新輔助治療包括新輔助化療和新輔助內(nèi)分泌治療，同時(shí)還可聯(lián)合靶向治療，其中最主要且研究最多的是新輔助化療。多年以來，眾多前瞻性臨床試驗(yàn)對(duì)于新輔助治療方案的改進(jìn)與完善，使乳腺癌新輔助治療已經(jīng)逐步被全世界范圍的乳腺癌臨床醫(yī)師廣泛應(yīng)用，目前已經(jīng)成為局部晚期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。

自1973年米蘭癌癥中心開始進(jìn)行術(shù)前新輔助化療的前瞻性研究以來，新輔助化療已經(jīng)被證實(shí)能使局部晚期乳腺癌降期，并有可能改善局部晚期乳腺癌患者預(yù)后。NSABP B18和B27等新輔助化療臨床試驗(yàn)結(jié)果還提示，除了增加局部手術(shù)的可行性之外，在新輔助化療中獲得病理完全患者（pathological complete response, pCR）患者能最終能獲得無病生存（Disease-free survival, DFS）和總生存(Overall survival, OS)上的獲益，最終結(jié)果是使獲得長(zhǎng)期生存的患者比例顯著提高。

在新輔助化療的藥物選擇上，標(biāo)準(zhǔn)的方案應(yīng)當(dāng)包括蒽環(huán)類藥物（多柔比星，表柔比星）。NSABP-27及其他多個(gè)臨床試驗(yàn)則顯示紫杉類藥物（紫杉醇，多西他賽）的加入能顯著提高pCR率。因此，目前國(guó)際乳腺癌治療指南上推薦的新輔助治療方案大都包括蒽環(huán)類和紫杉類。如果患者存在心功能不全等心臟基礎(chǔ)疾病，禁忌使用蒽環(huán)類藥物時(shí)，則新輔助化療則建議含有紫杉類藥物。

除了標(biāo)準(zhǔn)治療方案，研究者也在不斷嘗試針對(duì)不同分子分型患者給予更為精準(zhǔn)的新輔助治療，例如在方案中加入新的藥物，進(jìn)行方案的“升級(jí)”，以獲得針對(duì)不同分子亞型的最優(yōu)化的新輔助治療。

1.  Luminal型乳腺癌

在GeparTrio臨床試驗(yàn)中，研究者發(fā)現(xiàn)在激素受體陽性或luminal型患者中，2療程TAC（多西他賽+表柔比星+環(huán)磷酰胺）方案后病灶早期無緩解患者，改用4療程N(yùn)X（長(zhǎng)春瑞濱+卡培他濱）方案患者的DFS優(yōu)于繼續(xù)使用4療程TAC的患者。這以結(jié)果提示激素受體陽性患者采用療效引導(dǎo)的新輔助化療方案可能改善預(yù)后。

2.  HER2陽性型乳腺癌

在針對(duì)HER2陽性局部晚期乳腺癌患者的MDACC臨床試驗(yàn)結(jié)果提示，無論化療方案如何，增加曲妥珠單抗靶向治療均能顯著提高DFS。NOAH臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，HER2陽性局部晚期乳腺癌采用新輔助化療聯(lián)合曲妥珠單抗較單純新輔助化療患者顯著提高無事件生存（Event-free survival, EFS）。而在pCR患者中，新輔助聯(lián)合曲妥珠單抗組的無事件生存率也顯著高于單純新輔助化療組。除了曲妥珠單抗，拉帕替尼也是一種抗HER2靶向治療藥物。但GeparQuinto臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，新輔助化療聯(lián)合拉帕替尼的pCR率顯著低于新輔助化療聯(lián)合曲妥珠單抗，因此拉帕替尼不能單獨(dú)聯(lián)合新輔助化療。而研究雙靶向藥物聯(lián)合化療的NeoALTTO臨床試驗(yàn)結(jié)果提示，曲妥珠單抗和拉帕替尼聯(lián)合，并加上紫杉醇的新輔助化療方案，其pCR率顯著高于曲妥珠單抗加標(biāo)準(zhǔn)紫杉醇化療組，但兩種靶向藥物聯(lián)用并不能提高EFS和OS；此外，研究還發(fā)現(xiàn)獲得pCR患者的無時(shí)間生存期和總生存期較未獲得pCR者延長(zhǎng)。NeoSphere臨床試驗(yàn)則研究了曲妥珠單抗聯(lián)合另一種HER2靶向藥物-帕妥珠單抗時(shí)的療效，結(jié)果提示帕妥珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗加多西他賽組的新輔助化療獲得的DFS和PFS均高于單一靶向藥物聯(lián)合多西他賽組，以及雙靶向藥物治療組。GeparSepto臨床試驗(yàn)結(jié)果提示，白蛋白結(jié)合型紫杉醇較溶劑型紫杉醇能顯著提高患者pCR率，而此獲益在HER2陽性乳腺癌中最為顯著。在最新的KRISTINE研究中，研究者比較HER2陽性、可手術(shù)、局部晚期或炎性乳癌中，多西他賽+卡鉑+曲妥珠+帕妥珠方案對(duì)比T-DM1+帕妥珠方案進(jìn)行新輔助治療的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)多西他賽+卡鉑+曲妥珠+帕妥珠方案pCR率比T-DM1+帕妥珠方案pCR率更高。

3. 三陰性乳腺癌

早期NATT研究結(jié)果已經(jīng)提示在三陰性或HER2陽性乳腺癌新輔助化療中，包含蒽環(huán)類的TAC(多西他賽、多柔比星或表柔比星、環(huán)磷酰胺)方案比TC方案(多西他賽、環(huán)磷酰胺)能帶來更好的EFS和DFS獲益。GeparQuinto臨床試驗(yàn)結(jié)果證明，三陰性乳腺癌患者的新輔助化療基礎(chǔ)上加用貝伐珠單抗可顯著提高pCR率，但不能帶來DFS和OS獲益。因此，不推薦在新輔助化療中加用貝伐珠單抗。而GeparSixto臨床試驗(yàn)結(jié)果證明，在含有蒽環(huán)類、紫杉類和靶向藥物（貝伐珠單抗）的新輔助治療基礎(chǔ)上聯(lián)合卡鉑，可顯著提高三陰性乳腺癌患者的pCR率。

新輔助內(nèi)分泌治療主要針對(duì)激素受體陽性的局部晚期乳腺癌，由于臨床上內(nèi)分泌治療起效較慢，和新輔助化療相比，3-4個(gè)月的新輔助內(nèi)分泌治療療程往往難以達(dá)到原發(fā)灶最大程度降期的目的。因此新輔助內(nèi)分泌治療主要用于不能耐受化療的、老年激素受體陽性局部晚期乳腺癌患者。

雖然單獨(dú)的內(nèi)分泌新輔助治療適用范圍較窄，但內(nèi)分泌治療聯(lián)合其他低毒副作用的藥物能否達(dá)到一定的療效卻值得研究。最近的ADAPT臨床試驗(yàn)比較內(nèi)分泌治療聯(lián)合曲妥珠單抗，內(nèi)分泌治療聯(lián)合T-DM1，單獨(dú)T-DM1治療對(duì)于HER2陽性/激素受體陽性亞組進(jìn)行新輔助治療的pCR率。結(jié)果顯示T-DM1無論是否聯(lián)合內(nèi)分泌治療，均比曲妥珠單抗聯(lián)合內(nèi)分泌治療的pCR率更高。內(nèi)分泌聯(lián)合T-DM1能獲得具有臨床意義的pCR率，同時(shí)也展現(xiàn)出良好的安全性，為無法耐受化療的患者提供了可替代的新輔助治療方案。但T-DM1聯(lián)合內(nèi)分泌治療后并沒有顯著提高pCR率，該結(jié)果并非預(yù)想的疊加或協(xié)同效果，是否可以通過延長(zhǎng)治療療程使聯(lián)合內(nèi)分泌治療組達(dá)到更高的pCR率也許值得在未來進(jìn)一步探索研究。因此，目前新輔助內(nèi)分泌治療在新輔助系統(tǒng)治療中的優(yōu)勢(shì)并不明顯。

綜上所述，新輔助治療在多年來的臨床實(shí)踐中已經(jīng)確立了其在局部晚期乳腺癌治療中無可替代的作用，使得局部晚期患者的手術(shù)可行性大幅提高，并使保乳手術(shù)比例升高，而在新輔助治療中獲得pCR的患者還能獲得最終的生存獲益。在精準(zhǔn)醫(yī)療和個(gè)體化治療的背景下，眾多的前瞻性臨床試驗(yàn)也在嘗試為不同分子分型的患者探索更適合的新輔助治療方案，在標(biāo)準(zhǔn)方案的基礎(chǔ)上增加新的化療藥物及靶向藥物，即“升級(jí)”治療策略，這些改良后的新輔助治療方案已經(jīng)在各個(gè)不同類型的乳腺癌中獲得更好的療效。而在不適合化療的患者中，研究者采取“降級(jí)”策略，采用新輔助內(nèi)分泌治療聯(lián)合TDM-1等新藥，結(jié)果也獲得了具有臨床意義的pCR率，并使患者免于遭受毒副反應(yīng)。無論“升級(jí)”還是“降級(jí)”策略，所有的這些臨床試驗(yàn)都使乳腺癌的新輔助治療體系更為完善，使不同分子亞型的患者獲得更加好的新輔助治療pCR率，并最終改善生存。

但新輔助治療獲得巨大發(fā)展的同時(shí)，我們也要看到不同分子亞型對(duì)于新輔助治療的pCR率不盡相同，其中激素受體陽性的lumianl型乳腺癌pCR率較低。但目前臨床試驗(yàn)較少針對(duì)這類患者，使得這部分患者在使用標(biāo)準(zhǔn)新輔助化療方案時(shí)不能獲得和其他類型相當(dāng)?shù)寞熜?。而新輔助內(nèi)分泌治療仍然未取得重大突破，可以作為無法耐受新輔助化療患者的補(bǔ)充備選方案。這些問題都有待于未來通過臨床試驗(yàn)加入新藥物、調(diào)整給藥方案等方式來進(jìn)一步深入探索。