于某，女，40歲。教師。門診病歷。

2013年4月13日首診:腹痛腹瀉反復(fù)發(fā)作2年，近2月尤甚，在瀏陽(yáng)市人民醫(yī)院診治2月余，癥狀無(wú)明顯改善，反加重。近20天每日腹瀉4～5次，腹痛即瀉，大便瀉下如洗肉水樣，瀉后痛減。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)濡。腸鏡顯示為慢性非特異性結(jié)腸炎。

西醫(yī)診斷：慢性非特異性結(jié)腸炎

中醫(yī)診斷：大瘕泄

病機(jī)：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝木乘脾

治法：清化濕熱，抑肝健脾

方藥：仙桔湯合痛瀉要方加減

仙鶴草30g，桔梗10g，陳皮10g，防風(fēng)10g，白術(shù)10g，白芍10g，槐花10g，側(cè)柏葉10g，白頭翁10g，枳實(shí)10g，茯苓10g，黃芩10g，炙甘草10g?！?4劑。

辨治思路詳解：患者病久不愈，以每日腹瀉4～5次，腹痛即瀉，大便如洗肉水樣，瀉后痛減為主癥，其病機(jī)為飲食勞倦傷脾，脾傷而運(yùn)化失常，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，郁而化熱，終致濕熱內(nèi)滯，客于大腸，病久難愈，此其一也。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)濡即為濕熱之明證；脾虛每每肝木乘土，所謂“脾愈虛而肝愈強(qiáng)”，此其二也。此類患者，常表現(xiàn)為腹痛即瀉，瀉后痛減。故其治療，當(dāng)清化濕熱與抑肝健脾雙管齊下。方中仙鶴草澀中有補(bǔ)，清熱止瀉；桔梗辛制其肝，以其澀治其滑；槐花、側(cè)柏葉、白頭翁、黃芩、茯苓清化大腸濕熱；陳皮、防風(fēng)、白術(shù)、白芍抑肝健脾，枳實(shí)理氣止痛；甘草調(diào)和諸藥。

2013年4月27日復(fù)診: 腹痛腹瀉大減，大便質(zhì)地明顯好轉(zhuǎn)，已不如前像洗肉水樣，但仍偏溏，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。

仙鶴草30g，桔梗10g，陳皮10g，防風(fēng)10g，白術(shù)10g，白芍10g，槐花10g，側(cè)柏葉10g，白頭翁10g，枳實(shí)10g，茯苓10g，黃芩10g，炙甘草10g，赤石脂15g。×14劑。

辨治思路詳解：癥減，舌質(zhì)淡紅，舌苔已從黃膩?zhàn)兂杀“?，可見濕熱已化。大便仍溏，已無(wú)明顯濕熱之征，故加赤石脂澀腸止瀉。

按：赤石脂為收斂固澀止瀉要藥，每用于脾腎虛寒滑瀉不止。早在《金匱要略》中就有記載：“下利，便膿血者，桃花湯主之”。該方即由赤石脂、干姜、粳米組成。其中赤石脂重用至1斤，配1兩干姜，可見其下利膿血為虛寒性。黃樹曾在《金匱要略釋義》中說(shuō)：“此證主以桃花湯，足證屬于虛寒而非實(shí)熱。所解之膿血，色必暗而不鮮，其脈必細(xì)微。腹痛喜溫及手按，且必?zé)o里急后重之證?！?/span>

陳念祖說(shuō)：“此為利傷中氣及于血?dú)狻?span>。而黃元御說(shuō)：“桃花湯粳米補(bǔ)土而滲濕，干姜溫中而驅(qū)寒，石脂斂腸而固脫也”。

而對(duì)于赤石脂該品的藥性，趙以德《金匱玉函經(jīng)二注·卷十七》論述最為精要：“赤石脂在血理血，在水理水，在脫則固，在澀則行，所以知其行泣也”，可見該品行澀皆俱。然若是熱毒為患，下利便膿血不可輕用?？傄俗瘛夺t(yī)宗金鑒》之要旨：“初病下痢便膿血者，大承氣湯或芍藥湯下之；熱盛者，白頭翁湯清之；若日久滑脫，則當(dāng)以桃花湯養(yǎng)腸固脫可也?！?/span>

2013年6月13日三診: 服上方5劑后，大便即成形，上藥服完后，其后病情一直穩(wěn)定。近10天未服藥，又開始出現(xiàn)大便偏溏。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)濡。

仙鶴草30g，桔梗10g，陳皮10g，防風(fēng)10g，白術(shù)10g，白芍10g，槐花10g，側(cè)柏葉10g，白頭翁10g，枳實(shí)10g，茯苓10g，當(dāng)歸10g，炙甘草10g。×14劑

辨治思路詳解：停藥過(guò)早，余邪未能祛盡，病有來(lái)復(fù)之勢(shì)，苔黃膩，仍需清熱祛濕，故仍守前法而不用赤石脂。

2013年6月27日四診：服上劑，病情很快控制，藥未盡劑，大便已成形，排便次數(shù)正常，腹無(wú)不適，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。

黨參10g，白術(shù)10g，茯苓20g，陳皮10g，仙鶴草20g，桔梗10g?！?0劑。

辨治思路詳解：病勢(shì)漸去，濕熱已盡，轉(zhuǎn)手健脾，仍以仙、桔為主藥，配以黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮健脾理氣以復(fù)脾之健運(yùn)。

2013年9月5日：帶人求診，言服完上方后，病情一直穩(wěn)定，2月余大便正常，亦無(wú)明顯不適。

                              關(guān)注“開心道少齋”，共同學(xué)中醫(yī)