案例誤診原因分析

誤診的主要原因

一是食管裂孔疝、胃食管反流病引起的胸痛癥狀出現(xiàn)的部位與心源性胸痛的部位重疊，均主要表現(xiàn)為胸骨后疼痛。

二是目前專科化嚴重，專科之間缺乏交流，部分醫(yī)生對食管裂孔疝、胃食管反流病認識不足，導致在采集病史時未采集胃食管反流相關癥狀，甚至直接認為胸痛不可能與胃相關，即醫(yī)生對胃食管反流病認識不夠。

三是醫(yī)學科普工作欠缺，導致患者不認識、不了解胃食管反流病和食管裂孔疝，在與醫(yī)生講述病情時也不提及胃部和胃食管反流相關癥狀，甚至錯誤表述等。

胃食管反流病診治知識介紹　

胃食管反流病是胃內容物反流入食管、口腔(包括咽喉)和(或)肺導致的一系列癥狀、終末器官效應和(或)并發(fā)癥的一種疾病。

典型癥狀包括燒心和反流。燒心是指胸骨后自下而上的燒灼感；反流是胃內容物向咽喉、口腔流動的感覺，可以是明確的反酸、反食，或反流物有苦味。

不典型癥狀有胸骨后疼痛、吞咽痛、吞咽困難、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等。部分胃食管反流病患者還存在食管外表現(xiàn)，如咳嗽、哮喘、咽炎、鼻炎、中耳炎、口腔潰瘍、牙侵蝕癥、眼干等，多達70余種癥狀，可涉及普外科、胸外科、心內科、呼吸科、耳鼻喉科、口腔科、眼科等諸多科室。

發(fā)病原因

胃食管反流病是一種多因素引起的疾病，包括抗反流功能減弱和反流物對食管黏膜的攻擊作用。

參與引起或增加反流的因素包括：

①胃食管交界處功能與結構障礙，如下食管括約肌壓力下降、一過性下食管括約肌松弛、滑動性食管裂孔疝等。

②食管清除功能障礙和上皮防御功能減弱，如食管清除時間延長、上皮細胞間隙增寬等。

③肥胖和飲食(暴飲暴食、吸煙、飲酒等)等生活相關因素削弱食管抗反流功能。

攻擊因素則以胃酸、膽汁、胃蛋白酶、胰酶等主要反流物質刺激食管，使食管黏膜產生不同程度的炎癥反應，上皮細胞增殖異常，影響食管的感知運動功能，誘發(fā)癥狀。

胃食管反流病與胸痛

胃食管反流是引起胸部疼痛的常見原因之一，是非心源性胸痛(NCCP)最常見的病因，診斷需先排除心源性胸痛。

大約70%的患者伴有典型燒心、反酸等反流癥狀，且這些反流癥狀高度提示為胃食管反流病相關的NCCP。

這些患者中，10%～70%內鏡檢查可見糜爛性食管炎，40%～60%有異常的食管酸暴露。其臨床特點是：胸痛經常在餐后或臥位時發(fā)生，大部分患者服用抑酸藥物有效，以堿反流為主者服用抑酸藥效果差。

胃食管反流引起的胸痛還可能與以下機制有關：心臟和食管存在共同的痛覺傳入神經——迷走神經，兩者的痛覺纖維在T4～T5脊神經處有交叉。

當反流發(fā)生時，胃酸等反流物可刺激食管壁，同時食管對酸性和機械刺激的敏感性增加，從而使食管黏膜內化學感受器興奮，產生神經沖動進入T4～T5，反射性引起冠狀動脈血流減少，最終引起類似心絞痛的胸痛，這種現(xiàn)象被稱為“反射性心絞痛”。

食管裂孔疝診治知識介紹　

食管裂孔疝是指胃或其他腹腔內臟器通過擴大的膈食管裂孔進入胸腔所致的一種常見腹內疝?？砂l(fā)生于任何年齡，大多隨年齡增長逐漸表現(xiàn)出癥狀，發(fā)病率一般隨年齡增長而增加。

病因

可概括為三方面：

一是食管裂孔松弛增寬，固定腹段食管和胃的膈食管韌帶、膈胃韌帶等先天發(fā)育不良，更多是由于年齡增大，上述食管周圍韌帶退變、松弛所致。

二是腹內壓力增高，如肥胖、習慣性便秘、慢性咳嗽等許多導致腹內壓升高的疾病，以及妊娠、腹腔積液等均可使胃疝入膈肌之上。

三是疾病和創(chuàng)傷，慢性食管炎、食管下段憩室、潰瘍、腫瘤、胸椎后突、強烈的迷走神經刺激等可致食管縱向攣縮，逐漸將腹段食管和賁門拉進胸腔，胃上部或賁門部手術和嚴重的胸腹部創(chuàng)傷，均可破壞正常的解剖結構導致食管韌帶松弛，食管裂孔擴大。

食管裂孔疝患者有些無癥狀，有癥狀者主要有以下幾方面表現(xiàn)：

一是胃食管反流癥狀，表現(xiàn)為胸痛、胸骨后或劍突下燒灼感、反酸、反食、惡心、嘔吐、上腹脹、上腹痛等；疼痛的性質為燒灼感或針刺樣痛，可放射至背部、肩部、頸部等處；進食甜食、酸性食物、飲酒或平臥?？烧T發(fā)或加重，尤以滑動性食管裂孔疝多見。

二是壓迫癥狀，當疝囊較大，壓迫心、肺、縱隔可產生氣促、心悸、咳嗽、發(fā)紺等癥狀；壓迫食管時可感覺在胸骨后有食物停滯或吞咽困難。

三是并發(fā)癥癥狀，如出血、反流性食管狹窄、疝囊崁頓等。

因此，食管裂孔疝引起的胸痛主要表現(xiàn)在胃食管反流刺激、疝囊壓迫癥狀或疝囊崁頓時。