中圖分類(lèi)號(hào): R593.230.4    文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: B   文章編號(hào): 1009- 6647(2011) 16-3909-02

曹貽訓(xùn)(1934-)，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，全國(guó)第四批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，在強(qiáng)直性脊柱炎的診治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)扶正祛邪、標(biāo)本兼顧的治療原則，以滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)血作為治療強(qiáng)直性脊柱炎的根本大法，以祛風(fēng)散寒、活血通絡(luò)止痛作為治療強(qiáng)直性脊柱炎的重要手段。強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing Spo ndylitis，AS) 是以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的原因不明的全身性免疫性疾病，是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病中最常見(jiàn)的疾病，在青壯年男性中最常見(jiàn)，主要癥狀為腰背部僵硬疼痛和非對(duì)稱(chēng)性下肢關(guān)節(jié)腫痛。致殘率很高。本病在祖國(guó)醫(yī)學(xué)屬腎痹、骨痹、頑痹、歷節(jié)風(fēng)、腰痛等范疇。現(xiàn)將吾師治療強(qiáng)直性脊柱炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1.病因病機(jī)

根據(jù)中醫(yī)的傳統(tǒng)經(jīng)典理論及臨床經(jīng)驗(yàn)，曹貽訓(xùn)教授指出本病先天稟賦不足，腎督虧虛為內(nèi)在原因，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》說(shuō):“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實(shí)督脈主之，...腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼?！憋L(fēng)寒濕熱、跌撲瘀滯是外在誘因[1]，《素問(wèn)。痹論》:“風(fēng)、濕、寒三氣雜至，合而為痹?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》論腰胯疼說(shuō):“若因傷于寒濕，流注經(jīng)絡(luò)，結(jié)滯骨節(jié)。氣血不和，而致腰胯脊疼痛?！?/font>

曹貽訓(xùn)教授根據(jù)本病發(fā)展過(guò)程將疾病分三期。在疾病初期，幾乎所有的強(qiáng)直性脊柱炎患者均有不同程度的受潮、受涼病史，他們或久居潮濕住所，或過(guò)度使用空調(diào)、電扇，或大汗后以冷水沖涼，機(jī)體感受風(fēng)、寒、濕等邪氣。但有此經(jīng)歷者不都患有該病，提示其發(fā)病與體質(zhì)有關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)云》:“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！币虼?，外邪內(nèi)侵是強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病誘因，正氣虧虛是其重要發(fā)病內(nèi)因。隨著病情逐漸發(fā)展，進(jìn)入疾病中期，此時(shí)邪氣與正氣皆盛，正邪交爭(zhēng)較劇。疾病纏綿不愈，逐漸導(dǎo)致正氣虧損，發(fā)展至后期而至腎虛督空，以正氣虧虛表現(xiàn)為主。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎與遺傳、慢性感染、自身免疫功能紊亂和內(nèi)分泌失調(diào)等因素有關(guān)，特別是遺傳因素與該病的關(guān)系尤為密切[2]，說(shuō)明此類(lèi)人群在先天稟賦方面與正常人群存在差異。

2.臨床分期

早期:脊柱功能活動(dòng)部分受限，影像學(xué)檢查顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊，椎小關(guān)節(jié)正?；騼H關(guān)節(jié)間隙改變。

中期:脊柱功能受限甚至部分強(qiáng)直，影像學(xué)檢查顯示骶髂關(guān)節(jié)鋸齒樣改變，部分韌帶鈣化，方椎，小關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，間隙模糊。

晚期:脊柱強(qiáng)直或駝背固定，影像學(xué)檢查顯示骶髂關(guān)節(jié)融合，脊柱呈竹節(jié)樣變。

3.辨證分型

強(qiáng)直性脊柱炎早期以實(shí)證為主，表現(xiàn)為風(fēng)、寒、濕、熱、瘀相夾雜，晚期則以虛證為主，表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜。為便于臨床應(yīng)用，分為以下三型:(1)風(fēng)寒濕痹型:腰膝酸痛，痛無(wú)定處，腰脊強(qiáng)直，俯仰困難，兼惡風(fēng)、畏寒肢冷，遇寒痛劇，得熱痛減，大便質(zhì)稀，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。(2)濕熱瘀滯型: 腰骶疼痛劇烈，難以俯仰坐立，痛處灼熱，或伴膝、踝、肘關(guān)節(jié)腫痛，發(fā)熱，口苦咽干，多汗，大便黏滯不爽，小便熱痛，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。(3)肝腎虧損型: 腰背僵硬，活動(dòng)不利，晨起尤甚，痛勢(shì)隱隱，伴少氣乏力，胸悶心悸，腰膝酸軟，便干或溏，舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)。

4.強(qiáng)直性脊柱炎的早期診斷

曹貽訓(xùn)教授制定下列早期診斷標(biāo)準(zhǔn):該病年齡多小于40歲，青少年男性多見(jiàn)；隱匿發(fā)病，病史至少持續(xù)3個(gè)月以上；多有腰骶部、臀部疼痛，夜間影響睡眠，晨僵明顯，但活動(dòng)后可使癥狀緩解；少發(fā)的外周大關(guān)節(jié)滑膜炎，肌腱骨附著點(diǎn)酸痛，特發(fā)性足跟疼痛；對(duì)非甾體類(lèi)抗炎藥治療反應(yīng)良好；臨床檢查多見(jiàn)“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，骨盆擠壓、分離試驗(yàn)陽(yáng)性；實(shí)驗(yàn)室HLA-B27多為陽(yáng)性，CRP與ESR偏高(活動(dòng)期) 或正常(非活動(dòng)期)；影像學(xué)檢查:對(duì)≤II級(jí)的骶髂關(guān)節(jié)炎，CT 或 MRI有高度敏感性；對(duì)≥III級(jí)的骶髂關(guān)節(jié)炎，X線片可明確診斷。

5.強(qiáng)直性脊柱炎治則治法

針對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎以肝腎虧損為本，邪毒侵襲為標(biāo)的病癥特點(diǎn)，曹貽訓(xùn)教授確立了扶正祛邪、標(biāo)本兼顧的治療原則，以滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)血作為治療強(qiáng)直性脊柱炎的根本大法，以祛風(fēng)散寒、活血通絡(luò)止痛作為治療強(qiáng)直性脊柱炎的重要手段。據(jù)此組成有效方劑尪痹湯，其藥物組成如下:獨(dú)活9g，桑寄生15g，當(dāng)歸15g，川芎9g，桂枝9g，青風(fēng)藤15g ，絡(luò)石藤15g，千年健12g，生黃芪20g，全蝎9g，地龍9g，延胡索9g，葛根15g，白芍15g，狗脊15g，補(bǔ)骨脂15g ，續(xù)斷15g，白芥子6g ，甘草6g。水煎服，日1劑。本方劑適用于風(fēng)寒濕痹型和肝腎虧損型患者，臨床如遇到腰骶部疼痛劇烈，發(fā)熱，伴有四肢關(guān)節(jié)腫痛或 ESR 增快者，可視為濕熱瘀滯型，在尪痹湯基礎(chǔ)上去桂枝，加金銀花、蒲公英、黃柏等，以清熱解毒利濕。方中以獨(dú)活、桑寄生、桂枝、青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、千年健為君藥，可祛風(fēng)散寒、舒筋活絡(luò)、通陽(yáng)行痹。全蝎、地龍為搜剔之品，可祛經(jīng)絡(luò)之瘀，使瘀閉開(kāi)通，經(jīng)絡(luò)通暢。故吳鞠通有言:“以食血之蟲(chóng)，飛者走絡(luò)中氣血，走者走絡(luò)中血分，可謂無(wú)微不入，無(wú)堅(jiān)不破?！毖雍骼須庵雇?；葛根不但為督脈引經(jīng)之品，而且配以白芍、甘草解肌止痛，諸藥共為臣藥。又佐以狗脊、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂滋補(bǔ)肝腎，生黃芪、當(dāng)歸、白芍、川芎益氣養(yǎng)血，諸藥合用，可令氣旺血行、肝腎充實(shí)、筋骨強(qiáng)健，痹阻諸證自然迎刃而解。強(qiáng)直性脊柱炎早期即有痰瘀痹阻絡(luò)脈，隨病情進(jìn)展而不斷加重，終致痰凝瘀滯阻于脊柱及周身關(guān)節(jié)，直至脊柱關(guān)節(jié)畸形，故化痰祛瘀通絡(luò)治法寓于強(qiáng)直性脊柱炎治療始終，臨證常用白芥子。甘草調(diào)和諸藥。綜觀全方，具有補(bǔ)肝腎、益氣血、祛風(fēng)散寒、活血通絡(luò)止痛之功，該方攻補(bǔ)兼施，寓補(bǔ)于通，具有祛邪而不傷正的組方特點(diǎn)?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，葛根能對(duì)抗組織胺及乙酰膽堿，對(duì)微循環(huán)障礙有明顯的改善作用。當(dāng)歸、川芎等活血化瘀藥對(duì)血栓素(TXA2)、Ca2+有較強(qiáng)的拮抗作用，從而抑制血小板的聚集和釋放，緩解血管痙攣。桑寄生、當(dāng)歸、川芎可抑制致炎物的滲出。全蝎、地龍、延胡索等具有提高痛閾的作用。青風(fēng)藤除具有鎮(zhèn)痛、抗炎作用外，還對(duì)多種體液及細(xì)胞免疫反應(yīng)有抑制作用。黃芪既可促進(jìn)正常機(jī)體的抗體生成，又可使過(guò)于亢進(jìn)的免疫炎癥得以緩解。補(bǔ)骨脂可增強(qiáng)機(jī)體免疫和內(nèi)分泌功能。白芍不僅具有解痙、鎮(zhèn)痛作用，還可以調(diào)整機(jī)體免疫功能。

6.配合功能鍛煉和物理療法

加強(qiáng)腰背等處功能活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直，堅(jiān)持做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、深呼吸、脊柱運(yùn)動(dòng)、下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等鍛煉。并配以局部物理療法，如紅外線熱療、藥浴、中藥濕敷等[3]?？梢越档椭卵捉橘|(zhì)的濃度，起到消炎止痛的作用。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)療法有助于緩解肌肉痙攣，減輕疼痛，牽伸關(guān)節(jié)囊及韌帶，防止其縮短，防止或減輕脊柱及外周關(guān)節(jié)的強(qiáng)直、畸形，保持良好的胸廓活動(dòng)度，維持骨密度和強(qiáng)度，預(yù)防骨質(zhì)疏松[4，5]。

參考文獻(xiàn)

[1]陳杰，楊玉彬，呂音.淺談補(bǔ)腎活血解毒法治療強(qiáng)直性脊柱炎[J].新中醫(yī)，2009，41(9):105.

[2]楊清銳，戶中丹,玄敬敬等. 強(qiáng)直性脊柱炎遺傳機(jī)制研究進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2009，49(43): 111.

[3]邵曉，葉澍.早期強(qiáng)直性脊柱炎160例中藥治療分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7(22): 5345.

[4]陳立早.康復(fù)治療對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2006，28( 2): 101.

[5]馮秀河，王鳳玲，朱峰等. 強(qiáng)直性脊柱炎的研究進(jìn)展[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2