fā)，當(dāng)心房沖動到達(dá)房室結(jié)時快徑從不應(yīng)期還未恢復(fù)，因而沖動沿著慢徑傳導(dǎo)到心室。由于傳導(dǎo)速度慢，沖動到達(dá)折返環(huán)遠(yuǎn)端時快徑已經(jīng)恢復(fù)興奮性或復(fù)極，所以可以通過快徑逆?zhèn)骰匦姆俊?/p>

①當(dāng)沖動到達(dá)折返環(huán)近端時慢徑已經(jīng)復(fù)極或恢復(fù)興奮性，沖動再次進(jìn)入慢徑。這個過程持續(xù)下去就產(chǎn)生了折返性心動過速，即AVNRT。這種情況稱為慢-快型（即沖動每次都通過慢徑前向傳導(dǎo)激動心室，并通過快徑逆?zhèn)饕鹦姆炕顒印?/p>

②因而心室和心房同時或接近同時激動，一般QRS波群后未見逆行P波或P波可能重疊在QRS波群末端無法辨別為P波，表現(xiàn)為R＇波或S波。

③典型AVNRT的一種變異是慢-慢型。通過慢徑前傳激動心室但逆?zhèn)骰匦姆康目鞆絺鬟f速度稍慢（一些房室結(jié)病變或藥物作用的結(jié)果）。最終可見P波緊跟在QRS波群后并伴短RP間期。

10．不典型AVNRT即快-慢型，在QRS波群后可見逆行P波伴有長RP間期。

（1）這是由于通過快徑快速前向傳導(dǎo)激動心室而通過慢徑緩慢逆?zhèn)骷有姆慷a(chǎn)生的。

（2）不典型AVNRT常由室性期前收縮引發(fā)，沖動通過快徑向后傳導(dǎo)被阻滯，只能通過慢徑逆?zhèn)鞯叫姆?。?dāng)沖動到達(dá)折返環(huán)近端時快徑已經(jīng)恢復(fù)興奮性，沖動通過快徑快速前向傳導(dǎo)激活心室。當(dāng)沖動到達(dá)折返環(huán)遠(yuǎn)端時慢徑已經(jīng)恢復(fù)興奮性，沖動再次進(jìn)入慢徑。這個過程持續(xù)下去就產(chǎn)生了不典型的AVNRT。

11．不典型AVNRT即快-慢型，在QRS波群后可見逆行P波伴有長RP間期。房室折返性心動過速（AVRT）是和顯性旁路有關(guān)的常見室上性心動過速，可見于預(yù)激綜合征即Lown-Ganong-Levine綜合征（短PR間期且QRS波群正常）或Wolff-Parkinson-White綜合征（短PR間期且QRS波寬大伴有δ波）。AVRT也可由隱匿性旁路引起（PR間期正常且QRS波群正常）。隱匿性旁路通常僅單向傳導(dǎo)。

（1）這條旁路是第二條連接心房和心室的路徑（和房室結(jié)-希氏束-浦肯野路徑伴行）。這就產(chǎn)生了一個大折返。

（2）在W-P-W綜合征中，旁路（Kent束）直接連接心房肌和心室肌。

（3）在L-G-L綜合征中，旁路（James束）連接心房肌和希氏束。

（4）AVRT頻率一般在140~240次/分。

（5）以短RP心動過速最常見，即每一個QRS波群后均有一個逆行P波（至少在aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置），并伴有固定的短RP間期。

（6）長RP心動過速較為少見，而無RP間期心動過速罕見。

（7）W-P-W綜合征有兩種AVRT形式。

圖5 W-P-W的順向或逆向折返性心動過速的解剖徑路。二者都是旁路和正常房室結(jié)-浦肯野通路激動心房或心室，這兩條徑路近端在心房，遠(yuǎn)端在心室肌相聯(lián)系形成大折返環(huán)

①正向房室折返性心動過速：這種情況下沖動通過正常房室結(jié)-希氏束-浦肯野路徑前向傳導(dǎo)，通過旁路逆?zhèn)骰匦姆?。因心室激動是通過正常傳導(dǎo)系統(tǒng)，QRS波形窄。然而可能存在心率相關(guān)性束支阻滯，從而出現(xiàn)典型的左束支阻滯或右束支阻滯的寬QRS波。QRS波形態(tài)和預(yù)激時的竇性波群不相似。

②逆向房室折返性心動過速：這種情況下沖動通過旁路前傳激動心室，通過正常的希氏束-浦肯野-房室結(jié)路徑逆?zhèn)鞯叫姆?。因為心室肌是通過旁路而不是正常希氏束-浦肯野系統(tǒng)激動，所以QRS波群寬大畸形。室性心動過速也是由直接心室肌激動產(chǎn)生且QRS波形態(tài)異常，所以逆向房室折返性心動過速極易和室性心動過速混淆。逆向AVRT最重要的特征是心動過速時QRS波形態(tài)和竇性節(jié)律QRS波預(yù)激或異常傳導(dǎo)一致。QRS波完全預(yù)激，所以QRS波寬大畸形。

（8）有時存在隱匿性旁路，然而這些旁路只能傳導(dǎo)從左心室到心房的逆?zhèn)?。向心室的前向傳?dǎo)將通過房室結(jié)-希氏束-浦肯野系統(tǒng)，而通過旁路逆?zhèn)骰匦姆?。因而AVRT是正向傳導(dǎo)而且QRS波形態(tài)正常或呈窄QRS波。

（9）在L-G-L綜合征中，不論前向傳導(dǎo)是通過正常希氏束-浦肯野路徑還是旁路，AVRT的QRS波形均窄而正常。這是因為旁路連接的是心房和希氏束。所以不論哪一條路徑作為前傳路徑，均需要通過正常希氏束-浦肯野系統(tǒng)激動心室。一條路徑前傳激動心室，沖動通過另一條路徑或旁路逆?zhèn)骷有姆俊?/p>

本文內(nèi)容節(jié)選自《波德瑞德（Podrid）臨床心電圖解析（卷5A）窄和寬QRS波心動過速核心病例》（天津科技翻譯出版有限公司出版），與大家分享學(xué)習(xí)~