摘要：

摘要 肩袖損傷是老年人常見的肩關(guān)節(jié)疾病。肩袖的退行病變是老年肩袖損傷主要特點(diǎn)。肩袖作為肩關(guān)節(jié)軟組織中最重要的結(jié)構(gòu)，其損傷會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，嚴(yán)重時(shí)影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。文章描述了肩袖損傷的X線、MRI和B超特點(diǎn)及其評(píng)估方法，進(jìn)一步闡述了肩袖損傷的保守治療及手術(shù)治療方法，分析其優(yōu)劣性，本文最后對(duì)肩袖損傷的功能康復(fù)鍛煉方法進(jìn)行了探討，以期為臨床提供診療依據(jù)。

肩袖損傷是老年人常見的肩關(guān)節(jié)疾病，常導(dǎo)致老年人肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙。有研究表明其患病率在50歲以上的人群中高達(dá)54%[1]。肩袖損傷分為急性和慢性損傷，前者多與外傷相關(guān)，后者則與慢性撞擊和長(zhǎng)期血供不足引起的肩袖組織退變相關(guān)，其更易發(fā)生在50歲以上的老年人中，超聲檢查研究表明其患病率在50歲、60歲和70歲這3個(gè)年齡段的人群中分別為13%、20%和31%[2]。退行性肩袖損傷常無明確外傷史，表現(xiàn)為進(jìn)行性肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，本文就老年肩袖損傷的病因和影像學(xué)檢查及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

導(dǎo)致肩袖損傷的病因很多，目前主要有兩種學(xué)說：一是退變學(xué)說。相關(guān)尸檢研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年人肩袖的腱骨附著點(diǎn)處肌腱纖維排列嚴(yán)重紊亂，腱細(xì)胞變形，壞死，玻璃樣變等降低了肌腱對(duì)應(yīng)力的順應(yīng)性，易導(dǎo)致肩袖斷裂。此外，老年人肱骨大結(jié)節(jié)骨量減少，岡上肌附著點(diǎn)出現(xiàn)囊性變，使得肩袖容易撕裂[3]。另一種是撞擊學(xué)說，Neer于1972年提出了肩峰撞擊綜合癥，認(rèn)為95%的肩袖損傷是由于肩峰撞擊引起[4]。而老年人肩關(guān)節(jié)由于骨性關(guān)節(jié)炎、肩峰下骨贅形成，使肩峰角度變銳利，肩峰下間隙變窄，容易發(fā)生撞擊致肩袖損傷[5-6]。因此，老年性肩袖損傷是由多種因素共同作用的結(jié)果，如腱性組織變性、肱骨頭骨質(zhì)丟失、肩峰形態(tài)改變、肩袖肌腱的撞擊、肩關(guān)節(jié)的反復(fù)使用及不同程度的外傷等。

臨床上最常用的影像學(xué)檢查包括X線平片、 MRI和B超等。

（一）肩關(guān)節(jié)X線平片

X線是肩關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查的首選方法，能顯示肩峰形態(tài)，肩峰下骨贅，肩峰下間隙的距離及異常鈣化等影像學(xué)變化（圖1）。臨床上常采用肩關(guān)節(jié)三位片。有學(xué)者認(rèn)為肩袖損傷的典型X線表現(xiàn)是：（1）標(biāo)準(zhǔn)前后位上肩峰與肱骨頭間距＜7 cm[7]；（2）肩峰下骨贅，弧形肩峰，鉤型肩峰；（3）肱骨大結(jié)節(jié)不規(guī)則，囊性變，鈣化；（4）盂肱關(guān)節(jié)退變。有學(xué)者認(rèn)為，肩峰下間隙＜5 mm者則可提示肩袖有較大范圍的損傷，但需排除肱二頭肌長(zhǎng)頭腱斷裂引起的動(dòng)力性間隙減少[8]。也有學(xué)者認(rèn)為在嚴(yán)重慢性肩袖撕裂患者中，X線片發(fā)現(xiàn)肱骨頭上移和大結(jié)節(jié)不規(guī)則的敏感度和特異度分別為78%和98%[9]。但X線片不能直接顯示肩袖組織，只能作為一種輔助診斷手段。

（二）肩袖損傷的MRI特點(diǎn)

肩袖撕裂后的MRI表現(xiàn)主要為肩袖形態(tài)、信號(hào)異常及滑囊周圍脂肪層的改變（圖2）。Carrino等[10]根據(jù)肌腱外形是否正常，局部信號(hào)有無異常，肌腱連續(xù)性是否存在，將肩袖損傷的MRI表現(xiàn)分為0～7級(jí)：0級(jí)：肌腱形態(tài)正常，連續(xù)性完好，肌腱呈均勻一致的低信號(hào)；1級(jí)，肌腱脂肪浸潤(rùn)，表現(xiàn)為附著點(diǎn)附近肌腱信號(hào)增高；2級(jí)，肌腱炎，T2W1上信號(hào)增高，但未累及全層，尚未達(dá)到撕裂標(biāo)準(zhǔn)；3級(jí)，退行性變，T2W1上肌腱內(nèi)可見一個(gè)或多個(gè)高信號(hào)區(qū)；4級(jí)，部分撕裂，T2W1上肌腱信號(hào)明顯增高，且累及肌腱的上面或下面；5級(jí)，肌腱幾乎全層斷裂，仍有少許纖維完整；6級(jí)，肌腱全層斷裂，無肌腱攣縮；7級(jí)，肌腱全層斷裂伴攣縮。

全層肩袖撕裂為肩袖的連續(xù)性中斷、撕裂。根據(jù)裂口大小可以分為小撕裂（＜1 cm），中等撕裂（1～3 cm），大撕裂（3～5 cm），巨大撕裂（＞5 cm）。T2WI表現(xiàn)為肩袖局部信號(hào)呈線狀、片狀或不規(guī)則信號(hào)增高，高信號(hào)往往從肩關(guān)節(jié)腔延伸至肩峰下-三角肌滑囊，并使滑囊影增大，因此肩峰下-三角肌滑囊積液是全層撕裂的間接征象[11]。

部分肩袖撕裂可分為關(guān)節(jié)面、滑囊面和肌腱內(nèi)的撕裂，是目前影像學(xué)診斷的難點(diǎn)，因其在MRI平掃上表現(xiàn)為灶性，僅呈現(xiàn)出未貫穿全層但達(dá)肌腱的關(guān)節(jié)面或滑囊面高信號(hào)影[12]。相關(guān)研究顯示MRI對(duì)全層肩袖撕裂的靈敏度為91%，特異度為97%，而對(duì)部分撕裂靈敏度僅為為80%，特異度為95%[13]。因此MRI可以協(xié)助術(shù)者評(píng)估肩袖撕裂的部位、大小及累及的肌腱數(shù)量，仍作為診斷肩袖損傷的常規(guī)檢查。

（三）肩袖損傷的超聲影像學(xué)特點(diǎn)

肩關(guān)節(jié)超聲檢查能夠動(dòng)態(tài)觀察運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的肌腱，不僅更清晰的顯示肌腱及其連續(xù)性，還能發(fā)現(xiàn)岡上肌肌腱以外其他肩袖撕裂，屬于無創(chuàng)檢查，操作方便，可重復(fù)性高。

目前一般使用高頻超聲作為肌骨系統(tǒng)超聲診斷的主要手段。肩袖撕裂的超聲影響學(xué)診斷要點(diǎn)為：（1）局部肩袖肌腱缺如，出現(xiàn)低回聲裂隙，三角肌與肱骨頭直接相鄰，提示全層撕裂；（2）局部肩袖肌腱纖維不連續(xù)，回聲缺失但未達(dá)全層，根據(jù)病變部位可分為近關(guān)節(jié)面撕裂及近滑囊面撕裂；（3）肌腱內(nèi)部回聲不均勻，呈沙漏樣改變，局部變薄，提示肌腱退行性變或肌腱內(nèi)部撕裂（圖3）。此外，肌腱內(nèi)的強(qiáng)光斑伴聲影提示肌腱內(nèi)鈣化，而肌腱回聲的均勻減低或與肌腱脂肪變性有關(guān)，間接提示了肌腱質(zhì)量的下降。但超聲檢查診斷的準(zhǔn)確率與個(gè)人的操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)有較大相關(guān)性，小的撕裂易出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性，其次超聲檢查對(duì)檢查體位有要求，不適用于關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)明顯受限的患者。有研究表明超聲檢查對(duì)于肩袖全層撕裂的靈敏度可達(dá)95%～100%，特異度可達(dá)91%～97%，對(duì)于部分撕裂的靈敏度則為89%～95%，特異度為80～95%，與MRI在診斷精度上無明顯差異[14-15]。因此超聲檢查可作為肩關(guān)節(jié)疾病的篩查及肩袖修補(bǔ)術(shù)后的隨訪評(píng)估。

（一）保守治療

2012年的AAOS指南[16]提出對(duì)于部分撕裂、小撕裂或無癥狀全層撕裂應(yīng)行非手術(shù)治療，病程久的全層撕裂亦不建議手術(shù)治療。有研究表明老年退行性肩袖損傷行6周至3個(gè)月的保守治療的療效明確。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，保守治療的成功率為33%～82%[17-18]。肩袖保守治療策略主要包括：控制疼痛、控制炎癥、物理治療、功能鍛煉、類固醇肩峰下注射等。一般可采用外展架或石膏將肩關(guān)節(jié)固定于外展30°～45°，前屈30°～45°，外旋30°～40°，促使肩袖斷裂部分相互接近而獲得愈合，固定4～6周后除去外固定，加強(qiáng)功能鍛煉，并給予理療，也可通過注射類固醇激素等改善相應(yīng)癥狀[19]。部分患者在經(jīng)保守治療后可出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，多項(xiàng)研究也顯示，殘存疼痛及復(fù)發(fā)與擴(kuò)大的損傷范圍有關(guān)[20-21]。大約50%的患者通過這些非手術(shù)程序可達(dá)到滿意程度，尤其是在疼痛緩解和關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加方面。但肌力無明顯改善。

（二）手術(shù)治療

手術(shù)治療在肩袖損傷的治療中占有重要地位。手術(shù)的目的在于修補(bǔ)撕裂的肩袖而重建力偶平衡，清除不穩(wěn)定的撕裂緣，擴(kuò)大間隙、去除撞擊因素等。

肩峰下間隙狹窄導(dǎo)致的肩峰下撞擊癥與肩袖損傷有密切關(guān)系，約95%的肩袖損傷是肩峰撞擊和磨損引起的[4]肩峰成形減壓，已經(jīng)成為肩袖損傷正規(guī)化手術(shù)治療的一部分。然而，有學(xué)者[22]對(duì)全層撕裂肩袖損傷患者行肩袖修補(bǔ)術(shù)時(shí)未行肩峰成形術(shù)，也得到了滿意療效。

近來發(fā)現(xiàn)，喙突下撞擊的存在可能成為肩袖損傷患者疼痛的病理機(jī)制，未經(jīng)處理者可導(dǎo)致肩袖手術(shù)失敗[23]。據(jù)報(bào)道，在肩袖損傷患者中約有26%存在喙突下間隙狹窄，充分評(píng)估是否存在喙突下撞擊，對(duì)提高手術(shù)的成功率至關(guān)重要。

并非所有的肩袖撕裂都是必須的，也不是所有的修補(bǔ)術(shù)都必須將裂口完全修復(fù)。對(duì)于部分厚度損傷，過去多采用肩峰成形和損傷肩袖清理術(shù)?，F(xiàn)在認(rèn)為，＞50%厚度的損傷應(yīng)該修補(bǔ)，有研究報(bào)道滑囊面損傷較關(guān)節(jié)面損傷預(yù)后差，需手術(shù)修補(bǔ)[24]；長(zhǎng)度超過1 cm或肩袖完全破裂者，若保守治療無明顯改善，則應(yīng)積極行手術(shù)治療[18]。

肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)有開放性手術(shù)修補(bǔ)、微切口手術(shù)修補(bǔ)[25]、關(guān)節(jié)鏡輔助下微切口修補(bǔ)[26]及全關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)手術(shù)[25]等。

開放性肩袖修補(bǔ)曾經(jīng)作為外科治療的標(biāo)準(zhǔn)。開放性肩袖修補(bǔ)的平均疼痛緩解率為87%。微切口和全關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)的疼痛緩解率為80%～92%。近來，關(guān)節(jié)鏡下行肩袖修復(fù)術(shù)可短期內(nèi)減輕患者術(shù)后疼痛，且術(shù)后結(jié)局或再撕裂風(fēng)險(xiǎn)與微小切口修復(fù)相比，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[25]。因此，關(guān)節(jié)鏡下行肩袖修復(fù)術(shù)逐漸成為肩袖損傷的主流手術(shù)。

研究表明撕裂口大小直接與關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度如外展和上舉有關(guān)，同時(shí)也與屈曲、外展和外旋力量有關(guān)。與大或巨大撕裂相比，中小撕裂患者的術(shù)后結(jié)局明顯好。Uquillas等[27]對(duì)42例肩袖修補(bǔ)術(shù)后患者每隔3個(gè)月測(cè)量等動(dòng)肌力，發(fā)現(xiàn)小到中撕裂患者的肌力在1年左右基本恢復(fù)，而大撕裂患者的肌力恢復(fù)慢且難以預(yù)測(cè)。因此在進(jìn)行肩袖修補(bǔ)前記錄撕裂口大小對(duì)最終的預(yù)后評(píng)定有重要價(jià)值。測(cè)量肩袖撕裂尺寸可以使用有刻度的探針即從后方入口測(cè)量前后徑，從外側(cè)入口測(cè)量?jī)?nèi)外徑。也可以通過觀察肩袖裂口邊緣的位置來估測(cè)撕裂大小，如果撕裂緣在關(guān)節(jié)面軟骨邊緣的外側(cè)，為小撕裂（＜1 cm）；如果裂口緣已暴露肱骨頭但沒有擴(kuò)展到關(guān)節(jié)盂是中撕裂（l～3 cm）；如果撕裂擴(kuò)展到關(guān)節(jié)盂，為大撕裂（3～5 cm）；如果裂口回縮至關(guān)節(jié)盂內(nèi)側(cè)，即為巨大撕裂（＞5 cm）[11]。

修復(fù)全層撕裂的手術(shù)方法包括腱-腱修復(fù)和腱骨修復(fù)，Hawkins等[28]建議小型撕裂使用邊對(duì)邊縫合，對(duì)大型撕裂使用腱骨修復(fù)。

部分巨大撕裂肩袖的撕裂緣回縮，術(shù)中難以完全修補(bǔ)。有很多方法可嘗試用于局部裂口的閉合，如自體或異體筋膜組織、小圓肌或?qū)录〖‰燹D(zhuǎn)位（transposition）等，尚無統(tǒng)一方法。Gerber等[29]首次報(bào)道了用背闊肌移位治療不可修復(fù)的巨大肩袖撕裂，術(shù)后94%的患者在休息狀態(tài)下即達(dá)到了疼痛明顯緩解。后續(xù)Mihata等[30]還報(bào)道了利用闊筋膜修復(fù)巨大肩袖撕裂并取得滿意效果。

Burkhart等[31]認(rèn)為滿足肩袖力偶平衡是治療的根本目的。因此部分修復(fù)巨大撕裂，使其變?yōu)橛泄δ艿募缧鋼p傷，其理論具有可行性，且研究結(jié)果表明療效滿意。即使修復(fù)后的肩袖出現(xiàn)不愈合或再撕裂，臨床功能及疼痛評(píng)分仍較為滿意，但可出現(xiàn)過頂運(yùn)動(dòng)受限制[32]。

盡管關(guān)節(jié)鏡下行肩袖修復(fù)術(shù)可以獲得較滿意的療效，但多數(shù)仍達(dá)不到腱骨愈合的標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)研究表明，肩袖修復(fù)術(shù)后的再撕裂率達(dá)13%～94%[33]，與術(shù)前肩袖撕裂的大小有著密切的關(guān)系[34]。目前有幾種方法能夠在某種程度上減少術(shù)后再撕裂，促進(jìn)腱骨愈合，但均存在爭(zhēng)議。當(dāng)前，臨床上常用的固定方式主要包括縫合橋固定、單排固定和雙排固定?？p合橋技術(shù)可進(jìn)一步增加腱骨接觸面積，提高修補(bǔ)處對(duì)剪切力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的抵抗，對(duì)肩袖全層撕裂修復(fù)效果顯著[35]，但腱骨愈合率卻不盡人意[36]，這可能與纖維疤痕組織替代了原有的腱骨結(jié)構(gòu)有關(guān)[37]。目前對(duì)于單雙排固定方式仍存在爭(zhēng)議。理論上，雙排比單排固定增加了肌腱止點(diǎn)處腱骨接觸面積，能夠承受更強(qiáng)的拉力負(fù)荷，減輕腱線切割，預(yù)防術(shù)后撕裂處間隙的形成，從而提高術(shù)后患者的肩關(guān)節(jié)功能[38]。雖然目前有文獻(xiàn)認(rèn)為雙排固定的肌腱愈合率高于單排，但沒有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)證明雙排固定的臨床效果優(yōu)于單排固定[39-40]。

（三）生物學(xué)研究進(jìn)展

近年來，細(xì)胞因子、干細(xì)胞及生物材料等紛紛應(yīng)用于肩袖損傷中以促進(jìn)腱骨愈合。富血小板生長(zhǎng)因子（platelet-rich plasma，PRP）因含有大量生長(zhǎng)因子，如血小板衍生生長(zhǎng)因子（platelet derived growth factor，PDGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（transforming growth factor，TGF-β）、胰島素樣生長(zhǎng)因子（insulin-like growth factor，IGF-1）等在促進(jìn)組織血管再生方面有著重要作用，可在某種程度上促進(jìn)腱骨愈合，然而目前的臨床研究中PRP的療效尚存在爭(zhēng)議。Jo等[41]對(duì)19例肩袖損傷的患者行PRP治療，隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，臨床評(píng)分改善不明顯，再撕裂率也沒有顯著降低。Bergeson等[42]對(duì)37例患者進(jìn)行了為期2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)PRP組的再撕裂率（56.2%）顯著高于對(duì)照組（38.1%）。一篇Meta分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于肩袖撕裂范圍較小的患者，術(shù)后1年隨訪結(jié)果顯示：PRP可減少術(shù)后肩袖再撕裂率，同對(duì)照組相比有顯著性差異，而對(duì)于巨大肩袖撕裂患者，PRP組的再撕裂率同對(duì)照組相比無差異[43]。此外，有文獻(xiàn)表明肩袖撕裂后，其附著點(diǎn)大結(jié)節(jié)處的間充質(zhì)干細(xì)胞（mesenchymal stem cells，MSCs）水平顯著減低[44]，為MSCs促進(jìn)肩袖愈合提供了理論支持。通過微骨折刺激MSCs填充組織缺損區(qū)，在基質(zhì)微環(huán)境的作用下，MSCs可多向分化，從而修復(fù)缺損組織[45-46]。Hernigou等[47]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，45例MSCs治療并隨訪2年巨大肩袖撕裂者，臨床功能得到明顯改善，其中87%肩袖愈合，對(duì)照組愈合率為44%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前這方面仍缺乏高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，今后還需進(jìn)一步研究MSCs在腱骨愈合中的作用。

鑒于每例患者肩袖撕裂的大小、形態(tài)、受累肌腱不同，手術(shù)方式也不盡相同，且術(shù)后期望值也存在差異，肩袖修補(bǔ)術(shù)后的康復(fù)鍛煉主要依賴醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏規(guī)范化的康復(fù)指南。傳統(tǒng)的康復(fù)鍛煉相對(duì)保守，或?qū)е玛P(guān)節(jié)僵硬等術(shù)后并發(fā)癥，Düzgün等[48]支持術(shù)后行較激進(jìn)的鍛煉以降低這些并發(fā)癥，并認(rèn)為這樣能在不增加總體疼痛體驗(yàn)的前提下，有利于提高8周以后的功能康復(fù)效果。盡管康復(fù)計(jì)劃因人而異，但總體時(shí)間軸須嚴(yán)格遵循腱骨交界面愈合的生物學(xué)規(guī)律，即術(shù)后康復(fù)可分為3個(gè)階段[49]：（1）保護(hù)期（0～6周），腱骨交界面愈合需要6～8周，故術(shù)后前6周應(yīng)為最大限度保護(hù)期，旨在逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，重塑肩部肌力，減少疼痛；（2）中間期（6～12周），旨在實(shí)現(xiàn)被動(dòng)活動(dòng)向助力活動(dòng)乃至無抗阻下主動(dòng)活動(dòng)的過渡，并結(jié)合肌力鍛煉以達(dá)到增進(jìn)功能，減少疼痛，實(shí)現(xiàn)無痛性全關(guān)節(jié)活動(dòng)的目的；（3）強(qiáng)化期（3～6月），旨在增加肩關(guān)節(jié)周圍肌群的力量和穩(wěn)定性，改善神經(jīng)肌肉控制，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)本體感覺，從而逐步實(shí)現(xiàn)日常功能的恢復(fù)。

綜上所述，老年人為肩袖損傷的好發(fā)人群，其臨床表現(xiàn)與其他老年性關(guān)節(jié)疾病相似，極易造成漏診或誤診，進(jìn)而影響早期治療和功能康復(fù)。因此，合理、及時(shí)、準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查顯得尤為重要。MRI有較高的軟組織分辨力，可以協(xié)助術(shù)者評(píng)估肩袖撕裂的部位、大小及累及的肌腱數(shù)量，超聲可以動(dòng)態(tài)的顯示肌腱及其連續(xù)性。兩者結(jié)合有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。手術(shù)治療的目的在于減輕疼痛及恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，并針對(duì)每一位患者制定個(gè)體化的治療策略，實(shí)現(xiàn)療效最大化。

  參考文獻(xiàn)（略）