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流行病學 橈骨小頭骨折占全身骨折的3%；占肘關節(jié)骨折的33%[Mason 1954]。 骨折好發(fā)于中年，平均44-47.9[van Riet 2005；Duckworth 2012]： 男性高峰期:30-40ys； 女性高峰期是50-60ys；推測與骨質疏松有關。 男：女=1：1~3：2 [Mason 1954]。 “橈骨小頭”在部分文獻中也叫“橈骨頭”，二者暫未規(guī)范統(tǒng)一。 解剖概要 橈骨小頭頂端具有和肱骨小頭相適應的橈骨頭關節(jié)凹，其側表面與與尺骨近端的橈骨切跡形成上尺橈關節(jié)。橈骨小頭的軸線與橈骨干軸線有接近15°的外翻。橈骨小頭呈一個橢圓形，而并非圓形。肘關節(jié)的穩(wěn)定性由肘部韌帶結構以及肱尺關節(jié)、肱橈關節(jié)共同維持。側副韌帶是由內側和后側增厚的肘關節(jié)囊所組成（如下圖示）。 橈骨小頭是肘關節(jié)在外翻、外旋時的次級穩(wěn)定結構，周圍有環(huán)狀韌帶、橈側尺副韌帶及橈側副韌帶（LCL）所形成的韌帶復合體結構；而內側副韌帶（MCL）則是由前、后束及橫行韌帶（斜束）組成。 肘關節(jié)韌帶結構（如下圖）。 橈骨小頭是外翻應力的次級約束結構，在軸向承擔30％的支撐力。MCL斷裂后，橈骨小頭是抗外翻和壓縮的主要穩(wěn)定結構[Morrey 1983]。 因此，在MCL損傷的情況下，橈骨頭切除會進一步惡化外翻不穩(wěn)定。 在這種情況下，橈骨頭置換能夠恢復穩(wěn)定[King 2001]。另外，橈骨小頭還對后外、軸向和內翻應力有一定的約束作用[Schneeberger 2004]。 因此，恢復肱橈關節(jié)的對位，對冠狀面和縱向穩(wěn)定性至關重要[Ruchelsman 2013]。 受傷機制 摔倒時，手掌著地，上肢在旋前伸直位，軸向暴力通過肘部所致（如下圖）。 骨折分型 橈骨小頭骨折分型衍進史 1954年, Mason分型（共三型）： Ⅱ型：橈骨小頭邊緣移位骨折 (占19%) Ⅲ型：粉碎骨折(占8%) 1962年, Johnston等提出增加Ⅳ 骨折：伴有肘關節(jié)脫位的橈骨小頭骨折（3-14%）。 1987年, Broberg、Morrey及Hotchkiss等人根據(jù)骨折移位程度進一步細分幾個亞型。 2010年, Rineer 等建議應根據(jù)骨折塊間有無皮質接觸的穩(wěn)定程度細分亞型。 各種分型匯總（如下表） 目前最常用分型是Broberg 及 Morrey修訂的Mason分型。 Broberg-Morrey修訂的Mason分型及各型的處理原則 無移位的橈骨小頭骨折，關節(jié)內骨折移位＜2mm（如下圖）。 處理原則 MasonI型是無移位的骨折，總體傾向保守治療?？梢钥噹Ъ訅骸业踔苿?、或夾板、石膏制動，但應盡可能早期活動。 移位的橈骨小頭骨折，關節(jié)內骨折移位＞2mm（如下圖）。 處理原則 MasonⅡ型骨折是比較穩(wěn)定的部分關節(jié)內骨折，對其治療方案的選擇目前尚未達成共識。 MasonⅡ型骨折的保守治療據(jù)文獻報道有良好的療效[Akesson 2006;Duckworth2011]。隨著新技術及內植物的發(fā)展，切開復位內固定（ORIF）的取得了良好的療效，但據(jù)文獻報道并發(fā)癥（內固定松動、異位骨化等）可高達44%[Lindenhovius 2009]。Kaas在2012年的一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，MasonⅡ型骨折是選擇手術或非手術治療？目前并無充分的何者優(yōu)先選擇證據(jù)。 粉碎性骨折（如下圖）。 處理原則 Mason Ⅲ 型骨折為粉碎性骨折，首選手術治療。 以前常采取橈骨小頭切除術。在不合并其它肘關節(jié)穩(wěn)定結構損傷情況下，橈骨小頭切除后臨床效果比較滿意[Antu?a 2010]，但可能會并發(fā)外翻不穩(wěn)、橈骨近端上移等問題。 橈骨頭置換可重建關節(jié)穩(wěn)定性，但常有假體相關問題及并發(fā)癥[Vanderwilde 1994]。 隨著ORIF及內植物的發(fā)展，ORIF在Mason Ⅲ 型骨折也逐漸流行起來，但超過三部分關節(jié)面骨塊的Ⅲ 型骨折ORIF效果較差[Ring 2002]，目前傾向于橈骨頭置換，但要慎重考慮年齡問題及假體相關并發(fā)癥。目前，橈骨頭置換的短、中期報道效果不錯，但尚缺乏長期效果的多中心、臨床隨機對照實驗（RCTs）及大樣本的系統(tǒng)評價(Meta分析)。 處理原則 MasonⅣ型骨折屬肘關節(jié)的復雜損傷，對其處理應遵循兩個基本原則：第一，重建肱尺關節(jié)，鷹嘴、冠突、肱骨遠端骨折需要ORIF。第二，重建肘關節(jié)穩(wěn)定性，橈骨小頭是肘關節(jié)穩(wěn)定的次級穩(wěn)定結構，應盡量設法重建；橈骨小頭骨折常合并的LCL和MCL損傷，大多數(shù)情況都需要修復[Morrey 2009]。 各型骨折處理原則匯總 合并傷 橈骨小頭骨折約有39%的合并傷，尤其在缺乏皮質接觸及粉碎性橈骨小頭骨折有更高的合并傷幾率[van Riet 2005]。 橈骨小頭骨折常合并韌帶、骨間膜損傷；肱骨小頭挫傷等，MRI檢查有高達76-96%的合并傷陽性發(fā)現(xiàn)率[Itamura 2005；Kaas 2010]，然而，在MRI陽性檢查的患者中，僅5%有臨床意義[Kaas 2011]。 Van Riet 等（2005）報道，橈骨小頭骨折合并有癥狀性橈側副韌帶（LCL）約占11%；合并尺側副韌帶（MCL）損傷占1.5%；合并 MCL 及 LCL 損傷者占 6%[van Riet 2005]；而Kaas等（2011）報道，合并LCL占 57%, 肱骨小頭損傷占 38%, 骨軟骨剝脫占 5%, MCL損傷占 2%，冠突骨折占2%[Kaas 2011]。 合并尺骨骨折：橈骨小頭骨折約有1.2%-12% 合并尺骨骨折，包括孟氏骨折、鷹嘴骨折。 合并肘關節(jié)脫位及冠突骨折：約有3-14%的橈骨小頭骨折合并肘關節(jié)后脫位；如同時有冠突骨折，應稱“肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征”（the terrible triad of the elbow）。 治療 保 守 治 療血供與骨折處理 相當一部分橈骨小頭骨折可非手術治療。這包括Mason I型骨折＜25％的橈骨頭和小的關節(jié)內臺階（<2mm）。也有學者認為， 即使是較大的移位骨折，如果不干擾旋轉，也可以保守治療和早期鍛煉[Akesson 2006, Duckworth 2012]。 Akesson等人（2006）報道了49名保守治療的患者，其中82％的患者在19年的時間內沒有明顯不適。 保守治療的現(xiàn)代理念認為，在疼痛能夠忍受的前提下，應盡可能早地進行理療和功能鍛煉[Robert W 2017]。關節(jié)腔穿刺可抽除血腫減輕關節(jié)囊內壓、減輕疼痛。 手術治療 橈骨小頭骨折的手術適應癥各家報道的變化較大，但絕對手術指征應包括：不穩(wěn)定骨折，包括粉碎性骨折、累及關節(jié)面較大（通常指＞25%）的骨折；骨折導致機械性阻擋；關節(jié)內游離體及合并肘關節(jié)其它穩(wěn)定結構的合并傷者[Ring 2008]。 手術入路 通常選用外側入路，切開皮膚、皮下后，沿Kocher間隙或Kaplan間隙進入（如下圖）。 圖注：a 線指Kaplan 間隙，位于指總伸肌腱與橈側腕長伸肌之間； b 線指 Kocher 間隙，位于尺側腕伸肌和肘肌之間。 骨間背神經(jīng)（橈神經(jīng)深支）在肱橈關節(jié)以遠40-48mm[Tornetta 1997], 保持前臂旋前可使骨間背神經(jīng)遠離術野，減少損傷風險（如下圖）。 手術方式癥 常見三種手術方式包括橈骨小頭切除；ORIF及橈骨頭置換術。 微型"T"板放置的安全區(qū) 編者經(jīng)驗：前臂極度旋前，安全區(qū)的頭頸交界區(qū)比較陡峭、軟骨顏色偏藍，而其它區(qū)域軟骨顏色偏白(個人經(jīng)驗，僅供參考）。 橈骨頭關節(jié)置換術的并發(fā)癥包括肱橈關節(jié)炎、假體柄松動、失敗和/或組件斷裂、不穩(wěn)定、脫位和感染等[Doornberg 2007]。 最近一項系統(tǒng)評價報道，橈骨頭置換術后的翻修率0-20％不等[Iftimie 2011]。Duckworth等人（2014）報道了一組骨折一期行單極、非骨水泥型假體置換術后平均隨訪為6.7年的翻修或取除率為28％。 該作者認為，年輕及使用硅橡膠假體是翻修的獨立危險因素[Duckworth 2014]。 結論 橈骨小頭是肘關節(jié)重要的次級穩(wěn)定結構。橈骨頭骨折（及其合并傷）會導致痛性創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎和肘關節(jié)功能障礙。 因此，治療的關鍵是要重建肘關節(jié)的穩(wěn)定性和功能。無移位骨折應盡可能早期進行主動運動；穩(wěn)定的部分關節(jié)內骨折的最佳治療方案目前尚無共識，可以保守治療，早期宮功能鍛煉，也可ORIF和早期功能鍛煉。 不穩(wěn)定的粉碎骨折如由2-3個骨折塊組成，可以通過ORIF進行處理；如ORIF不能獲得穩(wěn)定性，或者骨折由3個以上的碎片組成，橈骨頭置換術有較好的短期效果，但長期的治療效果目前還不清楚[Iza?k F Kodde, 2015].。 |
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