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傷寒兼證的第三個(gè)方證是小青龍湯證。
小青龍湯適應(yīng)證的原文，見于第40和41條。
看原文第40條，
《傷寒論》“四十、傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。
小青龍湯方 麻黃（去節(jié)） 芍藥 細(xì)辛 干姜 甘草（炙） 桂枝（去皮）各三兩 五味子半升 半夏（洗）半升 上八味，以水一升，先煮麻黃，減二升，去上沫；內(nèi)諸藥，取三升，去滓，溫服一升。
若渴者，去半夏，加栝蔞根三兩；
? 若微利者，去麻黃，加蕘花（如一雞子，熬令赤色）； 若噎者，去麻黃，加附子一枚（炮），
若小便不利、少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩；
若喘者，去麻黃，加杏仁半升（去皮尖）。
且蕘花不治利，麻黃主喘。今此語反之，疑非仲景意。
? 臣（林）億等謹(jǐn)按：小青龍湯，大要治水。又按《本草》，蕘花下十二水。水若去，利則止也。又按《千金》，形腫者，應(yīng)內(nèi)麻黃，乃內(nèi)杏仁者，以麻黃發(fā)其陽故也。以此證之，豈非仲景意也。 ” “傷寒表不解，心下有水氣” - 這是這一條病機(jī)所在。
“傷寒表不解”- 是指的有寒邪閉表。
“心下有水氣”- 是指的心下胃脘平素就有水飲邪氣內(nèi)留，這兩句話，就是它的病機(jī)所在，外有表寒，內(nèi)有水飲。
底下有三個(gè)主癥，干嘔、發(fā)熱而咳，最后或喘。
“干嘔” － 是里有水，水邪犯胃，胃氣上逆所造成的，這是它的第一個(gè)主癥。
“發(fā)熱” - 是外有表邪所造成的，這是第二個(gè)主證。
“咳或喘” - 是小青龍湯適應(yīng)證中的最最主要的主癥。
其病機(jī)是外寒引動(dòng)內(nèi)飲，內(nèi)外合邪，內(nèi)外合邪這句話是注家經(jīng)常說的話，就是內(nèi)里的邪氣和外來的邪氣相合，內(nèi)里是水邪，外來的是寒邪，合起來就是水寒。
水寒射肺，這都是用的傳統(tǒng)的注家的語言，水寒射肺結(jié)果就導(dǎo)致肺失宣降，而出現(xiàn)了咳喘。
我們?cè)谂R床上，遇到咳喘的病人，你怎么判斷是水寒射肺，那個(gè)咳喘是痰熱阻肺，這個(gè)咳喘是邪熱壅肺，那個(gè)咳喘是風(fēng)寒閉肺，你怎么去判斷呢？
一、常常以觀察痰來判斷
對(duì)于水寒射肺的咳喘，常常是咳、吐大量的白色泡沫痰。痰吐到痰盂里以后全都化成了水，落盂成水，痰吐出來是沫，落到痰盂里幾乎全是水。
所以你不論是在病房，還是在家里也罷，醫(yī)生都要觀察病人的分泌物，看他的痰，是黃痰還是白痰，如果你看到的是半痰桶水樣物，上面有泡沫，問病人，痰盂里原來有水嗎？他說，原來就是一點(diǎn)點(diǎn)水，又問，這個(gè)痰是什么時(shí)候開始吐的呢？ 就是一早晨。看到這樣的痰，就可以判斷是寒飲射肺，痰飲射肺。這是我們從觀察痰來說，符合這樣特征的是寒飲射肺。
為什么要特別強(qiáng)調(diào)，大量的白色泡沫痰呢？
? 秋燥的咳嗽，有時(shí)候也吐白色泡沫痰，但是秋燥的咳嗽吐的白色泡沫痰，量特別少，甚至有的時(shí)候就是嘴里有點(diǎn)白色泡沫，它吐不出來，即使能夠吐出來的話，落地就蒸發(fā)，吐到痰盂里，如果痰盂里沒有放水，吐了痰一看沒了，揮發(fā)的很快，那是燥痰，那就是清燥救肺湯證。 而吐大量的白色泡沫痰的，落到痰盂里成了大量的水的，這是水寒射肺，痰飲犯肺的一種表現(xiàn)。
二、從望診的角度來說
這種病人，常?？梢砸姷矫娌魁嬆[，特別是眼瞼浮腫，臉上虛龐，看到這種情況，我們可以把它叫做水氣。老年人咳嗽喘，一遇寒冷就發(fā)作，吐大量的白色泡沫痰，一進(jìn)屋坐下，眼睛腫得就剩下一條縫了，臉上也是一種龐腫的狀態(tài)，這是水氣的一種表現(xiàn)。
有的病人，面色黧黑，就是黑黃黑黃的一種顏色，這屬于水色，在五行中，顏色是分屬于五行的，這是大家都知道的，當(dāng)我們見到面部很黑的這種顏色的時(shí)候，提示了這個(gè)人體內(nèi)水邪盛，水氣盛。
有的人可以看到面部色素增多，臉上一塊一塊的都是色素，或者叫做色素沉著，我們可以把它叫做水斑。
在望診上，見到上述三種情況的任何一種，我們都可以把它當(dāng)作是水飲內(nèi)盛的望診依據(jù)之一，而這種病遇到寒冷，遇到感冒就發(fā)作，我們就可以基本斷定這是寒飲射肺的病變。
以上是它的三個(gè)主癥。
由于水飲邪氣是變動(dòng)不居的，水是流動(dòng)的，所以體內(nèi)有水邪，它就常常隨著人體的三焦，氣機(jī)的升降出入，而隨處為患，因此小青龍湯的適應(yīng)證里，除了干嘔，發(fā)熱而咳喘，這三個(gè)主癥之外，常常因?yàn)樗八降牡胤剑霈F(xiàn)許多或見癥，或見癥就是有的人可能見到這個(gè)癥狀，有的人可能見到那個(gè)癥狀。
“或渴”- 這是因?yàn)樗媰?nèi)停，津液不化，不能夠把水液正常的代謝為津液，所以就有津液不足，就有口渴。
“或利”- 這是水寒邪氣浸漬腸道，就會(huì)出現(xiàn)下利。
“或噎”- 這是水寒邪氣阻滯胸中氣機(jī)，噎是病人一個(gè)自覺癥狀，他感到胸部滯澀不利的一種表現(xiàn)，這是水寒邪氣阻滯胸中氣機(jī)所致。
“或小便不利，少腹?jié)M”- 這是水邪下流膀胱，導(dǎo)致膀胱氣化失司，就出現(xiàn)了小便不利，小便少，出現(xiàn)了少腹?jié)M。
這樣的一個(gè)證候，歸納它的病機(jī)就是開頭那兩句話，外有表寒，內(nèi)有水飲，治療用小青龍湯，外散表寒，內(nèi)化水飲。
小青龍湯這張方子，在藥物組成上，我們要特別注意，有三個(gè)藥的聯(lián)合應(yīng)用，這三個(gè)藥就是，干姜、細(xì)辛、五味子。
這三個(gè)藥聯(lián)合應(yīng)用，細(xì)辛是散的，五味子是收的，干姜是溫化胸中寒飲的，對(duì)于肺家有寒飲的咳喘，仲景經(jīng)常用到它，我們要用小青龍湯的時(shí)候，要注意這三個(gè)藥的聯(lián)合應(yīng)用。
肺本來有宣發(fā)和肅降的功能，宣發(fā)是一種散的運(yùn)動(dòng)，肅降是一種收和降的運(yùn)動(dòng)，肅就是收，和宣是相對(duì)應(yīng)的，在用藥上，用散的細(xì)辛，用收的五味子，是為了調(diào)整肺的功能，再加上用干姜，溫化太陰的寒飲，來治本，所以仲景凡是肺家寒飲的這種咳喘都特別注意用這三個(gè)藥，這是我們?cè)趯W(xué)習(xí)經(jīng)方的時(shí)候應(yīng)當(dāng)注意的。
小青龍湯這張方子，麻黃、細(xì)辛、干姜、桂枝、半夏同用，應(yīng)當(dāng)說辛溫燥烈有余，雖然它用了芍藥、五味子，可以斂肺、護(hù)營(yíng)，但是這個(gè)方子，不能夠常吃。
為什么？
? 常吃就容易傷陰，容易動(dòng)血，所以只有在寒飲射肺，咳喘急性發(fā)作的時(shí)候，才用上2付、3付或者5付，咳喘急性發(fā)作緩解了，就不要再用了，但是他體內(nèi)的寒飲之邪，不可能就是你用了3、4付藥以后就好了、就沒了，咳喘的急性發(fā)作緩解了，這種體內(nèi)的寒飲，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)用什么方子來治療呢？應(yīng)當(dāng)繼續(xù)用，苓桂劑來善后，苓桂劑就是以茯苓和桂枝為主要藥物的一類方劑。象苓桂術(shù)甘湯、苓桂姜甘湯、苓桂棗甘湯這類的方劑。 所以我們?cè)谂R床上，對(duì)于水寒射肺的咳喘急性發(fā)作，小青龍湯不要用的太多，你不能一開就給病人開14付，我們臨床就有的人，不太注意這個(gè)問題，結(jié)果病人吃了，咳喘是好多了，結(jié)果鼻子出現(xiàn)了鼻衄，這個(gè)鼻衄就不是衄解的問題， 而是辛溫燥烈的藥物用的時(shí)間太長(zhǎng)，造成了傷陰動(dòng)血的問題，這是在用小青龍湯的時(shí)候要特別注意的問題?。?/div>
小青龍湯方后也有根據(jù)或見癥的不同進(jìn)行了加減，這些加減我們?cè)谡n堂上就不詳細(xì)的講了，因?yàn)樽鳛橐粋€(gè)本科生來說，應(yīng)當(dāng)有一定自學(xué)能力，大家要把小青龍湯方后，根據(jù)或見癥的不同進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訙p的這一小段話，仔細(xì)看看，進(jìn)一步來了解和熟悉張仲景怎樣靈活加減，使用小青龍湯的技巧。
以上我們?cè)谔幉∑?，一共講了幾個(gè)發(fā)汗的方子， 麻黃湯、桂枝湯、葛根湯、大青龍湯、小青龍湯，講了5個(gè)發(fā)汗的方子，這五個(gè)發(fā)汗的方子，它們都有發(fā)汗的作用，但是他們的治法，同中有異。
比如， 麻黃湯在發(fā)表之中， 兼有宣肺平喘的功效。
? 桂枝湯在發(fā)汗解表之中， 兼有養(yǎng)陰斂營(yíng)的作用。 葛根湯在發(fā)表之中， 兼有升津舒經(jīng)的功效。
大青龍湯在發(fā)表之中， 兼有清熱除煩的作用。
小青龍湯在發(fā)表之中， 兼有溫化水飲的功效。
這是這5個(gè)解表發(fā)汗方的不同的地方，是需要我們注意的。
另外大青龍湯和小青龍湯，這兩個(gè)方子是對(duì)偶統(tǒng)一的，一對(duì)方子，都以青龍來命名。
* 大青龍湯的適應(yīng)證是外有表寒，里有郁熱，就是外有寒，里有火。
* 小青龍湯的適應(yīng)證是外有表寒，里有水飲，就是外有寒，里有水。
水與火是相對(duì)的，所以大小青龍都以青龍來命名。
但是用大青龍湯，這個(gè)病人必須有寒邪閉表，或者濕邪郁表，必須有表閉，用大青龍湯主要目的是發(fā)汗，沒有表閉就不能用大青龍湯。
可是小青龍湯就不同了，它主要作用是化飲，沒有表證也可以用。
我們學(xué)完這一段，即應(yīng)當(dāng)注意5個(gè)發(fā)汗方之間的同中有異，也要注意大小青龍湯的適應(yīng)證和病機(jī)之間的同中有異。
小青龍湯適應(yīng)證還有一條
第41條，
《傷寒論》“四一、傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之?！?/div>
“小青龍湯主之 - 這句話應(yīng)當(dāng)接在“發(fā)熱不渴”的后面，這就是我們幾次遇到的特殊的現(xiàn)象，張仲景總是把方子放在條文的后面，這是為了便于接下去寫方藥的組成。因此要把喝了藥以后的情況或者病機(jī)的補(bǔ)充說明，就放在另外句子的中間，這種情況我們?cè)谧x的時(shí)候，要特別注意。
“傷寒，心下有水氣”- 傷寒是外有表寒。心下有水氣是內(nèi)有水飲。一開頭也點(diǎn)明了外有表寒內(nèi)有水飲的，這種基本病機(jī)。
“咳而微喘”- 是寒飲射肺，水寒射肺，肺失宣降所造成的，這個(gè)我們?cè)诘?0條已經(jīng)講的很清楚了。
“發(fā)熱”- 是外有表邪，表邪不解的表現(xiàn)。
“不渴” - 前面第40條是說或渴，這一條說是不渴。
這個(gè)不渴的病機(jī)是什么？
? 這是寒飲內(nèi)盛，陽氣不運(yùn)，不能夠消水，寒氣也盛，陽氣也不能夠運(yùn)化，不能夠消水，人體不能夠消水的話，口不渴，口淡不渴。實(shí)際人口渴也罷，饑餓也罷，是都是在人體缺少津液的時(shí)候，缺食的時(shí)候一種本能的反應(yīng)，當(dāng)機(jī)體，不能夠運(yùn)化水的時(shí)候，就沒有口渴的這種欲望，這個(gè)口渴是這么一個(gè)意思。 “服湯已，渴者”- 用小青龍湯來治療，吃了小青龍湯以后，這個(gè)口渴是怎么回事呢？寒飲得以溫化，津液一時(shí)不足，因?yàn)橛昧岁枱崴幜?，陽熱藥本身就有傷津耗液的副作用，津液一時(shí)不足，所以有口渴的感覺，但是見到這種情況，這就提示了寒飲去，邪氣將要解的一種情況。
所以渴、不渴和服湯已渴，我們是動(dòng)態(tài)的觀察，而不是固定的教條的，來討論一個(gè)癥狀的病機(jī)。
“此寒去欲解也”- 前面有口渴，那是津液不化，臟腑失潤(rùn)的表現(xiàn)，吃了小青龍湯以后，水飲能夠化了，津液能夠輸布了，口渴就會(huì)緩解。
對(duì)于原來口淡不渴的，這是陽氣不能溫運(yùn)，寒飲內(nèi)盛，不能消水的一種表現(xiàn)，吃了小青龍湯以后，寒飲化了，陽氣得以通達(dá)，能夠溫運(yùn)了，加上一時(shí)用上辛溫的藥，津液有點(diǎn)不足，所以有口渴，這倒是病情好轉(zhuǎn)的一種表現(xiàn)，所以說“此寒去欲解也”。
小青龍湯適應(yīng)證這兩條我們都談完了。
我們應(yīng)當(dāng)特別注意，第40條的或渴，第41條的不渴和服湯已渴，這三個(gè)癥狀病機(jī)之間的區(qū)別，因?yàn)槲覀兛荚嚨念}庫里就有這一道題。
小青龍湯今天在臨床上，經(jīng)常用的溫化寒飲的方劑，對(duì)于老年性慢性氣管炎哮喘，老年性慢性支氣管炎，在急性發(fā)作期，里熱不是很明顯，而是純寒飲射肺的時(shí)候，用之有很好的療效，還是我們剛才所談到的，急性期發(fā)作的時(shí)候，用上3付、5付，咳喘急性發(fā)作平息了，就不要持續(xù)用，這是我們說的一個(gè)臨床應(yīng)用。
另外我們還要討論一個(gè)問題，小青龍湯里有細(xì)辛，細(xì)辛用了三兩，一兩是15克，三兩是45克，這是幾次治療量？
? “煮取三升，去滓，溫服一升”這是三次治療量，因此細(xì)辛的一次治療量就是15克，可是我們今天的藥房，有一個(gè)陳舊的觀點(diǎn)，說細(xì)辛不過錢，你開細(xì)辛要是超過3克，他們就非得重新讓你簽字不可，這個(gè)問題我們今天怎么認(rèn)識(shí)？ 應(yīng)當(dāng)說，細(xì)辛不過錢最早的時(shí)候，是說，細(xì)辛作為散劑吃不可以過錢，這個(gè)話出自于南宋的陳承的《本草別說》但是這本書已經(jīng)丟失了，我們現(xiàn)在只能看到《證類本草》它引《別說》的話，說：“《別說》云：細(xì)辛若單用末，不可過半錢匕”（他還不是說不可過錢。）“多則氣悶塞不通者死”?！侗静菥V目》引用了陳承的話說，“細(xì)辛若單用末，不可過一錢?！蹦憧础侗静菥V目》就給他改了，不知道《本草綱目》看的是哪個(gè)本子，說，“細(xì)辛若單用末，不可過一錢，多則氣悶塞不通者死，”所以細(xì)辛不過錢，大概就出自于明代李時(shí)珍的《本草綱目》，細(xì)辛不過錢之說，就是這么來的。
現(xiàn)在我們湯劑，要是說小青龍湯證，用上3克的細(xì)辛，沒有效，麻黃附子細(xì)辛湯證，用上3克的細(xì)辛也是沒有效的，用量太少了，特別是作為湯劑，用量太少了，小青龍湯適應(yīng)證就用10克，用15克（的醫(yī)生）有的是，北京阜外醫(yī)院，是個(gè)心臟病的專科醫(yī)院，有些冠心病的病人，竇房結(jié)功能低下，出現(xiàn)了心動(dòng)過緩，叫做病態(tài)竇房結(jié)綜合征（病竇綜合征），心動(dòng)過緩了，西醫(yī)大夫就要給病人配心臟起搏器了，這當(dāng)然是一種很好的方法，問題是，有的人他不適合裝起搏器，比方說病人有嚴(yán)重的糖尿病，容易并發(fā)感染，只要有一個(gè)創(chuàng)口，就不容易愈合，因?yàn)閲?yán)重的糖尿病的病人的血液循環(huán)很差，創(chuàng)口很不容易愈合，給這種病人做手術(shù)，裝起搏器，醫(yī)生就很膽怯，不能做，不能做，我們阜外醫(yī)院的中醫(yī)科，就用麻黃附子細(xì)辛湯這類的助陽的、溫陽的、散寒的這些藥物來治療病竇綜合征，他們用細(xì)辛用到多少呢？作湯劑細(xì)辛應(yīng)當(dāng)在10克以上、30克以下，這要看具體的體質(zhì)了，你如果用的沒有把握的話，可以從小量開始。
關(guān)于太陽病篇，我們講了桂枝湯的適應(yīng)證，桂枝湯的使用禁忌證，和桂枝湯的加減應(yīng)用舉例。
傷寒部分我們講了麻黃湯的適應(yīng)證，麻黃湯的使用禁忌，和傷寒兼證的治療。
應(yīng)當(dāng)說太陽表證，這部分我們就基本上談完了。
在臨床上，我們以前講的這些內(nèi)容，中風(fēng)有汗禁用麻黃湯，這是可想而知的，典型的單純的傷寒表實(shí)證禁用桂枝湯，這是張仲景特別提出來“常需識(shí)此，勿令誤也”。這是非常嚴(yán)格的，似乎中風(fēng)和傷寒之間，有汗和無汗之間，是一道不可逾越的分水嶺。
可是在臨床上，我們可以遇到另外一種中間的情況。表有寒邪閉郁，寒邪重不重呢？寒邪不重，病程的時(shí)間已經(jīng)很長(zhǎng)了，營(yíng)衛(wèi)之氣已經(jīng)有所不足。在這種情況下，如果你用桂枝湯吧，在表有寒邪閉郁，沒有汗，你說這么辦？用桂枝湯不合適。你說用麻黃湯吧？可是營(yíng)衛(wèi)之氣已經(jīng)有所不足，你還敢用麻黃湯純辛溫去發(fā)汗嗎？又不敢。所以這對(duì)醫(yī)生來說是進(jìn)退兩難。這就是一種難治的病。
但是張仲景給我們提供了新的方法，就是桂枝湯和麻黃湯兩個(gè)方子合起來，只不過減少它的劑量，就可以解決這種疑難。他是怎么解決的呢？我們下次課再講。
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