耳鳴是臨床各科中常見病癥之一，是指在無(wú)任何外界相應(yīng)的聲源或電刺激時(shí)，耳內(nèi)或頭部所產(chǎn)生的聲音的感覺，即患者自覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲響。它是疾病累及聽覺系統(tǒng)的一個(gè)癥狀及不同病理變化的結(jié)果，病因復(fù)雜，機(jī)制不清。美國(guó)聽力學(xué)會(huì)將耳鳴定義為“非外部聲音產(chǎn)生的聽覺感知，常被形容為嘶嘶聲，嗡嗡聲或尖叫鈴聲”［１］。

耳鳴的發(fā)病率較高，有人統(tǒng)計(jì)成年人中約為2%～7%，年齡大于55歲的人群中高達(dá)2O%～30 %［２］，據(jù)王洪田［３］估計(jì)，中國(guó)有1O%的人體驗(yàn)過(guò)耳嗚，5 %的耳鳴患者尋求醫(yī)治，2 %的患者的耳鳴嚴(yán)重影響睡眠、工作和社交活動(dòng)。隨著近來(lái)心血管系統(tǒng)疾病發(fā)病率的增加、人口老齡化以及工業(yè)環(huán)境噪聲的影響，耳鳴的發(fā)病率逐年升高，已成為臨床迫切需要解決的難題。

中醫(yī)認(rèn)為“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣”，耳為腎之外竅，耳的生理功能由腎主持；又《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》記載：“脾為孤臟??其不及則令九竅不通?！狈仓袣獠蛔恪⑶尻?yáng)不舉、濁陰上潛、蒙蔽清竅等，均可導(dǎo)致耳鳴；《四圣心源·七竅解》也載有：“諸陽(yáng)上達(dá)則七竅空明，濁陰上逆則五官晦澀”等，形成了早期中醫(yī)對(duì)耳鳴的認(rèn)識(shí)。中醫(yī)治療耳鳴秉承整體觀和辨證施治，分為藥物治療和非藥物治療2大類。藥物治療包括中藥內(nèi)服、中藥注射、中藥外用等；非藥物治療包括各種針灸治療、按摩導(dǎo)引、氣功療法、食療以及具有中醫(yī)特色的聲音治療等［４］。針對(duì)耳科三大難題(耳聾、耳鳴、眩暈)之一的病癥，充分發(fā)掘中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)，能為耳鳴治療的研究帶來(lái)突破。

1中醫(yī)有關(guān)耳鳴的記載

“耳鳴”一詞在中醫(yī)醫(yī)學(xué)典籍中最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·脈解篇》:“所謂耳鳴者，陽(yáng)氣萬(wàn)物盛上而躍，故耳鳴也?！薄鹅`樞·口問(wèn)篇》:“黃帝曰:人之耳中鳴者，何氣使然?岐伯曰:耳者，宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴”。在中醫(yī)古籍中耳鳴還有蟬鳴、苦鳴、耳數(shù)鳴、耳虛鳴、聊啾、暴嗚、漸鳴等不同名稱。

2中醫(yī)對(duì)耳鳴病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

從《內(nèi)經(jīng)》開始，就對(duì)耳鳴的病因病機(jī)從臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液的虛實(shí)盛衰及五運(yùn)六氣等方面進(jìn)行闡述，其后的歷代醫(yī)家依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的觀點(diǎn)，進(jìn)一步對(duì)耳鳴的病因病機(jī)進(jìn)行探討，在此基礎(chǔ)上形成了耳鳴比較完整的診療體系。

2.1腎虛所致耳鳴

耳鳴與腎虛的關(guān)系是最初被醫(yī)家認(rèn)識(shí)的耳鳴病因病機(jī)，如《靈樞·脈度》云：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣”；《靈樞·海論》:“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”?！短绞セ莘健ぞ砣贰胺蚰I臟者，元?dú)庵窬帷鸁o(wú)所聞……則是腎氣不足之侯也”。提出了腎精不足，髓?？仗撆c耳鳴的關(guān)系?！毒霸廊珪ぞ矶摺ざC》則進(jìn)一步從腎陰虛和腎陽(yáng)虛兩個(gè)側(cè)面對(duì)耳鳴的產(chǎn)生機(jī)制作了闡述，曰:“腎氣充足，則耳目聰明，若勞傷血?dú)?，精脫腎憊，必至聾睛。故人于中年之后，每多耳鳴，如風(fēng)雨，如蟬鳴，如潮聲者，是皆陰衰腎虧而然”；針對(duì)老年人耳鳴指出“人年四十而陰氣自半。半，即衰之謂也。又以《易》義參之，其象尤切?！兑住吩?坎為耳。蓋坎之陽(yáng)居中，耳之聰在內(nèi)，此其所以相應(yīng)也。今老人之耳，多見聰不內(nèi)居，而聲聞?dòng)谕?，此正腎元不固，陽(yáng)氣漸渙之征耳，欲求來(lái)復(fù)，其勢(shì)誠(chéng)難，但得稍緩，即已幸矣，其惟調(diào)養(yǎng)得宜，而日培根本乎?！辈粌H認(rèn)識(shí)到腎虛導(dǎo)致耳鳴有陰虛陽(yáng)虛之別，而且還提出了老人患耳鳴不易治愈和調(diào)養(yǎng)治療的觀點(diǎn)。《辨證錄·卷三·耳痛門》“人有平居無(wú)事，忽然耳聞風(fēng)雨之聲，或如鼓角之響，人以為腎火之盛也，誰(shuí)知是心火之亢極乎。凡人心腎兩交，始能上下清寧，以司視聽。腎不交心，與心不交腎，皆能使聽聞之亂。然而腎欲上交于心，與心欲下交于腎，必彼此能受，始慶相安。倘腎火大旺，則心畏腎炎，而不敢下交；心火過(guò)盛，則腎畏心焰，而不敢上交矣。二者均能使兩耳之鳴，但心不交腎耳鳴輕，腎不交心耳鳴重。今如聞風(fēng)雨鼓角者，鳴之重也。治法欲腎氣復(fù)歸于心，必須使心氣仍歸于腎?！眲t從腎陰不足，心火亢盛，心腎不交而致耳鳴進(jìn)行了論述。

2.2脾胃虛所致耳鳴

《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》中記述:“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也?！?《靈樞·口問(wèn)》：“耳者，宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴”。脾主運(yùn)化，化生水谷精微，能夠充養(yǎng)耳竅，脾的功能正常，則耳得濡養(yǎng)而聽覺功能能正常發(fā)揮，若脾虛不運(yùn)，清陽(yáng)不升，濁陰不降，則可導(dǎo)致耳鳴。如《靈樞·決氣》所言：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴”?！夺t(yī)學(xué)摘粹·雜證要法·七竅病類·耳病》也說(shuō):“耳病者，濁陰之不降也，耳為沖虛之官，必陰降而濁沉，其耳乃聲入而能通”。故脾主升清，耳竅得以充養(yǎng)，胃主降濁，邪不能壅塞清竅，所以耳能夠聽聲音。倘若脾胃虛弱，清陽(yáng)不升，濁陰不降，氣機(jī)逆亂，濁陰充于耳竅，耳竅失司，則可發(fā)為耳鳴。脾胃健運(yùn)，氣血充足，則耳竅充盈，耳竅受陰血濡養(yǎng)，陽(yáng)氣激發(fā)，則能聽五音。

2.3肝膽火盛所致耳鳴

《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》曰:“木郁之發(fā)，太虛?；瑁莆镆詳_，大風(fēng)乃至，屋發(fā)折木，木有變?！鮿t耳鳴眩轉(zhuǎn)?！碧岢隽烁螝庥艚Y(jié)，郁而化火，上擾耳竅，從而發(fā)為耳鳴?！毒霸廊珪ぞ矶摺ざC》曰:“火盛而耳鳴耳閉者，當(dāng)察火之微甚，及體質(zhì)之強(qiáng)弱而清之降之?；鹬跽?，宜抽薪飲，大分清飲，當(dāng)歸龍薈丸之類主之。火之微者，宜徒薪飲主之。兼陰虛者，宜加減一陰煎，清化飲之類主之。兼痰者，宜清隔飲主之?！睂⒏文懟馃岱譃榛鹗ⅰ⒒鹞?、兼陰虛、兼痰分別進(jìn)行了論述。陳士鐸在《辨證錄·卷三·耳痛門})中認(rèn)為肝火上擾可導(dǎo)致耳鳴，曰:“人有雙耳……其內(nèi)如沸湯之響，或如蟬鳴，此少陽(yáng)膽氣不舒，而風(fēng)邪乘之，火不得散，故生此病?！w膽受風(fēng)火之邪，爍干膽汁，……則膽汁愈干，膽火益熾，火借風(fēng)威，愈肆焚燒，而其病轉(zhuǎn)甚矣?！?/p>

2.4心虛血瘀所致耳鳴

《靈樞·邪氣臟腑病形篇》中首次提到：“心脈急甚者為瘈疭;……微澀為血溢，維厥，耳鳴，顛疾。”此處提到的微澀包括了心血不足及血脈瘀澀兩個(gè)方面”?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·耳病門》亦云:“憂愁思慮則傷心，心虛血耗必致耳鳴耳聾”。心虛血耗，則心神失養(yǎng)，神不內(nèi)守，故可發(fā)生耳鳴耳聾。不但心血虧虛可引發(fā)耳鳴，大凡心血、心氣、心陰、心陽(yáng)、心脈等的虛實(shí)變化，均可以影響耳竅而導(dǎo)致耳鳴的產(chǎn)生。正如《嚴(yán)氏濟(jì)生方·耳門》中所曰:“風(fēng)寒暑濕燥熱得之于外，應(yīng)乎腎;憂愁思慮得之于內(nèi)，系乎心；心氣不平，上逆于耳，亦致聾聵、耳鳴”。。《古今醫(yī)統(tǒng)大全·耳病門》亦日：“憂愁思慮則傷心，心虛血耗必致耳鳴耳聾”；都是對(duì)心功能失常導(dǎo)致耳鳴的概括。

2.5風(fēng)邪外襲所致耳鳴

《太平圣惠方》云：“此為風(fēng)邪所乘，人于耳脈，則正氣痞塞，不能宣通，邪正相擊故令耳鳴也?！背苍皆凇吨T病源候論·卷二十九·耳病諸候》中“耳鳴候”有:“腎氣通于耳，足少陰，腎之經(jīng)，宗脈之所聚。勞動(dòng)經(jīng)血，而血?dú)獠蛔?，宗脈虛，風(fēng)邪乘虛隨脈入耳，與氣相擊，故為耳鳴。”認(rèn)為腎氣虛，宗脈虛，風(fēng)邪乘虛入耳可發(fā)為耳鳴。《丹溪心法·卷四.耳聾》中稱耳鳴為“虛聾”，其發(fā)生機(jī)制為:“耳者，宗脈之所附。脈虛而風(fēng)邪乘之，風(fēng)入于耳之脈，使經(jīng)氣痞而不宣……又有耳觸風(fēng)邪，與氣相搏，其聲嘈嘈，眼見光，為之虛聾”，同時(shí)還列出芍芷散為治風(fēng)入耳虛鳴的專方。有因感風(fēng)熱之邪，郁遏不泄，循經(jīng)上擾，壅蔽清道，引起耳鳴，治療以疏風(fēng)清熱為主。

2.6痰火壅結(jié)所致的耳鳴

飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚膩，使脾胃受傷，或思慮過(guò)度，傷及脾胃，都能導(dǎo)致水濕不運(yùn)，聚而生痰，久則痰郁化火，痰火郁于耳中，壅閉清竅，可致耳嗚，《證治準(zhǔn)繩》謂“此是痰火上升，郁于耳中而為鳴?！薄睹t(yī)雜著.卷三》中明確指出:“耳鳴證或鳴甚如蟬，或左或右，時(shí)時(shí)閉塞。世人多作腎虛治不效，殊不知此是痰火上升，郁于耳中而為鳴，郁甚則奎閉矣。”同時(shí)又指出了痰火同肝膽之火的關(guān)系:“大抵此證多先有痰火在上，又感惱怒而得。怒則氣上，少陽(yáng)之火客于耳也”。痰火又可以是痰熱胃火，《醫(yī)學(xué)入門.卷五》曰:“痰火，因膏粱胃熱上升，兩耳蟬鳴熱郁，甚則氣閉漸聾，眼中流火?！惫侍祷疔战Y(jié)亦可致耳鳴。

2.7“五運(yùn)六氣”在耳鳴病因病機(jī)中的運(yùn)用

《內(nèi)經(jīng)》中有多處提到運(yùn)氣與耳鳴的關(guān)系，如《素問(wèn)·五常政大論》曰:“厥陰司天，風(fēng)氣下臨脾氣上從，而土且隆，黃起水乃音，土用革，體重肌肉萎，食減口爽，風(fēng)行太虛，云物搖動(dòng)，目轉(zhuǎn)耳鳴?！??！端貑?wèn)·至真要大論》亦曰:“厥陰司天，客勝則耳鳴掉眩，甚則咳。主勝則胸脅痛，舌難以言?！薄柏赎幹畡?，耳鳴頭?！薄Ｆ浜髲奈暹\(yùn)六氣來(lái)討論耳鳴病因病機(jī)的著作不多，醫(yī)家在探討耳鳴與氣候變化的關(guān)系時(shí)多重視外邪侵犯人體，邪正相搏這一機(jī)制，而少在運(yùn)氣學(xué)說(shuō)上討論。

五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)是中醫(yī)學(xué)天人合一理論的高度概括和總結(jié)，是研究自然界氣候變化對(duì)人體生理活動(dòng)，病理變化的影響及與發(fā)病關(guān)系的理論，并運(yùn)用陰陽(yáng)五行理論推測(cè)每年氣象特點(diǎn)及氣候變化的周期性，論述自然界氣候變化規(guī)律，以及氣候變化與人體生理、病理、診斷、治療用藥等的關(guān)系，從而反映出病候受五運(yùn)六氣周期氣候變化的節(jié)律性影響。針對(duì)耳鳴這種發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與各種因素關(guān)聯(lián)比較多，又缺乏有效治療手段的病癥，也許五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)會(huì)有一點(diǎn)啟發(fā)。

綜上所述，歷代醫(yī)家對(duì)耳鳴病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，主要有虛實(shí)兩端。其虛者以腎虛，脾虛為主。實(shí)者以風(fēng)邪外襲，肝膽火熱，痰火奎結(jié)為主。此外對(duì)于“心腎不交”、“氣虛血瘀”、“五運(yùn)六氣”等方面也有所認(rèn)識(shí)。正是有了古人的這些理論為指導(dǎo)，后人才能更好對(duì)耳鳴進(jìn)行進(jìn)一步的歸納總結(jié)。

3古醫(yī)籍中對(duì)耳鳴的辨證施治的記載

在中醫(yī)古醫(yī)籍中記載著很多耳鳴治療的方藥，能夠體現(xiàn)治療特色并被后世醫(yī)家所推崇的有：治療腎虛所致耳鳴的有《太平圣惠方》的干地黃散，《圣濟(jì)總錄》的磁石散、鹿茸丸，《丹溪心法》的大補(bǔ)陰丸，《醫(yī)學(xué)正傳》的滋腎丸；治療心腎不交所致耳鳴的有《辨證錄》的兩歸湯來(lái)；治療脾胃虛所致耳鳴的有《脾胃論》的調(diào)中益氣湯、補(bǔ)中益氣湯、益氣聰明湯，《景岳全書》的歸脾湯；治療肝膽火熱所致耳鳴的有《丹溪心法》的龍薈丸，《石室秘錄》的止喧丸，《辨證錄》的潤(rùn)膽湯、止鳴丹；治療心虛血癖所致耳鳴的有《濟(jì)生方》的妙香散，《醫(yī)貫》的四物湯加白術(shù)、獲荃、柴胡，聰耳湯；治療風(fēng)邪外襲所致耳鳴的有《圣濟(jì)總錄》的牛膝煎丸，《仁齋直指方》的芍芷散，《奇效良方》的蔓荊子散，《雜病源流犀燭》的五荃散加積、橘、姜、蘇；治療痰火壅結(jié)所致耳鳴的有《丹溪心法》的大劑通圣散，《醫(yī)學(xué)入門》的當(dāng)歸龍薈丸等。

4后世醫(yī)家在耳鳴診治方面的探索

前已述及，在中醫(yī)古籍中很早就有耳鳴的記載。奠定了中醫(yī)理論基礎(chǔ)的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多處論及耳鳴，認(rèn)為耳鳴多屬肝、脾、腎、心等臟腑的功能失調(diào)所致，為后世醫(yī)家認(rèn)識(shí)耳鳴奠定了基礎(chǔ)。自《內(nèi)經(jīng)》以后，歷代醫(yī)家對(duì)耳鳴的病因病機(jī)進(jìn)行了進(jìn)一步的探索和闡述，在認(rèn)同《內(nèi)經(jīng)》對(duì)耳鳴病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，又有了新的發(fā)揮。《景岳全書》提出：“耳鳴當(dāng)辨虛實(shí)。凡暴鳴而聲大者多實(shí)，漸鳴而聲細(xì)者多虛；少壯熱盛者多實(shí)，中衰無(wú)火者多虛；飲酒厚味素多痰火者多實(shí)，質(zhì)清脈細(xì)素多勞倦者多虛?！倍鷨鑼?shí)證主要有風(fēng)熱侵襲、肝火上擾、痰火郁結(jié)、氣滯血瘀等證型；虛證主要有腎精虧損、脾胃虛弱、氣血虧虛等證型。相應(yīng)的治療方劑常用銀翹散、龍膽瀉肝湯、清氣化痰丸、通竅活血湯、耳聾左磁丸、益氣聰明湯等進(jìn)行化裁。

綜合歷代醫(yī)家論述，中醫(yī)治療耳鳴的特點(diǎn)在于既能整體調(diào)節(jié)機(jī)體的陰陽(yáng)平衡，又能在治療時(shí)運(yùn)用辨證論治理論，即非常重視因人而異的個(gè)體化治療，因此對(duì)該病的防治有獨(dú)特的療效。而臨床上因耳鳴往往虛實(shí)夾雜，病情錯(cuò)綜復(fù)雜，近代醫(yī)家也對(duì)此進(jìn)行了研究。

4.1中藥治療的探索

中藥治療耳鳴目前大抵有以下兩種方法：一是辨證選方，耳鳴是一種癥狀，根據(jù)望、聞、問(wèn)、切四診所收集到的不同信息將其分為若干個(gè)“證型”，據(jù)此進(jìn)行選方治療，這是中藥治療耳鳴的主要方法。二是經(jīng)驗(yàn)方依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)擬定一種方劑，在此基礎(chǔ)上再根據(jù)臨床表現(xiàn)不同進(jìn)行適當(dāng)加減，這是目前報(bào)道較多的中藥治療耳鳴的一種方法。兩種方法主要體現(xiàn)在以下四個(gè)方面：

4.1.1在治療方法上

王培東［５］從注重整體調(diào)節(jié)入手，依據(jù)臨床表現(xiàn)，按照中醫(yī)辨證分為以下四個(gè)類型：風(fēng)熱上擾型，治宜疏風(fēng)散熱，宣肺通竅；肝膽火盛型，治宜清膽瀉熱，利濕通竅；肝腎不足型，治宜滋補(bǔ)肝腎，滋腎通竅；脾虛失運(yùn)型，治以補(bǔ)脾益胃，益氣通竅。通過(guò)辨證分型、辨證施治在耳鳴的治療上取得了一定效果。宋瑩［６］探討耳鳴與三焦各臟腑的辨證關(guān)系，認(rèn)為實(shí)證多責(zé)之于上焦感受外邪，或中焦?jié)駶醿?nèi)生；虛證多責(zé)之于下焦肝腎虧虛、中焦脾胃氣虛、上焦心陰不足，分三焦論治對(duì)耳鳴中醫(yī)治療有著積極的指導(dǎo)意義。王永欽［７］以《類經(jīng)·五癃津液別》中所云：“心總五藏六府，為精神之主，故耳、目、肺、肝、脾、腎皆聽命于心，是以耳之聽，目之視，無(wú)不由乎心也”為指導(dǎo)，認(rèn)為耳鳴發(fā)生多數(shù)與精神、情志失調(diào)或思慮勞神過(guò)度等因素有關(guān)，其病機(jī)往往是先傷心神，致心神失守，再病及耳神，使耳失靜謐而發(fā)生耳鳴，故耳鳴發(fā)生與心神失守有關(guān)，是“神不內(nèi)守”在耳竅的表現(xiàn)。在臨床實(shí)踐這體會(huì)到，耳鳴治心是有效的治療方法，結(jié)合辨證論治通過(guò)清心安神、養(yǎng)血安神、滋陰安神、交通心腎、清心疏肝、補(bǔ)益心脾、活血通脈、重鎮(zhèn)安神、清心化痰、益氣養(yǎng)心等治療方法，取得很好的臨床療效。

4.1.2在臨床用藥方面

柴紅梅［８］認(rèn)為耳鳴因肝膽樞機(jī)不利所致的實(shí)多虛少，故采用清肝瀉火之法治之，可取得較好的臨床效果。王俊霞等［９］在耳鳴辨證論治中，認(rèn)為耳科實(shí)證中肝膽功能失調(diào)是最常見、最重要的致病因素之一，有“耳病實(shí)則肝膽”、“肝膽為實(shí)證耳病之源”之說(shuō)。治療中龍膽草苦寒，功能清熱燥濕，瀉肝膽實(shí)火以聰耳，為治肝火上擾之耳鳴耳聾之要藥；黃芩，梔子清肝膽實(shí)熱；柴胡疏肝解郁，通竅聰耳，引諸藥人肝膽經(jīng)；澤瀉瀉熱利水，使邪有出路；葛根活血通絡(luò)；菖蒲開竅聰耳，寧神熄鳴；當(dāng)歸、川芎活血行氣；生地、丹參清熱活血涼血；棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神，熄鳴聰耳。諸藥合用，共奏清肝瀉火，安神解郁，活血通竅之功，標(biāo)本兼顧，使肝火平熄，耳脈通利，耳竅復(fù)其清空之態(tài)，取得較好的臨床療效。高建忠等［１０］認(rèn)為治療耳鳴，如適時(shí)使用調(diào)氣和血法：或先予降濁，繼以益氣升清；或先予升清，繼以補(bǔ)腎聰耳法三大治則治療難治性耳鳴，另需根據(jù)癥狀辨證加減用藥，治療方法值得推廣應(yīng)用。龔慧涵等［１１］根據(jù)歷代醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了風(fēng)藥在各種分型耳鳴治療中的作用，認(rèn)為風(fēng)藥升浮，其性清揚(yáng)，可達(dá)高巔，能通能行，內(nèi)達(dá)孔竅，外通腠理。合理運(yùn)用在治療耳鳴之類玄府病變中，達(dá)到增強(qiáng)療效的目的。拓寬了耳鳴治療思路，擴(kuò)大用藥范圍。

4.1.3在個(gè)人治療經(jīng)驗(yàn)方面

翟所強(qiáng)等［１２］運(yùn)用骨參舒耳片，補(bǔ)腎健脾，滲濕，逐淤，活血通絡(luò)，對(duì)屬脾腎兩虛的感音神經(jīng)性聽力減退，耳鳴有一定的療效。認(rèn)為在無(wú)特效用藥治療耳聾耳鳴的現(xiàn)狀下，應(yīng)用骨參舒耳片治療耳聾和耳鳴具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，且對(duì)耳堵悶感，頭暈，腰漆酸軟，五心煩熱，失眠，倦怠乏力等臨床癥狀有明顯改善作用，用藥后對(duì)血，尿，便，心，肝，腎功能亦無(wú)影響。辛雪香等［13］針對(duì)頸椎病、梅尼埃綜合征、高血壓病、腦外傷后綜合征及腦動(dòng)脈硬化癥等，病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)理尚未清楚，血管硬化、痙攣、循環(huán)障礙、代謝紊亂致腦部及耳蝸神經(jīng)血管缺血缺氧而出現(xiàn)眩暈耳鳴，依據(jù)《臨證指南醫(yī)案·眩暈門》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。所患眩暈者，非外來(lái)之邪，乃肝膽之風(fēng)陽(yáng)上冒耳，甚則有昏厥跌仆之虞?！薄鹅`樞·海論》亦云“腦為髓海，髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴”。認(rèn)為無(wú)虛不作眩，久患眩暈耳鳴者多以虛為主，虛則生風(fēng)，氣滯血瘀，致髓?？仗摚甯[失養(yǎng)，腦絡(luò)瘀阻而發(fā)為本病，認(rèn)為肝腎氣陰虛血瘀為本病根本病機(jī)，臨床可兼夾痰濕瘀阻或肝陽(yáng)偏亢者。自擬柔肝定眩止鳴湯治療，有顯著療效，且對(duì)于原發(fā)病其他伴隨癥狀如頭痛、耳聾、惡心嘔吐、心煩失眠、頸腰酸痛及血壓等的緩解改善情況亦較對(duì)照組明顯，且治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)任何毒副作用。熊霖等［14］根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)肝氣郁結(jié)、風(fēng)痰上擾型耳鳴居多，肝膽互為表里，膽經(jīng)循耳，肝脈藉膽脈通于耳。肝為將軍之官，主升發(fā)疏泄，若肝失條達(dá)，郁而化火，上擾清竅，則致耳鳴?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》云：“木郁之發(fā)，甚則耳鳴旋轉(zhuǎn)?！惫视檬韪瓮ǜ[、息風(fēng)化痰之法治療肝氣郁結(jié)、風(fēng)痰上擾型耳鳴。此外，根據(jù)臨床觀察，耳鳴發(fā)生后病程越短效果越好，通常服藥6～14劑后即可治愈。王輝［15］對(duì)辨證為肝郁脾虛、氣滯的耳鳴患者，使用逍遙散加入石菖蒲、牛膝疏肝解郁，調(diào)和脾胃、氣血，清除或減輕耳鳴癥狀，治療耳鳴患者療效顯著。戚莎莉［16］針對(duì)感冒伴有耳鳴的患者，按“熱則寒之～ 客者除之”的治療原則，以銀翹散加減治療，祛風(fēng)散熱，清熱解毒，扶正祛邪，解表通絡(luò)，收到良好的效果。

4.1.4臨床中的經(jīng)驗(yàn)方

如苗相波［17］針對(duì)不少無(wú)證可辨的耳鳴患者，依據(jù)《素問(wèn)·金醫(yī)真言論》日:“南方赤色，人通于心，開竅于耳，藏精于心?！钡摹靶拈_竅于耳”理論，從心論治，多能取得療效。研究中對(duì)照組給予維生素B1、西比靈、甲鈷胺治療;治療組口服益心膠囊，結(jié)論益心膠囊益心氣滋心陰，鎮(zhèn)靜安神，熄鳴通竅的功能治療神經(jīng)性耳鳴安全有效。陳平［18］研究認(rèn)為混合型頸椎病肝腎不足證的耳鳴產(chǎn)生與腎、肝、脾三臟密切相關(guān)，設(shè)立平衡消嗚湯補(bǔ)養(yǎng)肝腎、益氣健脾、舒筋通絡(luò)治療，取得較好的近期療效。丁曉勇等［19］運(yùn)用益氣聰明丸治療各種原因引起的耳鳴，根據(jù)中醫(yī)辯證施治原則，方中取黨參、黃芪補(bǔ)脾益腎、益氣聰耳；葛根、升麻益氣升陽(yáng)；黃柏(炒)、白芍清熱滋陰、平肝潛陽(yáng)；蔓荊子清利頭目；甘草(炙)調(diào)和諸藥。共奏益氣升陽(yáng)、濡養(yǎng)耳竅、聰耳明目之功效，對(duì)脾腎氣虛、陽(yáng)氣不升等引起的耳鳴切中病機(jī)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)方中：黨參、黃芪、白芍能夠擴(kuò)張外周、冠狀、腦等血管，改善微循環(huán)；葛根具有改善腦循環(huán)的作用；升麻、黃柏(炒)具有降壓作用；蔓荊子具有增進(jìn)外周和內(nèi)臟微循環(huán)的作用；白芍、甘草(炙)具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及解痙作用，為中醫(yī)藥物預(yù)防和治療耳鳴提供新的思路。

4.2針灸治療的探索

針灸也是中醫(yī)治療耳鳴最常用的方法之一，與中藥治療一樣進(jìn)行辨證施治。針灸療法包括體針、耳針等。體針采用局部取穴與遠(yuǎn)端辨證取穴相結(jié)合，局部可取耳門、聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)為主。辯證取穴中，風(fēng)熱侵襲者可加外關(guān)、合谷、曲池、大椎；肝火上擾可加太沖、丘墟、中渚；痰火郁結(jié)可加豐隆、大椎；氣滯血瘀可加膈俞、血海；腎精虧損加腎俞、關(guān)元；脾胃虛弱、氣血虧虛加足三里、氣海、脾俞。整體調(diào)節(jié)和辨證論治是中醫(yī)治療慢性病的優(yōu)勢(shì)，臨床實(shí)踐證明合理應(yīng)用中藥、針灸，并配合按摩導(dǎo)引，用于耳鳴可取得較好的療效。

4.2.1在體現(xiàn)針灸療效方面

張舒雁［20］采用腹針治療神經(jīng)性耳鳴，具有無(wú)痛(或微痛)、操作簡(jiǎn)便、安全、效好、適應(yīng)癥廣等特點(diǎn)，更易被患者接受。還能較好地改善耳鳴患者的多種兼癥，如：聽力下降、耳內(nèi)堵塞感、便溏、乏力、神疲、腰疫等等，取得滿意的療效。王卉［21］針刺手、足少陽(yáng)經(jīng)穴俠溪、中渚、翳風(fēng)、聽會(huì)可疏導(dǎo)少陽(yáng)經(jīng)氣以清竅止鳴．另以艾火溫?zé)嶂赝ń?jīng)脈，引導(dǎo)氣血運(yùn)行，扶正祛邪，治療中耳炎所致耳鳴，起事半功倍之效。李智［22］對(duì)近年來(lái)針灸治療耳聾、耳鳴研究進(jìn)行了評(píng)述，提出針灸治療效果顯著，其方法有針刺、電針、穴位注射、灸法、耳針等，取穴以辨證為主，有遠(yuǎn)端取穴、局部取穴、特殊取穴及耳穴等的不同。提出在今后的研究中應(yīng)以病因病機(jī)、療效對(duì)比、辨證取穴、機(jī)制研究等方向?yàn)橹?，進(jìn)一步探討其治療的作用機(jī)制。程燕［23］對(duì)近年來(lái)耳鳴治療中有關(guān)體針治療、灸法治療、電針治療、穴位注射、耳穴治療、頭針治療、針?biāo)幉⒂玫确矫娴那闆r進(jìn)行了總結(jié)，認(rèn)為針灸治療的副作用小、標(biāo)本兼治、方便易行、價(jià)格經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)在神經(jīng)性耳鳴治療中尤為顯著。

4.2.2在繼承和發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)針灸療法方面

干祖望提出“主治清竅閉塞者用升清通竅法”［24］，馮榮昌［25］繼承這種治療方法，依據(jù)《素問(wèn)·邪氣臟腑病形篇》：“心脈??微澀為血縊，維厥，耳鳴，顛疾?！?用吳茱萸穴位貼敷配合升清通竅中藥治療神經(jīng)性耳嗚33例，取得了很好的療效 。涌泉為足少陰腎經(jīng)井穴，有開竅醒神、交濟(jì)心腎之功，吳茱萸辛散苦降，性熱燥烈，內(nèi)服可溫補(bǔ)脾腎，并有燥濕降逆之效，外敷于涌泉能引火下行，疏通經(jīng)氣，將穴位治療與中藥有機(jī)的結(jié)合在一起。

4.2.3耳穴治療上

唐婭琴等［26］治療耳聾、耳嗚，取患側(cè)耳穴：肝、腎、內(nèi)耳、神門、皮質(zhì)下、外耳等穴。取患側(cè)耳廓，探棒由上而下尋找壓痛點(diǎn)，壓痛最明顯處即為耳穴治療點(diǎn)。常規(guī)消毒后，磁珠貼于耳穴上，以貼壓處感到脹而略感沉重刺痛為度，采用點(diǎn)壓法，即用指尖一壓一松，間斷地按壓，結(jié)果總有效率94％。徐任權(quán)［27］治療耳聾、耳鳴，取內(nèi)耳、外耳、三焦顳、耳尖、患聽點(diǎn)(肘)腎、膽、交感等耳穴，常規(guī)消毒，耳尖用消毒三棱針刺破放血，其余穴位用．5寸毫針直刺，提插捻轉(zhuǎn)至穴位處酸脹、酸癢，針感越強(qiáng)療效越佳。體針取翳風(fēng)、聽會(huì)、中渚、俠溪等穴，結(jié)果總有效率98．39％ 。

4.2.4灸法治療上

灸法可使艾火熱力沿耳道直達(dá)鼓膜及鼓室，對(duì)中耳炎引起的耳部疼痛及堵塞感等癥狀亦有明顯改善作用。馬勝等［28］將石菖蒲、郁金、半夏、冰片合生姜汁制成的藥餅，分別放于聽宮、聽會(huì)、完骨、天柱，其上放置艾炷，每穴各灸6壯，治療耳鳴，結(jié)果總有效率98．2％。蔡潤(rùn)喜等［29］副用隔葦管器灸治療耳鳴耳聾90例，每次灸5～9壯，瀉法用嘴輕吹其火，補(bǔ)法則讓艾炷自然燃盡，結(jié)果總有效率為89．8％。孟仕貴［30］采用吹灸結(jié)合體針治療中耳炎所致耳鳴50例，針刺俠溪、中渚、翳風(fēng)、聽會(huì)，得氣后留針30min，其間施行吹灸法(清艾條一端對(duì)準(zhǔn)外耳道距耳廓3．3cm處進(jìn)行熏灸，同時(shí)順著艾條燃燒端向耳道內(nèi)輕吹氣，力度以患者耳深部有溫?zé)岣袨橐?，總有效率82％，并與單純體針對(duì)照組對(duì)比P

4.2.5在針灸與中藥結(jié)合方面

譚開強(qiáng)等［31］用針頸夾脊穴(以上頸段為主)、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、腦戶(枕中線)，配合補(bǔ)中益氣湯，與西藥地巴唑20 mg每日3次口服和低分子右旋糖苷250 mL靜脈滴注進(jìn)行對(duì)比研究，研究結(jié)果表明，針刺頸夾脊穴不僅可以改善頸部肌肉痙攣、血管擠壓，從而改善血液循環(huán)，還可以直接刺激神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，減輕聽神經(jīng)沖動(dòng)的泛化現(xiàn)象。吳凱等［32］采用針刺結(jié)合中藥治療主觀性耳嗚，將耳嗚分為實(shí)證和虛證兩大類型既避免了不辨虛實(shí)療效不佳，又避免了辨證過(guò)于繁雜而效力不專。認(rèn)為治療耳嗚取效關(guān)鍵在于辨證準(zhǔn)確，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以減輕患者心理負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)患哲堅(jiān)持治療是取得較好療效的關(guān)鍵。李海濤［33］在治療上采用針?biāo)幝?lián)合應(yīng)用效果較好，針灸取耳門、聽宮、聽會(huì)、顱息、角孫、翳風(fēng)、風(fēng)池、外關(guān)、太溪、腎俞，中藥以王清任的通氣散(柴胡、香附、川芎)加蟬蛻、申姜、石菖蒲為主，偏陽(yáng)虛者加金匱腎氣組方，偏陰虛者加六味地黃組方，認(rèn)為針?biāo)幉⒂茫噍o相成，具有療程短、療效快、愈后不復(fù)發(fā)的優(yōu)點(diǎn)。李陽(yáng)等［34］對(duì)運(yùn)用中藥與體針結(jié)合治療神經(jīng)性耳聾耳嗚進(jìn)行臨床觀察，運(yùn)用中藥與辨證的應(yīng)用體針治療，認(rèn)為辨證運(yùn)用中藥與辨證運(yùn)用體針治療神經(jīng)性耳聾耳鳴，能明顯提高臨床療效，縮短療程。

研究表明，選穴是否恰當(dāng)、取穴是否準(zhǔn)確及針刺手法、得氣與否等均對(duì)療效有一定的影響。針灸治療耳鳴一般取穴以局部取穴為主，并辨證取穴施針，視病情配電針、耳針、頭針、水針等輔助治療'加強(qiáng)刺激，鞏固療效。其作用機(jī)制目前一般被認(rèn)為有如下幾個(gè)方面［35］：一是阻止毛細(xì)胞壞死，二是提高耳蝸功能，三是改善局部血液循環(huán)，四是提高聽中樞皮層誘發(fā)電位波幅，從而達(dá)到良好的治療效果。

4.3其他治療方法的探索

以“天人合一”、“整體調(diào)理”,“陰陽(yáng)平衡”、“辨證施治”等傳統(tǒng)中醫(yī)的治療理論為出發(fā)點(diǎn)，歷代醫(yī)家對(duì)耳鳴的治療也總結(jié)出很多方法，除針灸外主要包括：中藥外用、按摩、心理、食療等。

4.3.1中藥外用方面

劉桂然［36］用中藥磁石、朱砂、吳茱英研末，以食醋調(diào)成膏狀敷于雙側(cè)腳底涌泉穴，治療耳鳴；邢建云等［37］將中藥生草烏浸泡于75%酒精中，1周后用此酒精滴患耳以治療耳鳴。

4.3.2按摩(或推拿)方面

按摩(或推拿)亦為中醫(yī)治病保健的手段之一，于力將《內(nèi)功圖說(shuō)。十二段錦總訣》“左右鳴天鼓，二十四度聞……計(jì)算鼻息出入各九次，畢，即放所叉之手，移兩手掌擦耳。以第二指疊在中指上，作力放下第二指，重彈腦后，要如擊鼓之聲，左右各二十四度，兩手共彈四十八聲，仍放手握固”的鳴天鼓和鼓膜按摩配合針刺治療神經(jīng)性耳鳴，取得較好療效［38］。賈氏［39］采用針刺配合按摩治療神經(jīng)性耳鳴患者36例，顯效9例，有效21例，無(wú)效6例。馬占魁［40］治療耳聾、耳鳴，以?shī)A脊穴為主，實(shí)證加翳風(fēng)、聽會(huì)、俠溪、中渚、太沖、丘墟等穴，針刺手法采用虛補(bǔ)實(shí)瀉。操作：患者取坐位，先對(duì)頸部按揉約10 min后，根據(jù)不同的病情進(jìn)行復(fù)位。對(duì)于棘突偏移者，多采用兩點(diǎn)一面手法；對(duì)于頸椎前后、左右、仰俯成角移位時(shí)，可用懸吊牽引法復(fù)位。術(shù)者立于患者背后或一側(cè)，以雙手拇指抵住后突的棘突或頸椎側(cè)突部，往復(fù)運(yùn)動(dòng)，當(dāng)患者呈肌放松狀態(tài)時(shí)，以適當(dāng)?shù)牧λ矔r(shí)向前加力推去，可聽到一種輕移的骨移動(dòng)音；側(cè)凸、移位患者，醫(yī)者立于患側(cè)，雙手拇指頂住側(cè)凸或側(cè)旋移位椎的橫突，先小幅度推拉運(yùn)動(dòng)，然后給予瞬時(shí)推力，使其復(fù)位。結(jié)果：本組168例，總有效率86．3％ 。

4.3.3飲食調(diào)養(yǎng)

中醫(yī)認(rèn)為醫(yī)食同源，通過(guò)飲食調(diào)養(yǎng)亦是治療耳鳴的一個(gè)重要途徑。如劉鋼等［41］將豬腎1只切片，骨碎補(bǔ)20克研末，二者一起拌勻后，垠熟食之，可治療腎虛耳鳴;王萬(wàn)袒［42］將豬瘦肉250克切成條，用紗布包響鈴草100克，共放入砂鍋內(nèi)燉1小時(shí)，放少許食鹽調(diào)味，吃肉喝湯，可治療中老年肝腎不足所致的耳鳴。武深秋［43］根據(jù)中醫(yī)理論針對(duì)不同情況，酌選藥膳調(diào)理，列舉了女貞雞、胡蘿卜燉田螺、全麥餡餅、姜蔥蘿卜絲等藥膳配合耳鳴的治療。

陳發(fā)勝等［44］從中醫(yī)理論出發(fā)，將耳鳴在日常生活中的護(hù)理及預(yù)防歸納為：一是加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，謹(jǐn)防虛邪賊風(fēng)侵襲，可預(yù)防風(fēng)熱外襲所致的耳鳴耳聾；二是保持心情舒暢，避免過(guò)度憂郁與發(fā)怒，可預(yù)防肝火上擾所致的耳鳴耳聾；三是注意飲食調(diào)理，以防積滯成痰，避免辛辣食物，可預(yù)防痰火壅結(jié)所指的耳鳴耳聾；四是腎精虧損所致的耳鳴耳聾的患者，應(yīng)注意養(yǎng)息、尤忌房勞過(guò)度，使中醫(yī)治療的整體觀得到體現(xiàn)。

5運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果發(fā)揮中醫(yī)治療特長(zhǎng)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，特別是各種先進(jìn)的檢測(cè)手段在臨床中的廣泛運(yùn)用，在有關(guān)耳鳴的研究方面，也取得了一定的進(jìn)展。

在病因方面已經(jīng)認(rèn)識(shí)到諸多疾病都會(huì)產(chǎn)生耳鳴癥狀，如全身性疾病包括腎病、肝膽疾病、糖尿病、結(jié)核病、慢性支氣管炎等；頸部疾患包括頸部腫瘤或其他頸部疾病壓迫頸動(dòng)脈等；耳部疾患包括外耳有耵聹、異物、炎癥腫脹發(fā)生阻塞、耳膜充血、內(nèi)陷、穿孔、中耳積液或感染、耳硬化癥等；以及藥物中毒損傷內(nèi)耳神經(jīng)，如大劑量奎寧、奎尼丁、氯喹、慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素等藥物，均可引起耳鳴。

在發(fā)病機(jī)制方面，可從傳導(dǎo)性耳嗚、周圍神經(jīng)性耳鳴、耳蝸性耳鳴、中樞神經(jīng)性耳鳴、精神心理因素的作用以及全身疾病導(dǎo)致耳嗚等六個(gè)方面［45］對(duì)耳鳴的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行研究探討。在此認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，也從多個(gè)角度對(duì)耳鳴分類，為進(jìn)一步開展耳鳴治療的研究做了鋪墊。梁亞楠［46］按耳嗚性質(zhì)分為主觀性耳嗚和客觀性耳嗚；按可能發(fā)病部位分為耳源性耳嗚和非耳源性耳鳴；按患者主訴分類分為耳鳴或顱嗚、單一耳鳴與復(fù)合耳鳴、搏動(dòng)性和非搏動(dòng)性耳鳴；按病程分類分為急性耳嗚和慢性耳嗚；按病因分類分為生理性耳嗚和病理性耳鳴。

目前臨床主要是根據(jù)耳鳴的病因、性質(zhì)及病程采取不同的治療方案，主要采用病因治療和對(duì)癥治療相結(jié)合的方法，病因治療分內(nèi)科藥物治療和外科手術(shù)治療，對(duì)癥治療采取掩蔽療法、生物反饋療法、習(xí)服療法等。對(duì)傳統(tǒng)的中草藥治療、針灸治療、微波及電磁波治療、激光局部治療、高壓氧治療和催眠治療等也給予了肯定［47］。

迄今為止國(guó)內(nèi)外對(duì)耳鳴尚缺乏統(tǒng)一的、切合臨床的評(píng)價(jià)方法。很多病患，甚至是醫(yī)生對(duì)耳鳴都沒有正確的認(rèn)識(shí)，面對(duì)耳鳴多表現(xiàn)出束手無(wú)策的局面，臨床上對(duì)耳鳴的處理多是趨于使患者對(duì)耳鳴耐受，減輕耳鳴對(duì)其所產(chǎn)生的各種負(fù)面影響，從某種意義來(lái)說(shuō)這實(shí)際是種無(wú)奈的選擇。當(dāng)人們對(duì)耳鳴的治療一籌莫展之際，不少學(xué)者再次將目光投向了具中醫(yī)。劉蓬［48］認(rèn)為中醫(yī)的理、法、方、藥博大精深，療法涵蓋藥、灸、針、氣功、按摩、導(dǎo)引等，有著簡(jiǎn)、便、廉、優(yōu)的特點(diǎn)。正如劉蓬所言：“中醫(yī)中藥治療耳鳴的優(yōu)勢(shì)在于既能認(rèn)識(shí)耳嗚的整體觀念，又能在治療時(shí)運(yùn)用辨證論證思考，即非常重視個(gè)體化治療。其方法分為藥物治療和非藥物治療2大類，藥物治療包括中藥內(nèi)服、中藥注射、中藥外用等；非藥物治療包括各種針灸治療、按摩導(dǎo)引、氣功療法、食療以及具有中醫(yī)特色的聲音治療等 ”。

梁輝等［49］博取各家之長(zhǎng)，通過(guò)臨床實(shí)踐，針對(duì)感音神經(jīng)性耳聾耳鳴在“治療耳嗚首辨虛實(shí)”的理論指導(dǎo)下，將耳鳴耳聾分為肝腎不足、氣血虛弱、心火上炎、肝火上炎、痰瘀阻滯等五型，依此辨證處方，充分重視患者伴隨的心理問(wèn)題，在治療中引入西醫(yī)療法，如耳鳴習(xí)服療法、掩蔽療法等，中西醫(yī)結(jié)合路線治療耳鳴兩者相得益彰，獲得滿意臨床療效。并總結(jié)出，臨床上除耳鳴外并無(wú)其他明顯的全身癥狀的病人，多從以下幾方面考慮：一是根據(jù)年齡辨證，如中老年人耳鳴無(wú)伴其他不適者，多歸于肝腎不足型。二是根據(jù)舌的情況辨證，舌質(zhì)胖，邊有齒痕，舌苔厚，多從痰濕論治；舌質(zhì)瘦薄，舌尖紅，多從心火論治。三是根據(jù)形體情況辨證，形體豐腴者多從痰從濕論治；形體消瘦者多從陰虛從火論治。提出中醫(yī)辨證的同時(shí)，也要充分利用西醫(yī)相關(guān)檢查，雖然目前“實(shí)證耳鳴頻率低，響度高；虛證耳鳴頻率較高，響度較低。”沒有充分證據(jù)證明其準(zhǔn)確 但對(duì)于臨床醫(yī)生不應(yīng)該忽略其意義。耳鳴患者所伴隨的心理問(wèn)題尤為重要，恰當(dāng)心理咨詢等手段是取得滿意臨床療效的關(guān)鍵，這一點(diǎn)往往被大部分臨床工作者忽略。

5.1現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)與中醫(yī)治療相結(jié)合

余力生［50］總結(jié)診治耳鳴需要的檢查有：耳部?？茩z查，如外耳道有無(wú)耵聹拴塞、鼓膜前有無(wú)耵聹片、鼓膜有無(wú)穿孔、有無(wú)各種類型的中耳炎；聽力檢查，如電測(cè)聽明確聽力情況和耳嗚的頻率匹配及響度測(cè)試、聲導(dǎo)抗了解中耳情況、聽性腦干誘發(fā)電位除外蝸后病變、耳聲發(fā)射了解耳蝸外毛細(xì)胞的功能等；必要的CT及MRI檢查，以除外顱內(nèi)特別是小腦橋角的占位性病變；實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括血糖、血脂、甲狀腺功能、腎上腺功能、垂體功能等；必要時(shí)進(jìn)行心理測(cè)評(píng)，如焦慮量表、抑郁量表、癥狀自評(píng)量表、耳鳴殘疾量表等。

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，尤其是CT和MRI等現(xiàn)代影像技術(shù)的臨床運(yùn)用可直接顯示病變的部位、大小和性質(zhì)外，還可利用代謝、示蹤等功能性方法間接提示神經(jīng)系統(tǒng)的病變，為耳鳴的診斷提供了新的手段和方法，彌補(bǔ)了耳鳴診斷上的局限性，成為耳鳴不可或缺的檢查項(xiàng)目之一。梁勇［51］總結(jié)耳鳴患者的影像學(xué)檢查，認(rèn)為大多數(shù)腫瘤和血管畸形可經(jīng)CT查出。頸動(dòng)脈夾層分離、頸內(nèi)動(dòng)脈一后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌性發(fā)育不良、耳硬化癥、Paget病、多發(fā)性硬化和Chiari I畸形等疾病引起的耳鳴都可進(jìn)行CT、MRI和血管造影等影像學(xué)檢查。聽覺傳導(dǎo)通路的任何病變都會(huì)引起耳鳴，根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、聽力學(xué)測(cè)試結(jié)果及客觀影像學(xué)檢查等綜合分析。

這些技術(shù)的運(yùn)用，都為耳鳴治療以及療效的評(píng)價(jià)提供了很好的途徑，也為中醫(yī)治療的規(guī)范化提供了施展空間。劉蓬等［52］以主觀性耳鳴為主要癥狀且除耳鳴的主癥外別無(wú)兼癥可辨致使中醫(yī)辨證分型困難的患者為研究對(duì)象，以多項(xiàng)聽力學(xué)指標(biāo)為基礎(chǔ)的多元判別函數(shù)進(jìn)行客觀辨證，以此指導(dǎo)用藥，探討聽力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行耳鳴客觀辨證的臨床應(yīng)用價(jià)值，認(rèn)為依據(jù)多項(xiàng)聽力學(xué)指標(biāo)建立的判別函數(shù)，對(duì)無(wú)典型中醫(yī)證候的耳鳴進(jìn)行客觀辨證具有一定的應(yīng)用前景。

5.2中西醫(yī)結(jié)合研究

近年來(lái)耳鳴發(fā)生率有增加趨勢(shì)，促使著耳鳴研究需要不斷深入。然而耳鳴發(fā)生機(jī)制的復(fù)雜性，診斷與治療方法的主觀性、有限性，治療結(jié)局的不確定性等都給耳鳴研究增添了諸多困難。西醫(yī)認(rèn)為耳鳴與內(nèi)耳微循環(huán)障礙、內(nèi)耳缺血缺氧及神經(jīng)傳導(dǎo)通路病變有關(guān)，多給予血管擴(kuò)張劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑，提高對(duì)氧利用率，改善微循環(huán)的藥物，療效不甚滿意。采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療方法，具有較好的療效。

肖輝良等［53］研究認(rèn)為，耳鳴聲學(xué)特征和中醫(yī)證型也有相關(guān)性，實(shí)證耳鳴多以低頻為主，虛證耳鳴則以高頻為主。因此，急性期耳鳴要積極尋找致病病因，盡早進(jìn)行綜合治療，并建議采用大劑量糖皮質(zhì)激素，擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧等。而對(duì)于那些不明病因或病因經(jīng)治療已治愈但耳鳴仍存在者，以習(xí)服治療為主的中西醫(yī)結(jié)合治療就顯得較有特色和優(yōu)勢(shì)。

在藥物治療上，許焱等［54］采用辨證論治分型治療，從痰，從熱，從虛等處著手，標(biāo)本兼顧，達(dá)到了通竅開閉之目的，體現(xiàn)了中醫(yī)的特色，發(fā)揮中醫(yī)在慢性病方面的優(yōu)勢(shì)。加之應(yīng)用西比靈，丹參片等口服，以丹參改善內(nèi)耳的微循環(huán)和組織營(yíng)養(yǎng)，降低了細(xì)胞的通透性，減少了炎癥的滲出；西比靈增加耳蝸內(nèi)輻射小動(dòng)脈血流量，改善前庭器官微循環(huán)，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞因缺氧引起的鈣超載有防治作用。經(jīng)臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)辨證論治與中藥制劑治療本病，整體調(diào)節(jié)與標(biāo)本兼治相結(jié)合，可提高療效。孫枚等［55］認(rèn)為中醫(yī)臨床將耳嗚分為虛實(shí)兩大類，但是不論虛證或?qū)嵶C，最后終致耳部血脈瘀阻，經(jīng)脈失養(yǎng)而致耳鳴，故在中藥治療上，以補(bǔ)腎、調(diào)補(bǔ)氣血、活血化瘀為主旨。配合刺五加注射液，可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開放，重新恢復(fù)缺血組織的血液供應(yīng)，且能夠抑制血小板的凝集，降低血液黏稠度，以及類似安定的鎮(zhèn)靜及改善不良情緒的作用，在中西醫(yī)結(jié)合治療神經(jīng)性耳鳴上取得了較為滿意的效果。何穎［56］在神經(jīng)性耳鳴時(shí)，中西藥配合使用，以補(bǔ)中益氣湯隨證加減，配合vitB、VitB 2及能量合劑促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)；藥物丹參注射液擴(kuò)張血管，增加血流量，稀釋血液，改善疾患器官的血供的作用。諸藥合用，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高了神經(jīng)性耳鳴的療效。趙理杰等［57］在臨床研究中，將主觀性耳鳴患者67例，隨機(jī)分為兩組，治療組在常規(guī)西藥的基礎(chǔ)上，服中藥耳聾左慈丸化裁，30d為一療程。對(duì)照組常規(guī)使用西藥胰激肽原酶、654—2、丹參、ATP和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑。結(jié)果治療組和對(duì)照組總有效率分別為78．4％和40．％，兩組比較有非常顯著性差異(P

使用中藥新劑型方面，鄧甘霖［58］在研究中認(rèn)為引起神經(jīng)性耳鳴的病因不清，但耳部缺血和代謝障礙可能是致病的主要原因。經(jīng)過(guò)5年對(duì)164例神經(jīng)性耳鳴患者用血栓通為主，中西藥綜合治療的觀察，有效率達(dá)88.4 %。陳慧等［59］治療中老年人主觀性耳鳴的臨床對(duì)照研究中，對(duì)照組采用改善內(nèi)耳的血液循環(huán)及組織能量代謝的藥物,如654 -Ⅱ、丹參、ATP和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑。治療組:在對(duì)照組治療方法的基礎(chǔ)上,服耳聾左慈丸，根據(jù)中醫(yī)辯證在本方的基礎(chǔ)上,對(duì)女性氣血不足的患者補(bǔ)血補(bǔ)氣、偏濕者加二陳湯,以達(dá)到補(bǔ)腎納氣,潛陽(yáng)降火,氣血和平的目的。研究表明，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法,一方面使得精氣調(diào)和、腎氣充足、陰陽(yáng)平衡;另一方面改善了內(nèi)耳的血供和能量代謝,收到一定療效。沈峰等［60］研究表明，舒血寧注射液可通過(guò)改善組織血液灌注，提高組織對(duì)氧和葡萄糖的利用率，達(dá)到保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，減少繼發(fā)性神經(jīng)元損傷，改善內(nèi)耳代謝紊亂的目的，可使受損壞的內(nèi)耳末梢感受器恢復(fù)功能。聯(lián)合掩蔽治療是無(wú)刨傷性治療方法，可重復(fù)使用，兩者兼施可較好的治療耳鳴。

榮敏等［61］在臨床中得到啟示，認(rèn)為神經(jīng)性耳鳴主要發(fā)生于中老年。人到中年機(jī)體生理功能開始下降，激素分泌逐漸不足，內(nèi)環(huán)境失調(diào)，植物神經(jīng)紊亂，血管痙攣．血液流經(jīng)內(nèi)耳的阻力加大，因此出現(xiàn)耳鳴癥狀。運(yùn)用強(qiáng)力腦清素片（又名更年康）治療中老年神經(jīng)性耳鳴，得出肯定的療效，印證耳鳴與中醫(yī)腎虛之間的關(guān)系。

在中西結(jié)合配合儀器治療方面，曲汝鵬等［62］認(rèn)為氣血失常、耳之脈絡(luò)不通，氣滯血瘀是耳鳴發(fā)生的中心環(huán)節(jié)，而且貫穿于疾病的始終。采用中西醫(yī)結(jié)合方法進(jìn)行治療，以通氣散行氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)，配合針灸疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血，以改善內(nèi)耳微循環(huán)和組織細(xì)胞缺氧狀態(tài)，促進(jìn)新陳代謝，提高神經(jīng)興奮性，從而從根本上解決神經(jīng)性耳嗚。治療中使用聲頻共振集聲、頻、熱、電、磁、微細(xì)按摩、藥物導(dǎo)入一體作用于耳部，激發(fā)和激活耳蝸毛細(xì)胞，改善耳蝸及周圍組織血液循環(huán)，靜脈滴注銀杏葉提取物注射液增加缺血組織的血流量，防止缺血時(shí)自由基及血小板活化因子對(duì)組織細(xì)胞的破壞，以維持組織細(xì)胞功能正常，提高缺血組織對(duì)氧氣及葡萄糖的利用率，增強(qiáng)組織細(xì)胞生存力，觀察顯示療效顯著，值得推廣應(yīng)用。張彥哲等［63］應(yīng)用聲頻共振耳聾治療儀及天麻醒腦膠囊聯(lián)合治療神經(jīng)性耳鳴，取得了良好療效。李麗琴［64］等運(yùn)用耳鳴康復(fù)儀配合中醫(yī)辨證從腎虛論治、從痰論治、從瘀論治、從肝論治、從風(fēng)論治等多種治療方法，治療神經(jīng)性耳鳴療效顯著，為耳鳴患者治療創(chuàng)出一條新路。吳志學(xué)等［65］以耳為腎之病，腎氣不足則耳嗚。選耳聾左慈丸加減滋腎降火，收攝精氣，配合聲信息局部作用于聽覺系統(tǒng)，內(nèi)外合治，療效穩(wěn)固，值得推廣。汪軼婷等［66］對(duì)微波輔以靜脈滴注丹參的方法來(lái)干預(yù)耳鳴進(jìn)行研究，采用VAS法(線性模擬標(biāo)尺，visual analogue scale)評(píng)定耳鳴的嚴(yán)重程度及改善情況。應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件，通過(guò)多變量分析方法研究患者年齡、耳鳴病程、患者主觀耳鳴頻率，患者高頻聽力水平與患者耳鳴改善程度之間的關(guān)系并擬合多元回歸方程。以P

5.3針灸治療方式的改進(jìn)

《靈樞·口問(wèn)》：“耳者，宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴”。膽、三焦、小腸經(jīng)，其經(jīng)絡(luò)循行均經(jīng)過(guò)耳，本經(jīng)的病變可導(dǎo)致耳鳴。針灸治療耳鳴可取百會(huì)、人中、聽宮、下關(guān)、翳風(fēng)為主穴，共湊疏通經(jīng)絡(luò)，醒神通竅，健腦聰耳之目的。徐永豪等［67］研究認(rèn)為，采用維生素、當(dāng)歸注射液、利多卡因的混合液進(jìn)行穴位藥物注射不僅能保持長(zhǎng)時(shí)間的針感作用，還能發(fā)揮藥液對(duì)穴位的刺激，調(diào)整經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，達(dá)到營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善局部血液循環(huán)的作用，從而取得了良好的療效。許秋蓉［68］采用藥液行頸上神經(jīng)封閉。具有消除內(nèi)耳毛細(xì)胞異常興奮的惡性循環(huán)作用，它可使耳蝸外毛細(xì)胞的聽毛扭曲并紊亂，使內(nèi)耳的異常興奮消除，對(duì)病史短者療效顯著。

在進(jìn)一步的延伸研究方面，李娟紅［69］依據(jù)星狀神經(jīng)節(jié)為交感神經(jīng)及內(nèi)臟神經(jīng)二級(jí)中樞，廣泛分布于頭頸臂及胸部，此外還支配大腦、心臟等器官，采用藥物：2%利多卡因2ml+0。75布比卡因2ml+川芎嗪針lml+VitB12 500~g行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，輔以口服強(qiáng)腎順氣復(fù)方八味地黃湯加味，臨床治療33例，療效顯著。黃增平等［70］探討頸中交感神經(jīng)節(jié)阻滯配合中藥對(duì)神經(jīng)性耳聾耳嗚的治療作用，選擇神經(jīng)性耳聾耳鳴患者95例(105側(cè)耳)，隨機(jī)分成治療組50側(cè)耳，對(duì)照組55側(cè)耳。所有患者均采用中藥治療，治療組同時(shí)應(yīng)用頸中交感神經(jīng)節(jié)阻滯，每日1次，10次為1個(gè)療程，2個(gè)療程之間間隔l周。治療組在接受治療的45例患者50耳中，聽力和或耳鳴治療后總有效率88％ ，明顯高于對(duì)照組69％，P［71］依據(jù)耳鳴形成的可能機(jī)制，即源于耳蝸，在聽覺通路上以異常時(shí)間構(gòu)型的方式被辨認(rèn)，經(jīng)過(guò)皮層下中樞的加強(qiáng)，最后形成耳鳴的感覺(包括心理成分)，和針刺可以引起機(jī)體組織產(chǎn)生電活動(dòng)甚至大量放電，這種由針刺引起的電活動(dòng)信號(hào)可以通過(guò)向中樞傳遞的實(shí)驗(yàn)研究理論結(jié)果，在耳門或聽宮或聽會(huì)、翳風(fēng)、神庭、百會(huì)、聰耳1～3等穴位處行連續(xù)多點(diǎn)脈沖刺激，隔日1次，每周3次。結(jié)論：針刺與連續(xù)多點(diǎn)脈沖刺激治療主觀性耳鳴療效較為顯著。

6存在的問(wèn)題和展望

當(dāng)前耳鳴存在的問(wèn)題有：一是耳鳴治療方法較多，但無(wú)特異性方法，且療程長(zhǎng)；二是治療很難使癥狀完全消失；三是缺乏客觀的、行之有效的治療評(píng)估手段，導(dǎo)致各種治療方法的療效難以進(jìn)行比較。總之，還有很多的相應(yīng)的臨床問(wèn)題需要考慮。

臨床上有關(guān)中醫(yī)治療耳鳴的相關(guān)報(bào)道也有很多，但由于其重復(fù)性差等原因未得到普遍的公認(rèn)。據(jù)王洪田［72］報(bào)道“用中醫(yī)和中藥治療耳鳴的文獻(xiàn)有數(shù)百篇之多，其中包括中藥、針灸、推拿、按摩、拔罐、穴位注射等等， 占到全部中文耳鳴文獻(xiàn)的1／2甚至2／3。大部分文獻(xiàn)報(bào)告的治療有效率非常高，最高達(dá)99．7％ ”。文獻(xiàn)大多以臨床診治經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)為主，缺乏組間均衡性檢驗(yàn)。設(shè)立的“常規(guī)藥物”治療耳鳴，也缺乏統(tǒng)一性，沒有使用真正的安慰劑作對(duì)照。 “僅有2篇文獻(xiàn)采用雙盲方法，其它均為非盲法的開放實(shí)驗(yàn)，無(wú)多中心的協(xié)作研究，僅17篇有不良反應(yīng)記錄，3篇文獻(xiàn)涉及不良事件的干預(yù)措施，7篇文獻(xiàn)說(shuō)明了退出及失訪情況，6篇有隨訪記錄”。從上述情況可以看出，中醫(yī)治療耳鳴的文獻(xiàn)絕大部分都沒有嚴(yán)格按照隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、多中心的原則進(jìn)行實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，也沒有統(tǒng)一的療效標(biāo)準(zhǔn)，使得結(jié)果與結(jié)論不夠客觀、可靠，并且缺乏可比性。中醫(yī)中藥治療耳鳴大多缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，在臨床上不能得到很好的推廣和應(yīng)用?？墒沁@決不能就否定中醫(yī)對(duì)耳鳴治療的作用，相反，在眾多療法中，中醫(yī)療法應(yīng)得到重視。

要發(fā)掘中醫(yī)藥對(duì)耳鳴的治療優(yōu)勢(shì)，首先要對(duì)耳鳴有客觀、全面的認(rèn)識(shí)，能較好的掌握其臨床特征，并在此基礎(chǔ)上探索出一種較為科學(xué)的評(píng)估、評(píng)價(jià)方法，只有在對(duì)耳鳴有正確認(rèn)識(shí)，有一套科學(xué)、合理的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，探索耳鳴的治療才有可能。中醫(yī)治療耳鳴的研究質(zhì)量的提高，亟待解決的是重復(fù)性差的弊端，以及多年來(lái)相關(guān)中醫(yī)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題:多數(shù)研究缺乏嚴(yán)謹(jǐn)科研思路和方法，多屬經(jīng)驗(yàn)報(bào)道性質(zhì)，自立標(biāo)準(zhǔn)，自立章法，可信度不高，可比性差，難以重復(fù)等，否則進(jìn)行深入的研究將舉步維艱?？梢赃@樣說(shuō)目前尚未有較為科學(xué)、有說(shuō)服力的中醫(yī)治療耳鳴的數(shù)據(jù)資料，暨科學(xué)設(shè)計(jì)下中醫(yī)治療耳鳴的狀況尚不明朗。要解決這些問(wèn)題，就要有嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的科研臨床設(shè)計(jì)，發(fā)現(xiàn)耳鳴的有價(jià)值臨床特征，并探索一種較為科學(xué)、合理、實(shí)用的耳鳴療效評(píng)價(jià)方法，為今后進(jìn)一步研究、探索中醫(yī)藥對(duì)耳鳴的治療奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

值得慶幸的是，現(xiàn)在已經(jīng)有人開始了有關(guān)西醫(yī)、中醫(yī)耳鳴發(fā)病機(jī)制的研究，童鐘等［73］研究認(rèn)為，中醫(yī)腎與神經(jīng)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)有密切聯(lián)系。除影響中樞神經(jīng)遞質(zhì)外，大量研究還證明，補(bǔ)腎中藥，無(wú)論是單味還是復(fù)方，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的廣泛作用還包括了抗氧化、減少細(xì)胞調(diào)亡等諸多方面，補(bǔ)腎中藥的各種機(jī)制皆可直接或者間接地參與聽覺和耳嗚的形成以及改善。因此，在研究補(bǔ)腎中藥治療耳鳴的機(jī)制時(shí)，作用于神經(jīng)遞質(zhì)的效應(yīng)是功能改變的物質(zhì)基礎(chǔ)，分析中樞遞質(zhì)的變化也是研究補(bǔ)腎治法的重要切入點(diǎn)之一。

耳鳴的病因和影響因素復(fù)雜多樣，發(fā)生機(jī)理至今仍不清楚，一直是臨床診治的難題。近年來(lái)，多數(shù)學(xué)者主張采用綜合方法治療耳鳴，習(xí)服療法和掩蔽療法在被不斷重視的同時(shí)，中醫(yī)對(duì)耳鳴的療效也在被得到公認(rèn)。隨著對(duì)聽覺系統(tǒng)的研究深入，現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展，有望在不遠(yuǎn)的將來(lái)找到更好的客觀評(píng)價(jià)耳嗚的檢測(cè)方法，耳嗚的中醫(yī)治療特色得到更好的體現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)略