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劉渡舟醫(yī)論醫(yī)話100則——火證論(二)

 AB向往神鷹 2018-04-10



(五)火痞   

三黃瀉心湯一見于《傷寒論》,一見于《金匱要略方論》。見于《傷寒論》的,仲景指出“心下痞,按之濡,其脈關上浮者,大黃黃連瀉心湯主之?!敝惶崃艘幻}和一證,可謂簡要之至。一脈,就是“關上浮”,關脈是候中焦病的,而浮脈泛指陽脈。關上見陽脈,而又不沉不緊,反映了中州火熱之邪痞塞為病。一證,指“心下痞,按之濡”,說明其證自覺痞滿而按之不痛不硬。見于《金匱要略方論》的,則是治療“心氣不足”發(fā)生的吐血衄血之證,從而顯示了“瀉心湯”既能清氣分之熱,又能清血分之熱。其中最大的優(yōu)點在于,“瀉心湯”能治心的陰氣不足,陽氣有余,氣血陰陽不相協(xié)調之病變。

張仲景治熱痞用的是“大黃黃連瀉心湯”,即大黃二兩、黃連一兩,沒有黃芩在內。后世學者考證當有黃芩,我認為大可不必。

“大黃黃連瀉心湯”的煎服法是用“麻沸湯漬藥而不煎煮”。至于用麻沸湯漬藥之理,吳謙曰:“痞硬虛邪,而用大黃、黃連,能不起后人之疑耳?然仲景使人疑處,正是使人解處,蓋因后人未能細玩。不得其法,竟煎而與之,大悖其旨矣。觀其以滾沸如麻之湯,漬大黃、黃連,須臾絞去滓,僅得其無形之氣,不重其有形之味,是取其氣味俱薄,不大瀉下,雖曰攻痞,而用攻之妙,不可思議也?!?/span>

余在臨床治療胃病,出現(xiàn)心下痞滿,氣機不舒,大便不爽,小溲赤黃,于治胃之方中,酌加大黃、黃連各三克,則效果極佳。


(六)火狂

火陽亢盛,心胃積熱,三焦不利,六腑不通,陰不制陽,陽氣亢奮,精神狂妄,肢體躁動,登高而歌,棄衣而走,打人毀物,兇狠異常。此證脈沉滑洪實,按之有力,大便秘結,小便黃赤,舌黃苔厚。

醫(yī)案:楊某,男,38歲。因與家人爭吵,氣惱之后,精神異常煩躁,坐立不安,怒目向人,握拳欲擊,六、七日不能睡眠,反欲外出奔跑。切其脈洪大有力,舌苔黃厚,口味穢濁噴人,問其家人,大便已七天未解。余辨為心胃火盛,陽亢實證,治當苦寒瀉下,使陽氣不亢,陰氣不竭,則病可愈。

方用:大黃10g,黃連10g,黃芩10g。

連服兩劑,患者狂熱未減,大便未下。此病重藥輕,遂將大黃劑量增至15g,服后瀉下頗多?;颊哳D覺神疲思睡,寐而打鼾,兩日后始醒,狂證如失。

 (七)火痛   

《內經(jīng)》曰:“諸痛癢瘡,皆屬于心”。吳謙注曰:“熱甚則痛,熱微則癢,瘡則熱灼之所致也。故火燔肌肉,近則痛,遠則癢,灼于心則爛而瘡也,心為火故屬然。”

火燔致痛,可分為二:一為火淫經(jīng)絡,二為火淫臟腑。

 1.火淫經(jīng)絡:

    頭痛:臨床一般常見者,為少陽膽經(jīng)之火上炎作痛,其特點多為“偏頭痛”,尤以夜晚發(fā)作為甚,口苦心煩。脈來弦數(shù),舌質紅絳,苔則薄黃。治用龍膽瀉肝湯:龍膽草、黃芩、梔子、柴胡、生地、當歸(重用至15克)、車前子、澤瀉、木通,另加白芍(重用至20克)。

    如果頭痛發(fā)于前額,口渴思飲,脈來洪大,舌苔黃干,則為陽明胃經(jīng)火痛。治用:葛根、生石膏、知母、炙甘草、粳米,以清陽明胃經(jīng)氣分之熱則愈。

醫(yī)案:京西門頭溝一女青年額頭作痛,口噤難開,吃飯不能張嘴,強之則兩頰酸痛如絕,服藥雖多無效。切其脈浮大而長。余辨為火熱犯于陽明經(jīng)絡所致。

疏方:葛根 15g,生石膏30g,玉竹15g,麥冬15g,丹皮10g,白芍10g,鉤藤 12g。

    服三劑則痛止,六劑口能開,九劑痊愈。

    目赤:少陽膽經(jīng)起于目眥,其支者,下胸貫膈。如果火熱邪氣侵犯,可見目赤、耳聾、胸滿而煩等證。邪在少陽,為半表半里夾界,當以小柴胡湯治療,禁用汗下之法。

    組成:柴胡半斤,黃芩、人參、炙甘草、半夏、生姜各三兩,切,大棗十二枚,擘。

    用法:上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓。再煎取三升,溫服一升,日三服。

    方義:柴、芩清膽經(jīng)之郁熱,則目痛赤色可去;人參、炙草、大棗健脾培元;半夏、生姜和胃調中。


    牙痛:陽明經(jīng)脈行于牙齒,邪熱客于經(jīng)脈,則見牙齒疼痛,口渴,心煩,脈大,舌紅等證。治用:白虎湯加生地,以清氣血之熱則愈。


    咽痛:肺胃兩經(jīng)之火上炎,脈數(shù),舌紅苔黃。治用:黃連解毒湯加玄參;如果咽干而渴,脈來細數(shù),為陰虛火旺,禁用苦寒,法當壯水之主以制陽光,藥用:生地、玄參、麥冬、青果、板蘭根、生甘草,甘寒清潤,解毒滋陰。


2.火淫臟腑

    嘔吐:胃腸結熱,大便秘結,火性炎上,上逆作吐。食已即吐,吐勢急迫,不容等待,大便秘結,小溲黃赤,心煩不寐,脈來滑數(shù)有力,舌絳而苔黃。

    治療:大黃甘草湯。組成:大黃四兩,甘草一兩。用法:上二味,以水三升,煮取一升,分溫再服。

    方義:嘔吐忌用瀉下,因逆病勢也。本方妙在用大黃瀉熱破結,導火下行;少用甘草之緩戀,載大黃于上以畢其功。

    按:如果火吐不見大便秘結,可用:黃連10g,黃芩10g,生姜10g,黨參6g,降逆止嘔,辛開苦降,效果非凡。


    下利:火熱邪氣,下灼腸陰,陰氣不堅,為火所迫,發(fā)生下利。發(fā)熱,下利有粘液,或帶膿血,腹痛,下墜,脈來滑數(shù),舌紅苔黃。

    治法:此為“協(xié)熱利”挾有發(fā)熱表證,治當兩解表里熱邪。方藥:葛根,炙甘草,黃芩,黃連。用法:上四味,先煮葛根,后內諸藥。

    方義:葛根氣味辛涼,而有解肌清熱之功,又能清宣腸胃,生津止渴,且劑量須重,使其兩解陽明經(jīng)腑之邪熱;黃連、黃芩苦寒,清熱厚腸,堅陰止利,甘草扶中護正。


    如果不是陽明下利,而是少陽膽火,下迫于腸而發(fā)生腹痛下利,脈來弦數(shù),口中每苦為其特點,方用黃芩湯。組成:黃芩、芍藥、炙草、大棗。

    方義:黃芩苦寒,善清肝膽火熱;芍藥酸苦,能于土中平木,又能養(yǎng)肝膽之陰;甘草、大棗味甘補土,此乃治肝之病,當先實脾之義。


    如果不是少陽之火,而是厥陰肝臟之火逼迫腸道,發(fā)生下利之變。夫少陽膽火多挾風,厥陰肝火則多挾濕,其辨證特點有二:一是“熱利下重難通”,反映了火性急而濕性緩的病理特點;二是“下利欲飲水”,夫熱則傷陰,陰傷津少,故而欲飲水也。陳修園先生特別提示:“病因熱利時思水,下重難通此方珍” (指白頭翁湯)。治療此病,須清熱燥濕,涼血疏肝。方藥:白頭翁,黃柏,黃連,秦皮。

    方義:白頭翁味苦性寒,擅治毒利,疏達厥陰肝木之氣;黃連清熱燥濕,厚腸胃止下利;秦皮苦寒,能清肝膽及腸道濕熱;黃柏與黃芩不同,能專治下焦之熱,又能堅肝腎之陰氣,而治“下重難通”如神。

    按:此方亦治婦女產(chǎn)后下利虛極,陰血不滋,肝血熱甚,投“白頭翁湯”則無效可言,當于白頭翁湯中加炙甘草和阿膠,以補氣陰之失而緩連柏之苦寒。


    熱厥:厥陰病有正邪交爭,陰陽消長的變化。如果陽熱內盛而格陰于外,陰陽氣不相順接,便可形成手足厥冷的“熱厥”?!盁嶝省笔且驘岫?,發(fā)熱在前,手足厥冷在后。“熱深者,厥亦深,熱微者,厥亦微”,所以稱之為“熱厥”。

    熱厥的特點:周身發(fā)熱,手足厥冷,發(fā)熱越高,則手足厥冷也越甚,兼見口渴,心煩,指甲紅潤,大便不秘,而脈來滑大者,可用清熱和陽的白虎湯;如果熱已成實,大便不通,腹部脹滿,或疼痛拒按的,其脈多見沉而有力,或者沉遲不起,舌苔黃厚,可用通腑瀉熱之法,選用大柴胡湯、小承氣湯,大便得下,腑氣得通,則手足轉溫。


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