• 患者男，73歲，2012年1月4日因左膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限20年，漸進性加重而收入院。入院診斷：左膝骨性關(guān)節(jié)炎。入院后第7日，患者“左膝人工關(guān)節(jié)表面置換術(shù)”。術(shù)后體溫正常，血液分析結(jié)果顯示，白細(xì)胞計數(shù)11.O×109/L,中性粒細(xì)胞77.7%。給予美洛西林鈉舒巴坦鈉2.5g靜脈滴注，2/d,共用藥5d。同時給予其他對癥治療，功能恢復(fù)滿意，出院。但半年后，患者無明顯誘因出現(xiàn)左小腿上段前內(nèi)側(cè)皮膚紅腫、疼痛并發(fā)熱，且感左膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛并活動受限，急查血液分析，顯示白細(xì)胞計數(shù)19.2×109/L，中性粒細(xì)胞86.5%，C反應(yīng)蛋白明顯升高，診斷“左膝關(guān)節(jié)感染、左小腿軟組織感染、左側(cè)人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后”，第二次收入院。入院后第3日，經(jīng)充分討論，在全身麻醉下行“左膝關(guān)節(jié)感染擴創(chuàng)，人工關(guān)節(jié)假體取出、抗菌藥物骨水泥占位器置入術(shù)”（術(shù)中可見關(guān)節(jié)襄有淡血性混濁關(guān)節(jié)液，表面及植入的金屬底座結(jié)合部乳白色膿苔形成）。術(shù)后給予足量抗菌藥物、消腫鎮(zhèn)痛、抗凝血等對癥治療，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)后出院。2012年12月1日因左膝關(guān)節(jié)及小腿脛前皮膚輕度腫脹、皮溫稍高，左膝關(guān)節(jié)屈伸動度明顯受限，第三次入院行“左膝人工關(guān)節(jié)翻修術(shù)”。查體：左膝關(guān)節(jié)甡換術(shù)后改變，關(guān)節(jié)間隙可見骨水泥占位器，位置及大小滿意。股骨骨端邊緣毛糙，考慮與感 染有關(guān)。入院第7日在全身麻醉下行左膝關(guān)節(jié)抗菌藥物骨水泥占位器取出、人工膝關(guān)節(jié)假體翻修術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)后給予抗感染、消腫及鎮(zhèn)痛等對癥治療，恢復(fù)良好。住院總時間91d,費用20.9萬余元。
  

1.深部手術(shù)部位感染  

• 根據(jù)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，有植入物術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織（深筋膜和肌肉）的感染為深部手術(shù)切口感染。該患者2012年1月入院行“左膝人工關(guān)節(jié)表面置換術(shù)”，同年7月出現(xiàn)左小腿上段前內(nèi)側(cè)皮膚紅腫、疼痛并發(fā)熱，且感左膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛并活動受限，診斷“左膝關(guān)節(jié)感染、左小腿軟組織感染、左側(cè)人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后、右膝骨性關(guān)節(jié)炎”，第二次入院，屬于深部手術(shù)部位感染。
  

2.未及時進行相關(guān)輔助檢查 

• 2012年1月10日，患者進行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后近半年，因左小腿紅腫活動受限，發(fā)熱39℃入院。查體左小腿內(nèi)側(cè)可見0.5cm×O.5cm皮膚破潰，皮溫較對側(cè)明顯增高。血液分析白細(xì)胞計數(shù)19.2×109/L,中性粒細(xì)胞86.5%,具有血培養(yǎng)指征，但沒有及時進行血培養(yǎng)。再次手術(shù)術(shù)中可見關(guān)節(jié)囊有淡血性混濁關(guān)節(jié)，表面及植入的金屬底座結(jié)合部乳白色膿苔形成。術(shù)中如做關(guān)節(jié)分泌物培養(yǎng)，可能找出致病菌，給予有針對性的徹底治療，就有可能避免第三次入院行“左膝人工關(guān)節(jié)翻修術(shù)”給患者帶來的身體痛苦和經(jīng)濟損失。
  

3.抗菌藥物不合理應(yīng)用  

• 患者第一次入院，進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后當(dāng)天體溫正常，僅進行血液分析檢查，結(jié)果顯示，白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞稍高于正常參考區(qū)間，此次白細(xì)胞增高可能是機體對于手術(shù)刺激的一種應(yīng)激反應(yīng)。臨床醫(yī)師在沒有做C反應(yīng)蛋白、降鈣素原及細(xì)菌培養(yǎng)等檢查的情況下，就給予美洛西林鈉舒巴坦鈉2.5g靜脈滴注，2/d,共用藥5d。沒有明顯細(xì)菌感染指征就使用抗菌藥物，而且美洛西林鈉舒巴坦鈉屬于限制使用級抗菌藥物，屬于不合理應(yīng)用抗菌藥物?；颊甙l(fā)生術(shù)后移植物感染再次手術(shù)的事實證明，長時間預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物并不一定就能起到預(yù)防感染作用。
  

1.外來器械感染  

• 關(guān)節(jié)置換使用的器械為外來器械，外來器械由第三方提供，存在清洗不到位等安全隱患，是感染發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。因此，科室應(yīng)加強外來器械管理，從制度流程、清洗質(zhì)最、滅菌監(jiān)測等多個環(huán)節(jié)加以控制，避免發(fā)生醫(yī)院感染。
  

2.感染發(fā)生的時間  

• 植入性手術(shù)與其他手術(shù)不同，感染可發(fā)生在術(shù)后一年內(nèi)，因此，相關(guān)科室不能以患者術(shù)后出院作為醫(yī)療行為的終點，而是應(yīng)加強跟蹤隨訪至術(shù)后一年時間，通過多種渠道了解患者的恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)問題盡早處理，如有感染及時進行抗感染治療。
  

3.醫(yī)院感染的危害  

• 醫(yī)院感染不僅增加患者痛苦，影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，容易造成醫(yī)療糾紛；而且延長住院時間，加重醫(yī)療護理工作負(fù)擔(dān)，妨礙高新診療技術(shù)的應(yīng)用和進一步發(fā)展，增加個人醫(yī)療費用和國家經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。本病例中，由于左膝人工關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后發(fā)生了醫(yī)院感染，導(dǎo)致患者“三進宮”，進行兩次翻修手術(shù)，患病時間長達1年，住院總時間91d,費用20.9萬余元，給患者帶來精神、身體、生活上的痛苦，經(jīng)濟上的損失。
  

4.違反抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則  

• 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中要求，根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。本病例中，患者第一次手術(shù)后沒有明顯細(xì)菌感染指征就長時間預(yù)防性使用抗菌藥物，明顯違背了此原則。而且違反了在“嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療”的分級管理辦法。本病例證明長時間、超范圍預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物并不能阻止感染的發(fā)生。
  

1.加強外來器械管理 

       目前，國家沒有出臺專項的關(guān)于外來器械管理的相關(guān)法律、法規(guī)和辦法。根據(jù)國家《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》相關(guān)要求，各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強外來器械管理，制訂適合本單位的管理辦法，力爭做到以下方面。

• (1)所有外來器械均由醫(yī)院同意招標(biāo)進入，外來器械供應(yīng)商與消毒供應(yīng)中心簽訂合作協(xié)議，明確雙方責(zé)任和運行模式。運行流程：醫(yī)生－機械供應(yīng)商、業(yè)務(wù)員－消毒供應(yīng)中心－接受清點、分類標(biāo)注、清洗、消毒檢查、組裝、配包裝－滅菌－無菌物品存放－生物監(jiān)測合格后送手術(shù)室。
  

• (2)根據(jù)器械的材質(zhì)、復(fù)雜和稍密度分類，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)清洗流程進行機械清洗或手工清洗。質(zhì)檢員認(rèn)其檢查器械清洗質(zhì)拯、功能和數(shù)憂。過重的器械包可分解包裝，符合包裝體積、重量要求。包裝材料達標(biāo)，植入物包使用紙、塑復(fù)合包裝，無紡布或皺紋紙，包內(nèi)放置第5類化學(xué)指示卡（爬行卡），包外注明供貨公司名稱、器械名稱、使用專業(yè)、滅菌日、期失效期、滅菌鍋號、鍋次。與供貨公司業(yè)務(wù)員共同核對器械名稱、功能、數(shù)批后方可封包，包裝者和公司業(yè)務(wù)員雙簽名，并進行外來器械包裝登記。根據(jù)器械材質(zhì)選擇高溫或低溫滅菌方式，特殊器械根據(jù)廠商提供的滅菌參數(shù)及實踐驗證進行滅菌，經(jīng)監(jiān)測合格后由專人送手術(shù)室。植入物包供貨商應(yīng)按照計劃提前送醫(yī)院，經(jīng)審查合格后進入流程，包外標(biāo)簽應(yīng)特別注明受植患者姓名、住院號、使用專業(yè)手術(shù)醫(yī)師、產(chǎn)品單、序列號等信息。滅菌時必須每鍋進行生物監(jiān)測，結(jié)果為陰性后方可放行。做好檢測記錄，發(fā)放信息必須錄入可追溯信息，資料存檔3年。
  

• (3)緊急情況滅菌植入型器械時，可在生物滅菌過程挑戰(zhàn)裝置(PCD)中加入5類化學(xué)指示物。5類化學(xué)指示物合格可作為提前放行標(biāo)志，生物監(jiān)測的結(jié)果應(yīng)及時通報使用部門。如出現(xiàn)生物監(jiān)測陽性，立即執(zhí)行召回制度，通知使用醫(yī)師對患者進行密切觀察，并書面報告醫(yī)院感染管理相關(guān)部門，查找原因，積極整改。
  

• (4)加強與器械供應(yīng)商、手術(shù)室交流、溝通，及時交換意見，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度，做好與器械供應(yīng)商和手術(shù)室的工作配合，學(xué)習(xí)和掌握不同器械的正確處笠方法，優(yōu)化配送流程，縮小手術(shù)等待時間，保障手術(shù)安全。
  

  
  

2.嚴(yán)格落實手術(shù)部位感染防控措施  

• 手術(shù)部位感染是醫(yī)院感染的重要類型之一。為了有效預(yù)防及控制手術(shù)部位感染的發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在完善術(shù)前準(zhǔn)備、圍術(shù)期抗菌藥物使用、麻醉操作、手術(shù)操作、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械及物品等各個環(huán)節(jié)嚴(yán)格落實 手術(shù)部位感染防控措施，盡量降低發(fā)生手術(shù)部位感染的危險性。
  

3.合理應(yīng)用抗菌藥物  

• 遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，正確合理應(yīng)用抗菌藥物。根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，嚴(yán)格按照分級管理辦法，根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果選用抗菌藥物，加強微生物樣本送檢率。接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。