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近年來直腸癌治療的進(jìn)展主要體現(xiàn)在兩方面：放化療后直腸全系膜切除術(shù)（TME，包括直腸、直腸周圍系膜脂肪及周圍淋巴結(jié)等）、新輔助放化療。 對(duì)直腸癌患者進(jìn)行準(zhǔn)確分期，有助于判斷患者能否行 TME 以及是否需要新輔助放化療。MRI 是直腸癌局部分期最準(zhǔn)確的手段，讓我們通過這篇圖譜一起來學(xué)習(xí)一下。  圖 1 腫瘤穿透直腸腸壁累及系膜脂肪和淋巴結(jié)，沿直腸系膜筋膜的切緣無腫瘤浸潤，可行 TME MRI 評(píng)估環(huán)周切緣（CRM）和肛門直腸角 用 MRI 術(shù)前檢查以明確直腸腫瘤邊緣和直腸系膜筋膜（MRF）間的關(guān)系，是治愈性 TME 是否可執(zhí)行的解剖基礎(chǔ)。 有 meta 分析顯示，MRI 評(píng)估腫瘤穿透直腸壁深度的敏感性達(dá) 94%，并且能清楚顯示周邊盆腔軟組織結(jié)構(gòu)，所以 MRI 是標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估非表淺型直腸腫瘤的手段，例如局限于腸壁的大腫瘤（T2）、腫瘤穿透肌層（T3）、腫瘤穿透臟層腹膜（T4a）及腫瘤侵犯鄰近器官（T4b）。 1. CRM < 1="" mm="">  圖 2. 直腸周圍的系膜脂肪被 MRF（紅色箭頭） 包繞（Pr- 前列腺，V- 精囊） 原發(fā)腫瘤或淋巴結(jié)距 MRF 的最短距離稱為環(huán)周切緣（CRM），CRM 是局部復(fù)發(fā)最有力的預(yù)測(cè)因子。CRM <1 mm="" 提示局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，crm="" 為="" 1～2="" mm="" 提示局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，="">2 mm 提示局部安全（圖 3）。  圖 3. 環(huán)周切緣受累情況 除了 CRM 外，MRI 還需要評(píng)估內(nèi)容有：腫瘤位置和大小；直腸周圍或遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。 2. 肛門直腸角：低位直腸癌易復(fù)發(fā) 直腸位于肛門直腸交界處至乙狀結(jié)腸之間，直乙交接約在肛緣以上 15 cm 處，距肛緣 15 cm 以上的腫瘤為乙狀結(jié)腸腫瘤。 由于 MRI 無法確定肛緣，只能通過肛門直腸角判斷（圖 4）。低位直腸癌（圖 5）的解剖結(jié)構(gòu)決定其更易侵犯周圍組織，完全切除的難度更高，局部復(fù)發(fā)率更高。  圖 4. 直腸癌位置劃分：距肛門直腸角＞15 cm 、10～15 cm、5～10 cm、＜ 5 cm 的腫瘤分別為乙狀結(jié)腸腫瘤、高位直腸癌、中位直腸癌、低位直腸癌  圖 5 低位直腸癌 直腸內(nèi)超聲評(píng)估 T1～2，MRI 評(píng)估 T3～4 分期是局部復(fù)發(fā)的重要風(fēng)險(xiǎn)因子，良好的分期系統(tǒng)可以估計(jì)預(yù)后、指導(dǎo)治療、作為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。  MR 無法區(qū)分腫瘤是局限于黏膜下層還是浸潤至固有肌層，直腸內(nèi)超聲（US）能夠更準(zhǔn)確地區(qū)分 T1 和 T2。 T1～2 期腫瘤未穿透腸壁，預(yù)后較好，T1～2 期 MRI 上可見直腸腸壁完整的黑色邊界（圖 6）。  圖 6. T2 期直腸癌 直腸腫瘤侵犯 MRF 的程度和淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，是進(jìn)行新輔助治療時(shí)選擇治療方案的二個(gè)主要選擇標(biāo)準(zhǔn)。 MRI 檢測(cè)直腸周圍組織浸潤的敏感性為 82%，腫瘤侵犯或促結(jié)締組織增生反應(yīng)均可表現(xiàn)為直腸周圍浸潤（圖 7），為了避免分期不足，出現(xiàn)直腸周圍浸潤即作為 T3 期腫瘤。  圖 7. 直腸周圍浸潤（左）；腫瘤局限于腸壁（右） MRF- 的 T2 或 T3 期腫瘤治療相同，需單獨(dú)行 TME 或術(shù)前低劑量放療（5×5 Gy）。T3 期 MRF+ 腫瘤侵犯直腸周圍脂肪、切緣陽性，術(shù)前需長期放化療，MRI 確認(rèn)新輔助治療有效控制腫瘤后再行 TME（圖 8）。  圖 8. T3 期 MRF+ 直腸癌 T4 期腫瘤侵犯周圍結(jié)構(gòu)，如盆壁、陰道、前列腺、膀胱或精囊，這類晚期患者需要進(jìn)行長期的放化療和廣泛切除（圖 9）。  圖 9 直腸癌前列腺轉(zhuǎn)移 經(jīng)直腸 US、CT、MRI 檢查臨近器官侵犯的敏感性相似，但 MRI 檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性較差，T1～4 期淋巴轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)依次為 5%～10%、15%～20%、>30%、>50%。 當(dāng)淋巴結(jié)直徑 >5 mm、邊界不清或呈現(xiàn)異質(zhì)性時(shí)可以確定存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但并非所有陽性淋巴結(jié)均能滿足上述條件。  進(jìn)行 N 分期時(shí)，所有的淋巴結(jié)均應(yīng)納入評(píng)估，研究顯示較小的淋巴結(jié)同樣存在惡性可能。 晚期 MRF+ 和 N+ 腫瘤的預(yù)后欠佳（圖 10），這類患者需要接受更為積極的新輔助治療。 圖 10. 低位直腸癌伴后側(cè)直腸周圍脂肪內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 評(píng)估淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)重視直腸系膜外淋巴結(jié)，其轉(zhuǎn)移可致局部復(fù)發(fā)（圖 11）。 圖 11. 直腸系膜外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌 TME 后局部復(fù)發(fā) 標(biāo)準(zhǔn)的 TME 局限于直腸系膜內(nèi)，因此若 MR 提示存在直腸系膜外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)行更廣泛的手術(shù)切除或鞏固性的放療。無論淋巴結(jié)浸潤程度多寡（圖 12），均提示預(yù)后不良。 圖 12. 直腸癌患者 T2 加權(quán)圖像：少量直腸系膜外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（左）；紅箭頭：大量直腸系膜外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且右側(cè)邊界不清（右） 治療 不同國家和地區(qū)的治療方式有差異，但目前公認(rèn) TME 是治療切緣陰性腫瘤最好的方案。 TME 術(shù)前短期放療不能使腫瘤降期，不適用于局部晚期腫瘤。T4 期腫瘤或切緣陽性腫瘤以及切緣附近淋巴結(jié)可疑陽性的腫瘤應(yīng)先予高劑量放化療，之后根據(jù)治療效果制定后續(xù)方案：若腫瘤消退遠(yuǎn)離 MRF 可行小范圍切除；若僅有少量腫瘤殘留且淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移則行 TME；若腫瘤完全消失則可保守觀察。 (參考來源:丁香園http://radiol.dxy.cn/article/484903,丁香園,作者:grazy33)
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