咳嗽是臨床的常見病、 多發(fā)病。 咳嗽聲音是一種 病理聲音， 就咳嗽的病理而言， 不同的病因、 病位， 均會直接影響氣流的調(diào)制， 因而所發(fā)出的聲音（即咳 聲） 亦有相應(yīng)的不同， 不少同行已深有體會 [1-2] 。 但在 實踐中， 仍有不少中醫(yī)診治咳嗽時主要是通過問診 來收集病情資料， 不重視利用聞診聽辨咳聲特征來 進行證候鑒別， 臨床極易造成漏診誤診。 黃利興副 教授在多年臨床中發(fā)現(xiàn)， 咳嗽聲音特征十分豐富， 聽 辨咳聲特征對咳嗽的辨證起到十分重要的作用， 是 望、 問、 切其它三診無法替代的。 因此， 他在臨床上 非常重視咳聲特征， 一定要親自聽到咳嗽聲音， 再結(jié) 合其它三診來分析咳嗽的病因、 病機、 病位， 最終大 大提高了診治效果。 他常常提醒學(xué)生， 患者沒有專業(yè) 知識， 一般沒有準(zhǔn)確描述咳嗽聲音特征的能力， 因此 僅通過問診了解聲音特征， 易造成誤診。 如常常有患 者自述 “干咳” ， 但通過親聽患者咳嗽聲音后發(fā)現(xiàn)實 質(zhì)是有痰而未排出， 應(yīng)屬于咳痰不暢， 不能按干咳辨 證。 因此在咳嗽辨證時他非常重視辨聽患者咳嗽聲 音的特征， 以便為辨證提供準(zhǔn)確的依據(jù) [3] 。

咳聲特征與臨床意義

臨床上咳嗽聲音類型多樣， 中醫(yī)有“咳聲 緊” “咳聲悶” “咳聲重濁” “咳聲不暢” “咳聲清 脆” “咳有痰聲” “干咳” “咳聲淺” “咳聲深” 等等 對咳嗽聲音特征的描述， 名老中醫(yī)王會仍在診治咳 嗽時即注重詢問咳嗽的性質(zhì)、 程度、 時間及痰的色、 質(zhì)、 量等信息， 重視咳嗽特征的鑒別 [4] 。 因此， 臨床上 咳嗽聲音特征的準(zhǔn)確辨別， 對咳嗽的辨證有非常重 要的作用， 筆者結(jié)合黃利興副教授的研究成果， 對 咳嗽聲音特征與意義的主要內(nèi)容歸納如下。

1. 辨咳嗽聲音的淺深 咳聲淺深對判斷咳嗽的 病位有重要意義。 咳聲淺， 在咽喉者多為咽源性咳 嗽， 治療以上焦及陽明胃為主， 一般不涉及于肺； 咳 聲偏深， 在氣管、 支氣管甚至肺泡者多為肺源性咳 嗽， 治療以肺為主， 可兼涉多臟。 臨床中咳聲由深變 淺常常提示病邪外達(dá)， 是病情好轉(zhuǎn)的佳象。

2. 辨咳嗽聲音的性質(zhì) 咳聲性質(zhì)對判斷咳嗽的病因有重要作用。 咳嗽聲緊， 提示寒邪外閉， 肺氣不 宣。 因寒性收引， 肺氣不宣， 咳聲多緊； 咳嗽聲重悶， 提示濕邪阻滯， 肺氣不暢。 因濕性重濁黏滯， 肺氣 不宣暢而咳嗽聲重悶， 正如《形色外診簡摩》 所說： “咳聲緊悶者， 寒濕也” ； 咳嗽急促， 提示內(nèi)有火熱， 因火性急迫， 熱性張揚， 火、 熱均為陽邪， 故表現(xiàn)咳 嗽急促頻頻； 咳嗽清脆， 常見于風(fēng)邪襲肺。 因風(fēng)為陽 邪， 輕揚開泄， 因咳聲清脆； 咳聲重濁， 提示內(nèi)有停 痰。 痰為有形之邪， 其性黏滯， 郁阻氣機， 故咳聲重 濁； 干咳無痰， 或痰少而黏， 多為燥邪傷津或肺陰虛 火旺， 因 “燥盛則干” ， 易傷津液， 故干咳無痰。

3. 辨咳嗽聲音大小長短 咳聲的大小長短對判 斷咳嗽的病機有極大的幫助。 一般咳嗽聲音洪亮， 大而連續(xù)者， 多主邪實， 正邪斗爭有力； 咳嗽聲音低 弱或咳痰無力、 單聲咳嗽者， 一般主肺腎氣虛， 無力 抗邪。

4. 辨咳嗽發(fā)生的時間輔助辨證 咳嗽發(fā)生的 時間對判斷咳嗽的病因也有一定的作用。 晚上咳嗽 較急， 影響睡眠甚至睡眠中咳醒， 多為寒閉濕熱。 濕 為陰邪， 其性重濁黏滯， 熱為陽邪， 其性急迫， 濕熱 相合， 阻滯氣機， 肺氣不利。 寒為陰邪， 其性收引凝 閉， 晚上陰盛， 寒閉更重則郁熱也更重， 故晚上咳甚 甚至影響睡眠； 晨起咳嗽明顯， 多為痰濕未盡， 正如 《柳選四家醫(yī)案》云： “晨起咳嗽， 勞倦傷脾， 積濕 生痰也” ； 白天咳嗽重， 晚上咳嗽輕， 多為熱邪偏重， 因為白天陽氣主事， 兩熱相合， 咳嗽加重， 故民間有 “白咳心經(jīng)火， 夜咳肺感寒” 之說。

5. 辨咳嗽的伴隨癥狀 咳嗽的伴隨癥狀對咳嗽 的診斷也有較大意義。 咳嗽咽癢， 咽癢則咳， 多為傷 風(fēng)； 咳嗽作嘔， 多為寒風(fēng)郁痰熱 （或關(guān)乎胃） ； 咳嗽遺 尿， 多兼有腎氣偏虛； 咳則頭痛， 多有寒閉； 咳則胸 悶， 多為痰熱或濕熱生痰。

6. 辨咳聲真假 臨床在辨聽咳嗽的聲音時， 患 者有時雖有咳嗽， 但并沒有咳出真正的咳嗽特征， 此 時要注意辨聽咳聲的真假。 如有痰聲和無痰聲， 以有 痰聲為真， 因為深部有痰者可能會因為一時咳嗽偏 淺而無痰聲； 咳聲淺與咳聲深， 以咳聲深為真， 因為 病位淺者不會有深咳， 而病位深者可能會伴有偏淺 之咳嗽。

由于咳嗽聲音特征非常豐富且辨證意義突出， 因此黃利興副教授臨床上常常必須親自聽到咳嗽聲 音才肯診斷處方， 否則總覺辨證缺少依據(jù)。

驗案舉隅

案1 患者某， 男， 9歲， 2014年12月21日初診。 主訴： 咳嗽3月余。 患者于3月前因受涼后先有清涕、 鼻塞， 鼻塞流涕消失后即而出現(xiàn)咳嗽， 咳聲淺， 有痰 聲， 痰不易咳出， 咽不癢略干， 略有聲音嘶啞。 素晨 起咯少量白痰， 咽部有梗阻感。 晚上入睡時易出汗， 有鼾聲， 白天活動也易出汗。 平素喜葷食及牛奶。 二 便平。 咽淡紅， 咽壁有較多淋巴濾泡增生。 舌質(zhì)淡紅 苔薄白， 脈略浮滑。 西醫(yī)診斷： 慢性咽喉炎。 中醫(yī)診 斷： 咳嗽， 辨證為上焦?jié)駸崽禑峋锰N， 素體陽明熱 盛， 治宜祛濕化痰清熱， 方選上焦宣痹湯（ 《溫病條 辨》 ）合溫膽湯加減， 處方： 郁金6g， 射干6g， 炙枇杷 葉6g， 通草4g， 黃芩4g， 竹茹10g， 炒枳殼6g， 法半夏 6g， 桔梗6g， 陳皮5g， 炒白術(shù)10g， 炙甘草4g。 7劑后復(fù) 診， 藥后咳嗽減輕， 告之患者嬰兒期有香蕉過敏， 周 五食香蕉味食物后咳嗽增多， 但痰較前易咯出， 痰量 亦減少。 原方繼服7劑。 再次復(fù)診時咳嗽消失， 晚上 入睡后仍有汗出。 原方加胡黃連3g繼服7劑， 后汗出 基本消失。

按： 該患者咳嗽咳聲淺， 病位在上焦咽部， 咳嗽 有痰聲、 咳痰不暢， 素咽部梗阻不適， 晨起咯白痰， 且咽喉壁有較多淋巴濾泡增生， 表明上焦有濕熱痰 熱久蘊。 患者素喜葷食及牛奶， 易成痰濕之體， 入睡 時汗出， 活動易汗出， 是陽明熱盛的表現(xiàn)， 因此不從 肺治， 而從膽胃入手， 治以上焦宣痹湯合溫膽湯， 療 效明確。 咳嗽漸減， 但仍有汗出， 陽明積熱未除， 酌 加胡黃連3g以清陽明之熱。

案2 患者某， 男， 10歲， 2014年10月31日初診。 主訴： 反復(fù)咳嗽8年余， 再發(fā)2天。 患兒在1歲半時曾感 冒后咳嗽較劇， 當(dāng)時打針及霧化治療后緩解 （具體用 藥不詳） ， 以后即常易咳嗽， 中間有2年發(fā)作不多， 平 時受涼也易咳嗽， 有哮喘史。 此次2天前發(fā)熱， 低熱 為主， 打針及止喘后熱退， 但仍有咳嗽。 現(xiàn)癥： 咳嗽 聲重， 有痰聲， 聲重濁， 偏深偏緊， 痰不易咳出， 痰白 帶黃， 咽略癢， 食欲正常， 偏素食， 大便正常。 舌質(zhì)淡 紅， 苔黃膩， 脈略浮滑。 西醫(yī)診斷： 喘息性支氣管炎。 中醫(yī)診斷： 咳嗽。 辨證為素肺中痰濕內(nèi)蘊， 現(xiàn)受寒風(fēng) 郁熱， 治宜祛風(fēng)散寒， 化痰濕清郁熱， 方選麻杏石甘 湯合枳桔二陳湯加減， 處方： 炙麻黃4g， 杏仁6g， 炙甘 草4g， 茯苓10g， 連翹8g， 陳皮6g， 炒枳殼6g， 法半夏 10g， 前胡6g， 瓜蔞皮10g， 川貝母3g， 桑白皮10g， 桔 梗6g。 7劑， 日1劑， 水煎服。 11月8日復(fù)診告之： 初服2 劑， 喘較重， 后吐出較多黃白痰后氣喘好轉(zhuǎn)， 現(xiàn)基本 不喘， 咳嗽減輕， 痰聲不重， 行走也無氣逼， 納食正 常， 大便平。 此時痰濕大減， 上方法半夏減至6g繼服 7劑。 藥后咳嗽大減， 僅覺有痰時咳一兩聲， 不喘。此為風(fēng)寒漸散， 痰濕亦不重， 上方麻黃減至3g繼服7 劑。 電話回訪服藥后咳嗽已除。

按： 患者有哮喘史， 素受涼易發(fā)咳嗽， 聞診聽及 咳嗽痰聲重， 偏深， 說明患者素體肺中痰濕內(nèi)蘊， 受 風(fēng)寒后引動肺中痰濕發(fā)為咳嗽， 咳聲緊、 咽癢表明 感風(fēng)寒之邪， 痰濕久蘊化熱則痰白帶黃， 因此從肺 進行治療， 用麻杏石甘湯合枳桔二陳湯加前胡、 瓜蔞 皮、 桑白皮化痰清熱而取效。

黃利興副教授通過辨聽咳嗽聲音特征的方法來 辨證咳嗽的有效經(jīng)驗， 提示臨床中聽辨咳聲在咳嗽 辨證中具有不可代替的重要作用， 對減少臨證中的 模糊性， 提高辨證的準(zhǔn)確性， 避免誤診誤治從而提 高療效有極大的作用。 然而， 聽辨咳聲對咳嗽的診 斷仍有很多問題需進一步研究。 如個人聽覺的差異 導(dǎo)致診斷有時不夠客觀； 咳聲的有效提取識別往往 只限于臨床經(jīng)驗豐富的中醫(yī)師， 臨床經(jīng)驗缺乏的醫(yī) 生則很難識別； 咳聲特征缺乏規(guī)范， 教學(xué)中也沒有統(tǒng) 一的聲音標(biāo)準(zhǔn)， 難以體會； 由于疾病的復(fù)雜性， 病因 病位常相互兼夾， 表現(xiàn)在咳聲上亦復(fù)雜難辨等。 這些 因素均給聽辨咳聲的實踐及教學(xué)帶來了困難。 要解 決這些問題, 非常有必要對咳聲特征進行深入的客 觀化及系統(tǒng)化研究。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 陳已明.聞診在咳嗽辨證中的應(yīng)用.山東中醫(yī)雜志,2003, 22(11):700-700
[2] 王欠,?？?韓志敏,等.常克教授診法咳嗽辨“新十聞”.中國 中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2015,4(2):125-127
[3] 鄧青,黃利興.黃利興寒溫合方治頑咳.新中醫(yī),2015,47(12): 271-272
[4] 駱仙芳,李曉娟.名老中醫(yī)王會仍慢性咳嗽診治特色與經(jīng) 驗.中華中醫(yī)藥雜志,2015,30(6):1996-1998