首先明確病人有沒有胸腔積液。順便再說一下，這個(gè)也是看似簡(jiǎn)單，有時(shí)候卻很復(fù)雜。為什么呢？看圖你就明白了。

左邊的圖是典型的胸腔積液，右邊的圖就不典型了，這個(gè)時(shí)候就要多一個(gè)心眼，做CT進(jìn)一步確認(rèn)。

為什么要做CT不做B超，因?yàn)橛疫叺幕颊呔褪切仄?、B超都說是胸腔積液，結(jié)果醫(yī)生做胸腔閉式引流，才發(fā)現(xiàn)引流管在左心房里面，你看到的“胸水”，其實(shí)是擴(kuò)大的左心房，這是國(guó)外報(bào)道的病例，血的教訓(xùn)。CT能更全面的評(píng)估肺部情況。

另外，包裹性胸腔積液也最好做CT全面評(píng)估一下。對(duì)于拿不準(zhǔn)的情況，建議B超、CT都做，全面評(píng)估。

上面這個(gè)患者，是我親自主管的病人，床旁胸片一看大量胸腔積液，結(jié)果CT一看，少量胸腔積液，要是貿(mào)然穿刺，很可能氣胸，氣胸之后要上呼吸機(jī)就很麻煩。

另外，胸片很容易把膈疝誤診為胸腔積液，這樣的文章很多，應(yīng)特別注意。

那么，CT就不會(huì)誤診胸腔積液么？特殊情況下，也可能。

上面的CT你敢說他不是胸腔積液？

醫(yī)生一針進(jìn)去，黃色胸水出來。問題是胸腔積液老是治不好，腫么辦？外科手術(shù)證實(shí)，就是畸胎瘤，沒有胸水！這種誤診很難避免。

只是想告訴大家，當(dāng)“胸水”治不好，有可能不是“胸水”。

下面這個(gè)患者就麻煩了。

這種患者臨床上很常見，有極少數(shù)人是肺包蟲病。為什么很麻煩，因?yàn)榉伟x病你事先沒發(fā)現(xiàn)，有可能胸腔穿刺之后，刺破囊壁，幼蟲播散出去，很多書都寫懷疑包蟲病禁忌胸腔穿刺。

怎么辦？這個(gè)就很難辦了。

個(gè)人覺得，假若患者是少數(shù)民族，接觸羊、馬什么的，特別是同時(shí)血嗜酸細(xì)胞升高的時(shí)候，就要高度警惕了。

那么，胸水的金標(biāo)準(zhǔn)是什么？胸腔穿刺抽到胸水？NO，很抱歉，國(guó)外有報(bào)道，有些患者反復(fù)抽到“胸水”，結(jié)果胸外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)，里面根本沒有胸水，你抽到的“胸水”其實(shí)是畸胎瘤里面的液體。

胸水的金標(biāo)準(zhǔn)是胸腔臟層和壁層胸膜之間的多余液體，只有胸腔鏡才能確診胸水，但是一般情況下沒必要，但是有必要知道胸水本身也需要鑒別診斷的。

假如明確患者有胸腔積液，那么就可以胸腔穿刺了！為什么說有胸水就可以穿刺？

首先明確病人有沒有氣胸。順便再說一下，這個(gè)也是看似簡(jiǎn)單，有時(shí)候卻很復(fù)雜。為什么呢？看圖你就明白了。

上面的胸片，乍一看，液氣胸，結(jié)果是膈疝。

上面兩幅CT圖都是肺大泡，不是局限性氣胸。特別是胸片報(bào)告局限性氣胸，要警惕肺大泡。

說一個(gè)故事，一個(gè)患者入院，醫(yī)生診斷氣胸，胸穿后病人多發(fā)皮下氣腫，差點(diǎn)死掉，后來請(qǐng)專業(yè)醫(yī)生一看，原來把肩胛骨的影子，當(dāng)成氣胸線了。特別是有些X片子不是很清楚的時(shí)候，一定要警惕。

其實(shí)診斷誤診氣胸不是很可怕，真正可怕的是誤診后做胸腔穿刺！

什么樣的患者需要胸腔穿刺抽氣？

這個(gè)問題有點(diǎn)復(fù)雜，不像胸水那么簡(jiǎn)單。每本書寫的都不一樣，苦了考生，樂了出題人。我就以第八版內(nèi)科學(xué)為標(biāo)準(zhǔn)，雖然第八版內(nèi)科學(xué)氣胸這一章節(jié)也有很多bug，模棱兩可的地方。

■ 保守治療

主要適用于穩(wěn)定型小量氣胸（估計(jì)是指小于20%），首次發(fā)生的癥狀較輕的閉合性氣胸。

■ 胸腔穿刺抽氣

適用于小量氣胸（20%以下），呼吸困難較輕，心肺功能尚好的閉合性氣胸患者。

■ 胸腔閉式引流

適用于不穩(wěn)定型氣胸，呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重，交通性或張力性氣胸，反復(fù)發(fā)生氣胸的患者。

定位就像用槍瞄準(zhǔn)日本鬼子，瞄不準(zhǔn)就不起用了，非常重要。

■ 包裹性積液

B超引導(dǎo)下穿刺，那里水多穿刺那里，并且可以看到胸水周圍有沒有心臟、肝臟、脾臟等重要器官，這個(gè)比較簡(jiǎn)單。沒有B超就CT引導(dǎo)下穿刺。都沒有，就叩診，那里濁音穿刺那里，但是，這個(gè)很危險(xiǎn)，心臟區(qū)域要注意；第10肋間以下更要高度警惕；有膈肌上抬的患者，第9肋甚至第8肋以下都要高度警惕，可能會(huì)穿刺到肝臟。

■ 不包裹的胸腔積液

假如CT發(fā)現(xiàn)胸水，不要隨便以CT的定位點(diǎn)穿刺，因?yàn)镃T幾乎都是臥位做的，患者取坐位，胸水下流，有可能CT的定位點(diǎn)那里根本就沒有胸水。

遇到一例患者，CT示中等量胸腔積液，第8、9、10、11肋間都有較多胸水，結(jié)果取坐位做B超，只有第10、11肋間有胸水，真的是嚇?biāo)缹殞毩?！并且，?1肋間胸水最多，怎么辦？因?yàn)槲易约郝远瓸超，我自己給病人做了B超，發(fā)現(xiàn)胸水周圍有肝臟，但是肝臟距離皮膚有6cm，我就在第11肋間穿刺了，穿刺的很順利。

胸腔穿刺一般是在肩胛下角線第9肋間，避免10肋間以下抽胸水，但是每個(gè)患者不一樣。這個(gè)患者我為什么敢抽，因?yàn)橛蠦超。沒有B超，在目前的中國(guó)，選擇淡定。

那么，如何找到你要的肋間？靠摸功：肩胛骨下端對(duì)應(yīng)第7肋間。但是，也要明白，每個(gè)患者不一樣，不要千篇一律的認(rèn)為肩胛骨下端對(duì)應(yīng)第7肋間。假如不確定，做B超。

假如患者不胖的話，從下往上數(shù)最準(zhǔn)確，因?yàn)榛颊邲]有做手術(shù)或者外傷丟失肋骨的話，最下面的一根肋骨肯定是12肋（遇到火星人那就沒辦法了），12肋上面的，就是第11肋間。

CT上如何發(fā)現(xiàn)肩胛骨下端，如圖：

為什么說有條件的話，B超引導(dǎo)下，或者B超定位后再抽胸水？因?yàn)槊總€(gè)人的身體結(jié)構(gòu)不一樣，特別是在疾病狀態(tài)下，肝臟、脾臟等位置會(huì)發(fā)生變化，我遇到1例，我親自做的B超，第8肋間居然發(fā)現(xiàn)肝臟！肺氣腫則使肝臟下移。如下圖：

再看看為什么胸腔穿刺位置一般不要太低，因?yàn)槿菀状┑狡渌K器，如下圖：

■ 局限性氣胸

那里氣多穿那里！

■ 氣胸（非局限性氣胸）

氣胸的穿刺有點(diǎn)特殊！

大家都知道，胸腔穿刺一般選擇后肋，在下位肋骨的上緣進(jìn)針，避免損傷神經(jīng)血管！然而，水往低處流，人和氣都喜歡往高處走！所以，氣胸穿刺一般選擇前胸部，鎖骨中線第二肋間。

那么，問題來了，鎖骨中線第二肋間進(jìn)針，是不是也要在下位肋骨的上緣進(jìn)針？解剖學(xué)的答案是NO，要從肋間隙的中點(diǎn)進(jìn)針！如圖：

詳細(xì)解剖圖如下：

當(dāng)然，這個(gè)問題，診斷學(xué)沒有寫，很多書也沒有寫！很多人也不知道。我個(gè)人還是很認(rèn)同《解剖學(xué)》的！當(dāng)然，這個(gè)問題有爭(zhēng)議！因?yàn)榈诎税鎯?nèi)科學(xué)氣胸章節(jié)居然這樣寫：

（氣胸）插管部位一般多取鎖骨中線外側(cè)第2肋間，或腋前線第4～5肋間。插管前，在選定部位先用氣胸箱測(cè)壓以了解氣胸類型，然后在局麻下沿肋骨上緣平行作1.5～2cm皮膚切口......

所以，淡定！其實(shí)，很多外科醫(yī)生做胸腔閉式引流，還是喜歡在肋間隙中點(diǎn)劃開皮膚放管，這樣才好操作。

如何找到前胸壁第二肋間隙？

也是靠摸功：胸骨最高的地方就是胸骨角，胸骨角過來就是第二肋間隙。

■ 麻醉

打皮丘，人人皆知。但是，有些外科醫(yī)生覺得皮丘過時(shí)了，麻醉針進(jìn)入皮膚后，要在穿刺的四面八方打麻藥，這樣麻醉效果才好，麻醉范圍才廣。

利多卡因5ml一支，一般3ml就夠了。假如穿不到水，更換穿刺點(diǎn)的時(shí)候，剩下的利多卡因可接著用，或者準(zhǔn)備2支，避免跑回去找利多卡因。特別是現(xiàn)在科室不準(zhǔn)儲(chǔ)藏藥品，工作很麻煩。

另外，回抽后沒有血液再打麻醉，避免打入靜脈。

麻醉的重點(diǎn)之一是胸膜，胸膜麻醉好，胸膜反應(yīng)很可能就少，病人也更舒適。如何麻醉好胸膜？估計(jì)快到胸膜的時(shí)候，多打點(diǎn)麻藥；或者提前測(cè)量皮膚到胸水的距離，這樣更好估測(cè)。

麻醉的時(shí)候，一定要看看能否抽到胸水。假如麻醉的時(shí)候，麻醉針抽不到胸水，不要貿(mào)然用粗穿刺針進(jìn)針，因?yàn)橛锌赡芏ㄎ徊划?dāng)，或者誤診什么的。假如有B超定位，或者事先已經(jīng)很肯定了，再大膽進(jìn)針。麻醉的時(shí)候一定要探測(cè)胸水，麻醉針一般是5ml注射器，針尖很細(xì)，風(fēng)險(xiǎn)很小，就算是穿到其他臟器，一般問題不會(huì)很嚴(yán)重，但也不要隨便探查。

■ 穿刺針進(jìn)針

穿刺針一般都有點(diǎn)粗，刺破肋間動(dòng)脈會(huì)很麻煩。一定要知道，每個(gè)人的血管都不一樣，變異經(jīng)常存在，在后胸壁沿著下位肋骨上緣進(jìn)針，少數(shù)情況下一樣有可能刺破肋間動(dòng)脈引起血胸。怎么辦？很多人喜歡進(jìn)針一點(diǎn)，然后再回抽，沒有血，再進(jìn)針一點(diǎn)，再回抽。這樣有可能你進(jìn)針的時(shí)候，刺破血管，并且越過血管，這時(shí)候你再回抽，就有可能沒有血，然后就以為沒事繼續(xù)進(jìn)針。為了減少風(fēng)險(xiǎn)，我覺得進(jìn)入皮下組織后，穿刺針要持續(xù)保持負(fù)壓，緩慢進(jìn)針，假如遇到血管，血液瞬間進(jìn)入注射器，立馬退出穿刺針，可減少風(fēng)險(xiǎn)。

另外，脊柱畸形、肋間隙嚴(yán)重狹窄的病人，什么“下位肋骨上緣”根本就無用武之地，只有負(fù)壓進(jìn)針，才能發(fā)現(xiàn)問題。

回抽有胸水之后，可再進(jìn)針1~2毫米，然后一定要固定好穿刺針。很多新手不注意，在抽胸水，或者放導(dǎo)絲的時(shí)候，會(huì)把穿刺針往胸腔里面推，有可能刺破肺，或者其他器官！一定要固定好穿刺針，不要往胸腔里面推。

■ 千萬小心導(dǎo)絲！

內(nèi)科醫(yī)生喜歡用中心靜脈導(dǎo)管做胸腔閉式引流，雖然教材或者指南沒寫，然而沒關(guān)系，大家就是喜歡，好用，風(fēng)險(xiǎn)小。

首先沿著穿刺針置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿著導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管，這個(gè)時(shí)候，很多醫(yī)生不喜歡拉住導(dǎo)絲的外端（胸腔里面的叫內(nèi)端）就往胸腔里面送導(dǎo)管，導(dǎo)絲很有彈性，假如不拉住外端，導(dǎo)絲有可能順著中心靜脈導(dǎo)管滑進(jìn)胸腔，或者彈進(jìn)胸腔，這是確實(shí)發(fā)生過的事情，血的教訓(xùn)，雖然很少見。導(dǎo)絲滑進(jìn)胸腔腫么辦？胸腔鏡取導(dǎo)絲，妥妥的醫(yī)療事故。

這個(gè)問題非常有意思，因?yàn)椴煌臅?，寫的不一樣！現(xiàn)在流行醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，然而，我們很多醫(yī)學(xué)知識(shí)不統(tǒng)一，我只能說很有意思。

■ 氣胸

我就以第八版內(nèi)科學(xué)為標(biāo)準(zhǔn)。胸腔穿刺抽氣：一次抽氣量不宜超過1000ml，每日或隔日抽氣1次。胸腔閉式引流則持續(xù)引流。

■ 胸腔積液

這個(gè)就很有意思了。

第八版診斷學(xué)：第591頁，首次抽液不超過600 ml，以后每次不超過1000 ml，若為膿胸，每次盡量抽盡。

內(nèi)科學(xué)第八版：胸腔積液章節(jié)，結(jié)核性胸膜炎治療，首次抽液不超過700 ml，以后每次不超過1000 ml，每周抽液2~3次。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《臨床技術(shù)操作規(guī)范.呼吸病學(xué)分冊(cè)》，第11頁：首次抽液不超過800ml，以后每次不超過1000ml，但是，假若胸腔積液較多，可在控制抽液速度的前提下，適當(dāng)增加抽液量，假若為膿胸，每次盡量抽盡。

再來看看2014年中國(guó)版. 惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)：首次抽液不超過600 ml，以后每次不超過1000 ml，并控制抽液速度。大量的惡性胸水，置管引流，首次排液不超過1000 ml，以后每隔2小時(shí)引流1000 ml，據(jù)病情調(diào)整。

其他版本略過。版本太多了，沒有辦法，還是我來總結(jié)：胸腔積液首次抽胸水不能超過多少，不能一概而論，要根據(jù)病情來具體問題具體分析，權(quán)威書籍、權(quán)威專家提供的數(shù)據(jù)是600~1500 ml，甚至膿胸建議一次把胸水全部抽個(gè)一干二凈，并且，要根據(jù)病情調(diào)整，假若抽了300毫升，病人若有肺水腫的可疑癥狀，也要暫停抽液，據(jù)病情調(diào)整抽液的量和速度。

■ 氣胸

雖然看了報(bào)告單，穿刺的時(shí)候，一定要親自叩診、聽診，再次看影像學(xué)，確認(rèn)胸水的位置！2004年到2011年，美國(guó)有14例胸腔穿刺把左右搞反了，導(dǎo)致2例死亡。

Gordon等發(fā)表了一篇胸穿后發(fā)生氣胸的薈萃分析，結(jié)果顯示胸穿后氣胸的發(fā)生率為6.0%，訓(xùn)練有素的操作者氣胸的發(fā)生率3.9%。本人獨(dú)立做胸腔穿刺近10年，穿刺后1天之內(nèi)發(fā)生的氣胸只有1例，并且可疑，當(dāng)然，不排除其他極少量氣胸存在的可能性，因?yàn)闆]有癥狀也不會(huì)去做CT。另外只遇到1例，很奇怪，穿刺的時(shí)候沒有氣體，引流胸水的時(shí)候也沒有氣體，在第三天去從引流管抽胸水化驗(yàn)的時(shí)候，反而出來氣體，可能是肺組織脆弱，負(fù)壓吸引的時(shí)候破了，也有可能是自發(fā)性氣胸。

胸穿過程中患者出現(xiàn)胸痛或咳嗽等癥狀提示發(fā)生氣胸的可能性較大。穿刺完畢，一定要觀察病情，例如雙肺呼吸音是否不對(duì)稱，盡早發(fā)現(xiàn)氣胸，盡早處理，可避免氣胸危及患者。

老年患者，假如切開皮膚放置粗管，要注意，老年人皮膚松弛，氣體有可能從切口進(jìn)入胸腔，縫合的時(shí)候密閉性要好。

■ 胸膜反應(yīng)

胸穿的過程中，患者出現(xiàn)的連續(xù)咳嗽、頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、甚至昏厥等一系列反應(yīng)，要考慮胸膜反應(yīng)。診斷學(xué)建議0.1%腎上腺素0.3~0.5ml ih st。

嚴(yán)重的胸膜反應(yīng)沒有遇到過，輕度的胸膜反應(yīng)，靜脈注射50% GS，或者靜脈滴注生理鹽水，或者休息一下，一般就好了。

■ 復(fù)張性肺水腫

目前沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持首次胸穿抽液量要<>。復(fù)張性肺水腫的出現(xiàn)也未必與抽液相關(guān)。有些人300ml就肺水腫，有些人1000ml也沒事。

上個(gè)世紀(jì)國(guó)外有報(bào)道，復(fù)張性肺水腫病死率可高達(dá)20％，然而，我們遇到的復(fù)張性肺水腫，給予甲強(qiáng)龍40mg，或者利尿，或者強(qiáng)心，按照心衰處理，當(dāng)然，及時(shí)停止引流胸水，沒有見過死亡的。

■ 如何區(qū)分抽到的是血性胸水，還是血液？

把胸水留置5分鐘左右，血液很快凝固，血性胸水不會(huì)凝固！拿不準(zhǔn)就停止操作，不要暴躁，特別是有些血液科的患者，凝血功能差。

■ 什么樣的胸腔積液必須引流？

條件允許，膿胸必須穿刺，必須引流膿液。

■ 假如你抽到的胸水像礦泉水一樣清亮，你會(huì)怎么辦？

趕緊停止抽液。脊髓里面有腦脊液，胸內(nèi)脊膜膨出會(huì)誤診為胸腔積液，假如你去穿刺，抽到的就是腦脊液，腦脊液那叫一個(gè)清澈透明！假如你繼續(xù)抽液，病人會(huì)低顱壓，眼球內(nèi)陷，很嚇人的。

■ 假如患者超級(jí)肥胖，摸不到肋間隙，腫么辦？

先摸，感覺是肋間隙就用麻醉針（5ml注射器）負(fù)壓、垂直進(jìn)針，感覺刺到肋骨就退針，從原來穿刺點(diǎn)的下方或者上方大約0.5cm左右再次負(fù)壓、垂直進(jìn)針，麻醉針細(xì)，風(fēng)險(xiǎn)小，反復(fù)探測(cè)，即可發(fā)現(xiàn)肋間隙。當(dāng)然，胸水很少的時(shí)候，需要確定你移動(dòng)穿刺點(diǎn)的地方有胸水。

參考文獻(xiàn)：

王曉娟, 施煥中. 關(guān)于胸腔穿刺術(shù)的幾個(gè)問題[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2015, 38(7):551-552.