能否實現(xiàn)合理用藥，醫(yī)師是關(guān)鍵。

患者男，52歲，因咳嗽、發(fā)熱、頭痛來診所就診。既往史不詳。查體：體溫38.5℃，血壓130/80mmHg。醫(yī)生初步診斷為氣管炎，予以五組藥物靜脈輸液治療。

（醫(yī)生提供的處方箋和藥品圖）

具體用藥如下（溶媒不詳）：

①克林霉素磷酸酯1.2g

②利巴韋林0.9g

③炎琥寧0.4g

④硫酸阿米卡星0.6g+維生素C 1.5g

⑤乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（0.2g/100ml）

輸液過程中患者未訴不適，輸完液拔針后突然出現(xiàn)抽搐，口吐白沫，發(fā)作時神志不清，呼之不應(yīng)，持續(xù)一會兒自行恢復(fù)，間隔十多分鐘后，患者再次出現(xiàn)之前癥狀。后醫(yī)生撥打120，患者被送往當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院治療，診斷：癲癇。經(jīng)分析是左氧氟沙星誘發(fā)。最終醫(yī)患雙方私下達成協(xié)議，診所醫(yī)生一共賠償患者39643元。

患者既往無癲癇病史及家族史，其癲癇發(fā)作原因可能與藥物應(yīng)用有關(guān)。左氧氟沙星為第三代喹諾酮類藥物，抗菌譜廣，抗菌活性強，臨床應(yīng)用廣泛。其說明書中明確“對喹諾酮類藥物過敏者及癲癇患者禁用”、“靜脈滴注速度每100ml至少60分鐘，滴速過快易引起靜脈刺激癥狀或中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)”。

喹諾酮類藥物可抑制腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸（GABA)）與受體部位結(jié)合，造成中樞神經(jīng)興奮性增高，左氧氟沙星具有親脂性，可通過血腦屏障進入腦組織，誘發(fā)癲癇。尤其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者（如腦動脈硬化者、腦梗塞、癲癇患者）、年齡﹥60歲的老年患者、靜脈給藥等情況下癲癇發(fā)作更容易發(fā)生。

值得我們注意的是，本文案例中醫(yī)生所用藥物克林霉素、利巴韋林、炎琥寧，都曾有引發(fā)癲癇的報道。筆者在此也給大家整理了基層常用易誘發(fā)癲癇樣發(fā)作的七類藥物：

中國藥典明確：“克林霉素可增強骨髂肌松馳藥、氨基糖苷類抗生素的神經(jīng)肌肉阻斷作用，應(yīng)避免合用?！?/span>

藥物說明書明確：克林霉素：“本品具神經(jīng)肌肉阻斷作用，可增強神經(jīng)肌肉阻斷藥的作用，兩者應(yīng)避免合用?！卑⒚卓ㄐ牵骸氨酒放c神經(jīng)肌肉阻斷藥合用可加重神經(jīng)肌肉阻滯作用，導(dǎo)致肌肉軟弱、呼吸抑制等癥狀?！弊笱醴承牵骸鞍ㄗ笱醴承窃趦?nèi)的氟喹諾酮類抗生素會引起神經(jīng)肌肉阻斷，可能使重癥肌無力患者的肌無力惡化?！?/span>

警惕：克林霉素、阿米卡星及左氧氟沙星均具有神經(jīng)肌肉阻滯作用，聯(lián)用時，可能因神經(jīng)肌肉阻滯的累加和協(xié)同作用，出現(xiàn)肌肉松弛加重、呼吸抑制或麻痹等。此三者聯(lián)用存在藥理性配伍禁忌，理論上不可取，存在較大安全用藥隱患。

此外，我們還應(yīng)注意用藥中存在的劑量過高、用法不當(dāng)?shù)那闆r：案例中克林霉素單次給藥劑量達到1.2g qd，而說明書規(guī)定：

請牢記：不合理的減少給藥次數(shù)并增加每次使用劑量，更易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，而且不能維持有效的血藥濃度。

關(guān)于合理使用利巴韋林的相關(guān)文章，我們已經(jīng)分享過很多次了，在此，筆者仍是想強調(diào)一點：利巴韋林其藥品說明書適應(yīng)證主要是呼吸道合胞病毒（RSV）引起的疾病?！吨袊幍渑R床用藥須知（2010 年版）》指出：利巴韋林不宜用于未經(jīng)實驗室確診為呼吸道合胞病毒感染的患者。

而關(guān)于炎琥寧，本案例中第三組輸注炎琥寧，第四組為阿米卡星，炎琥寧藥品說明書明確：不宜與氨基糖苷類、喹喏酮類藥物配伍。

曾有報道當(dāng)輸完炎琥寧后換接大環(huán)內(nèi)酯類或氨基糖苷類抗生素液體后約1分鐘，即發(fā)現(xiàn)輸液管中出現(xiàn)乳白色渾濁現(xiàn)象，且越來越多，針頭甚至被堵塞。輸完紅霉素、阿奇霉素、慶大霉素、阿米卡星、奈替米星液體后，再換炎琥寧時，同樣出現(xiàn)上述現(xiàn)象。

故在臨床上應(yīng)用炎琥寧時最好單獨滴注，盡量避免聯(lián)合用藥。在序貫配伍使用時，應(yīng)在2種藥物轉(zhuǎn)接過程中，用一定量氯化鈉注射液將輸液器中的原藥液沖凈后，再進行更換。

根據(jù)前國家衛(wèi)計委發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》，對于急性氣管-支氣管炎“以對癥治療為主，不應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物，極少數(shù)病例可由肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起，此時可給予大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類等進行治療。”

本案例處方中，采用“抗菌藥物三聯(lián)+抗病毒藥+中成藥”模式的大包圍用藥，且都是靜脈給藥方式，實是濫輸抗生素濫用了！有些醫(yī)友會覺得無法置信，但是在我們基層醫(yī)療事故互助基金收到的“報案”中，這不是個例……而有關(guān)處方的書寫問題我們在昨日推文中《在又是診所賠10萬!個體醫(yī)抗風(fēng)險能力這么差，咋辦》已提及，筆者就不重復(fù)了。

在此，我們也呼吁，作為一名醫(yī)者，一定要樹立正確的合理用藥觀念和良好的職業(yè)道德，克服趨利行為，也期盼相關(guān)部門能定期開展臨床合理用藥培訓(xùn)，我們基層醫(yī)生也應(yīng)主動自主學(xué)習(xí)，不斷提高合理用藥水平。