這是一例真實(shí)的案例。

患者手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥后死亡，死亡后家屬對(duì)醫(yī)院提起相關(guān)訴訟索賠。

而這個(gè)案例中最直接，最有力的證據(jù)，是一份保存修改過(guò)的電子病歷。

患者楊某，因雙下肢靜脈擴(kuò)張于 2016 年 4 月 5 日入住某民營(yíng)醫(yī)院準(zhǔn)備手術(shù)治療。

4 月 7 日，患者行「左下肢大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)」，術(shù)后常規(guī)護(hù)理治療。

4 月 10 日 20 時(shí) 40 分左右，患者楊某突發(fā)心慌、胸悶、呼吸困難，由120 救護(hù)車(chē)送至市人民醫(yī)院急救。21 時(shí) 25 分經(jīng)市人民醫(yī)院初步診斷心跳呼吸停止，22 時(shí) 10 分宣布臨床死亡。

被告民營(yíng)醫(yī)院向患者家屬書(shū)面告知，患者楊某系手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，急性肺動(dòng)脈栓塞，致患者死亡。

家屬表示不能接受，申請(qǐng)封存病歷并進(jìn)行起訴。

在這起醫(yī)療糾紛中，最核心的證據(jù)就是患者的病歷。

訴訟中，法院委托某司法鑒定中心對(duì)被告醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)中患者楊某 2016 年的病程記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、檢查報(bào)告的創(chuàng)建、修改時(shí)間及修改內(nèi)容進(jìn)行鑒定。

鑒定意見(jiàn)：被告醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中管理病程記錄的電子病歷系統(tǒng)無(wú)保留病程記錄歷次修改痕跡的功能，鑒定發(fā)現(xiàn)病歷（入院記錄、首程、手術(shù)記錄、手術(shù)知情同意書(shū)）、化驗(yàn)單、超聲檢查報(bào)告有修改，可以鑒定出最后修改日期在事故發(fā)生后，但無(wú)法進(jìn)一步具體到修改內(nèi)容。

因此，由于送鑒病歷材料真實(shí)性存在爭(zhēng)議，且未見(jiàn)楊某的尸體解剖報(bào)告，根據(jù)《司法鑒定程序通則》第十五條第（二）款之規(guī)定，決定不予受理，故退卷。

最終法院認(rèn)為，被告醫(yī)院提供的電子病歷在事故發(fā)生后有修改記錄，且該系統(tǒng)無(wú)保留病程記錄歷次修改痕跡的功能，無(wú)法還原出修改之前的病歷，其所提供的紙質(zhì)病歷也存在重新抄寫(xiě)的情況等瑕疵。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由被告醫(yī)院承擔(dān)舉證不能的法律后果，推定其具有過(guò)錯(cuò)。

雖然推定被告醫(yī)院有過(guò)錯(cuò)，但其過(guò)錯(cuò)行為與損害后果之間是否有因果關(guān)系及原因力的大小，還需結(jié)合尸檢報(bào)告等予以確定。

因沒(méi)有進(jìn)行尸檢，根據(jù)本案的客觀情況酌情認(rèn)定被告醫(yī)院承擔(dān) 70% 的責(zé)任，賠償原告 32 萬(wàn)元。

看到這里，可能很多醫(yī)生會(huì)義憤填膺：

為什么保存一下病歷（院方給出的理由是，事后查看病歷的自動(dòng)保存）會(huì)輸?shù)粽麄€(gè)官司？

實(shí)際上在這起訴訟中，最大的不利證據(jù)正是院方自己造成的。

按照我國(guó)現(xiàn)行《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》

第七十五條規(guī)定，有證據(jù)證明一方當(dāng)事人持有證據(jù)無(wú)正當(dāng)理由拒不提供，如果對(duì)方當(dāng)事人主張?jiān)撟C據(jù)的內(nèi)容不利于證據(jù)持有人，可以推定該主張成立。

《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)隱匿或者拒絕提供病歷的情況，偽造、篡改或者銷毀病歷資料，也要推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)。

什么是病歷？病歷是病人在醫(yī)院診斷治療全部流程的原始記錄。它包含有首頁(yè)、病歷記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。由于電子病歷的便捷性，導(dǎo)致目前在各級(jí)醫(yī)院廣泛應(yīng)用，但是由于其刪改太過(guò)于容易，也出現(xiàn)了很多因此而起的法律糾紛。

也許在之前的操作或者入院病歷中有紕漏，也許是避免糾紛和麻煩?？傊谶@例案件中，院方采取了在事故發(fā)生后進(jìn)行補(bǔ)救的方法（包括重新謄寫(xiě)所有紙質(zhì)病歷）。

但是殊不知，正是這一點(diǎn)讓整個(gè)案件處于對(duì)自己不利的情況，搬起石頭砸了自己的腳。如果按照正常流程走司法程序（不畫(huà)蛇添足修改），也許賠不了那么多。

而這一案例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，也是所有醫(yī)院和醫(yī)生需要了解的。

離快速便捷的院內(nèi)信息系統(tǒng)

我們還差的很遠(yuǎn)

這類案件發(fā)生數(shù)量多嗎？

多，非常之多。

一方面是由于目前醫(yī)患關(guān)系緊張，時(shí)有醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)；而另一方面，由于這種情況，醫(yī)院也會(huì)保護(hù)性的進(jìn)行電子病歷的修改和謄寫(xiě)，但這一行為往往在不注意中反而成為了和本文一樣的「鐵證」

以至于國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在 2017 專門(mén)發(fā)布《關(guān)于印發(fā)電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)的通知》，這一管理規(guī)范已于 2017 年 4 月 1 日正式推行。

其中就有明確的規(guī)定：

第十六條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)、審閱、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)由具有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予確認(rèn)。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改、確認(rèn)電子病歷內(nèi)容時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次操作痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的操作時(shí)間和操作人信息?！?/span>

第十七條　電子病歷應(yīng)當(dāng)設(shè)置歸檔狀態(tài)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照病歷管理相關(guān)規(guī)定，在患者門(mén)(急)診就診結(jié)束或出院后，適時(shí)將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)后進(jìn)行修改并保留修改痕跡?！?/span>

但是充分學(xué)習(xí)這一理念的中國(guó)醫(yī)生并不多。

而且，就算醫(yī)生有這一觀念，但是目前中國(guó)各大醫(yī)院應(yīng)用各種 His 系統(tǒng)中，還有很多沒(méi)法實(shí)現(xiàn)這一功能（保存之前修改痕跡），有的甚至幾年都不進(jìn)行更新。

而一旦再出現(xiàn)類似糾紛，吃虧的就只能是醫(yī)院和醫(yī)生自己。

不信？看看蘇聯(lián)老大哥就知道了。

國(guó)內(nèi)某知名品牌 His 系統(tǒng)

這個(gè) Bug 存在了多久？

在互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域，中國(guó)已經(jīng)是世界前列。

但是在醫(yī)療互聯(lián)網(wǎng)特別是 His 系統(tǒng)這一塊，我們差的還很多。

幾乎所有的 His 系統(tǒng)以安全為理由沒(méi)有對(duì)外鏈接，缺少的應(yīng)有的數(shù)據(jù)共享，缺少方便好用的病理影像系統(tǒng)，有的甚至就是個(gè)高級(jí)電腦打印機(jī)。

而在醫(yī)院一線工作的臨床醫(yī)生，每天都要和這樣的 His 系統(tǒng)，這樣 Bug 打交道。

對(duì)此，你沒(méi)有什么想說(shuō)的么？（責(zé)任編輯：lightningwing）