2016.10.20

首站    北京

　　醫(yī)聲網(wǎng)訊:2016年10月20日，切割球囊聯(lián)合藥物球囊/心球聯(lián)盟——復(fù)雜冠脈病變精銳研討會(huì)首站在北京成功召開(kāi)。本活動(dòng)由波士頓科學(xué)公司和貝朗公司聯(lián)合舉辦，北京安貞醫(yī)院周玉杰教授、解放軍總醫(yī)院王禹教授出席本次會(huì)議并擔(dān)任大會(huì)主席。會(huì)上，來(lái)自北京多家醫(yī)院的臨床專家和醫(yī)生分享了切割球囊聯(lián)合藥物球囊在復(fù)雜冠脈病變預(yù)處理和優(yōu)化治療策略中的臨床應(yīng)用。

會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)

周玉杰教授發(fā)言

　　周玉杰教授在主持會(huì)議時(shí)表示，切割球囊和藥物球囊都是臨床中比較熟悉的球囊，合在一起使用能起到非?！吧衿妗钡淖饔?。很多再狹窄的病人，確實(shí)能收到非常好的效果。要切多少次，切成什么樣的結(jié)構(gòu)，OCT有沒(méi)有標(biāo)志，我們現(xiàn)在還沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，今天來(lái)，我希望能夠得到一個(gè)這樣的共識(shí)。

　　周玉杰教授指出，藥物涂層球囊（DCB）作為一種新的介入治療技術(shù)，通過(guò)局部向冠狀動(dòng)脈血管壁釋放抗增殖藥物，從而達(dá)到抑制血管內(nèi)膜增生的效果，為我國(guó)冠狀動(dòng)脈疾病的治療提供了新的選擇。目前對(duì)于部分DES-ISR患者，在臨床上采用CB+DCB的聯(lián)合治療方法。使用切割球囊預(yù)擴(kuò)張，能顯著提升DCB抗再狹窄療效，可作為ISR預(yù)處理的重要方法； 之后行DCB血管成形術(shù)，相較于DES治療ISR，DCB具有更低的心血管事件發(fā)生率。兩者結(jié)合，臨床效果更加顯著。
 

唐強(qiáng)教授作精彩報(bào)告

　　北京大學(xué)首鋼醫(yī)院唐強(qiáng)教授在報(bào)告中指出，從第一代金屬裸支架（BMS）時(shí)代到藥物支架（DES）時(shí)代，雖然6個(gè)月的再狹窄率已從30%下降至10%，但仍是一個(gè)很大的比例。因此，即使是藥物支架時(shí)代，支架內(nèi)再狹窄（ISR）仍然是非常重要的臨床挑戰(zhàn)。

　　唐強(qiáng)教授介紹說(shuō)，支架內(nèi)再狹窄主要分為兩類，一是血管造影再狹窄。是指隨訪期間血管造影期間，在支架節(jié)段或支架鄰近5mm節(jié)段直徑狹窄率≥50%；二是臨床再狹窄，是指與靶病變血管相關(guān)的再次靶血管病變血運(yùn)重建、心肌梗死或者心源性死亡。

　　目前，ISR的臨床治療包括藥物、置入支架、藥物球囊、短程放射治療、斑塊旋磨/旋切術(shù)、單純球囊擴(kuò)張+切割球囊等。傳統(tǒng)的球囊血管成形術(shù)是最早用于處理再狹窄的策略之一，尤其適用于局限性ISR；具有早期管腔丟失現(xiàn)象和高再狹窄發(fā)生率兩大重要局限。而切割球囊治療是一種非順應(yīng)球囊，可以在較低的應(yīng)力下進(jìn)行擴(kuò)張，通過(guò)擠壓斑塊和輕度擴(kuò)張血管壁來(lái)擴(kuò)大血管管腔，充分切割新生內(nèi)膜組織。切割球囊刀片可錨定靶病變，避免球囊滑脫相關(guān)問(wèn)題，降低嚴(yán)重內(nèi)膜撕裂、夾層或急性血管閉塞等的發(fā)生；遠(yuǎn)期腔徑丟失減少，從而有效達(dá)到降低再狹窄的目的。因此，臨床上發(fā)現(xiàn)，DES/DCB之前使用切割球囊是很有價(jià)值的，病變切割后藥物更容易滲透病變，減少再狹窄率。而相比傳統(tǒng)球囊血管成形術(shù)（PTCA），切割球囊可減少內(nèi)膜的不規(guī)則撕裂并有效減少?gòu)椥曰乜s，同時(shí)可彌補(bǔ)藥物球囊不可控的血管內(nèi)膜損傷、血管夾層、彈性回縮等。因此，使用切割球囊預(yù)處理能顯著提升藥物球囊抗再狹窄的療效。

　　唐強(qiáng)教授指出，藥物球囊作為一種最新的技術(shù)，通過(guò)局部給藥，達(dá)到預(yù)防血管增生的效果。對(duì)于裸支架和藥物支架的再狹窄都是有效的。使用切割球囊進(jìn)行預(yù)處理，可以明顯提高藥物球囊的療效。

　　唐強(qiáng)教授表示，CB+DCB結(jié)合起來(lái)，可能具有更大的優(yōu)勢(shì)。他認(rèn)為DCB除了具有加強(qiáng)的抗內(nèi)膜增殖作用,同時(shí)也具有普通球囊的缺點(diǎn),如不可控的血管內(nèi)膜損傷、血管夾層、彈性回縮等，而CB恰恰可彌補(bǔ)以上缺點(diǎn)。在CB充分預(yù)擴(kuò)張后，可依據(jù)預(yù)擴(kuò)張結(jié)果，判斷是否適合進(jìn)行DCB治療。2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）/歐洲心胸外科學(xué)會(huì)（EACTS）心肌血運(yùn)重建指南推薦使用DCB治療各類ISR包括金屬裸支架（BMS-ISR、DES-ISR），推薦級(jí)別和證據(jù)級(jí)別提升為（Ⅰ，A）。

　　唐強(qiáng)教授通過(guò)對(duì)病例進(jìn)行分析后強(qiáng)調(diào)，對(duì)于再狹窄病變，由于內(nèi)膜增生，抗性較大，應(yīng)選用合適的球囊擴(kuò)張，避免發(fā)生球囊滑脫，夾層等；DCB是輸送藥物的工具，不能試圖用其解除病變部位狹窄，因此再狹窄病變的充分預(yù)擴(kuò)張顯得極為重要；切割球囊相較于普通PTCA球囊，能更好的錨定病變，充分?jǐn)D壓斑塊，減少內(nèi)膜不規(guī)則損傷，可作為ISR預(yù)處理的重要方法。相較于DES治療支架內(nèi)再狹窄，藥物涂層球囊（DCB）具有更低的不良心血管事件率。

王禹教授作精彩報(bào)告

　　中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院解放軍醫(yī)學(xué)院王禹教授作了《化繁為簡(jiǎn)  分叉病變的預(yù)處理和優(yōu)化治療策略》的報(bào)告。他表示，分叉病變?cè)赑CI病變中占15%~20%，但卻是PCI操作最具挑戰(zhàn)性的病變之一。

　　王禹教授對(duì)分叉病變PCI的主要挑戰(zhàn)進(jìn)行了分析， 并結(jié)合國(guó)外相關(guān)的研究提出，通過(guò)使用切割球囊進(jìn)行預(yù)處理，比單純使用支架，6個(gè)月患者發(fā)生心臟事件的比例明顯要低。而且，對(duì)遠(yuǎn)期的開(kāi)口保持更好，能獲得更好的管腔面積。這就提示我們，切割球囊能對(duì)病變的血管保持足夠的松解，并且這種松解能夠維持足夠的時(shí)間。

　　王禹教授對(duì)切割球囊的工作原理進(jìn)行了介紹：切割球囊表面有3~4片刀，可把血管內(nèi)硬的纖維斑塊，甚至薄的鈣化斑塊切開(kāi)。只要能切開(kāi)一個(gè)縫，后面的球囊一進(jìn)去擴(kuò)張，纖維環(huán)或鈣化環(huán)就會(huì)像雞蛋殼一樣被打開(kāi)了。這樣，就可以把原來(lái)普通球囊的無(wú)規(guī)則的撕裂變成盡可能有規(guī)則的撕裂，從而達(dá)到比NC或普通的預(yù)擴(kuò)球囊對(duì)真皮損傷更輕的效果。

　　他同時(shí)提示，在血管分叉位置處理病灶時(shí)，可以在放置支架前使用切割球囊系統(tǒng)，但不應(yīng)從支架側(cè)方插入切割球囊系統(tǒng)來(lái)處理血管分叉位置的病灶。

　　王禹教授還對(duì)藥物球囊治療的新趨勢(shì)進(jìn)行了介紹。他說(shuō)，在德國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)生開(kāi)始嘗試單純使用藥物球囊（DCB-only）的策略治療治療分叉病變。SARPEDON研究證實(shí)：使用DCB-only的策略治療，患者經(jīng)過(guò)6.6個(gè)月的隨訪，總體再狹窄發(fā)生率僅為10%。證明這一策略是安全和有效的。通過(guò)對(duì)DCB-only與普通球囊血管成形術(shù)(POBA)后放入支架的術(shù)式連續(xù)隨訪9個(gè)月的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，DCB-only的效果均不劣于使用支架。75%的患者于介入治療9.4個(gè)月后接受了血管造影隨訪。結(jié)果證明DCB-only優(yōu)于普通的球囊擴(kuò)張后的普通支架植入。因此，醫(yī)生在面對(duì)分叉病變時(shí)，正在探討不再植入支架的術(shù)式，而僅僅是使用DCB進(jìn)行處理。

　　王禹教授總結(jié)指出， 分叉病變治療中，切割球囊可以進(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張，顯著較少分支閉塞風(fēng)險(xiǎn)；以DCB額外進(jìn)行分支血管“處理”，可改善遠(yuǎn)期血管造影結(jié)果，可能是未來(lái)分叉病變單支架術(shù)治療的重要優(yōu)化方案之一；切割球囊的預(yù)處理可以確保DCB的良好輸送性和藥物釋放的充分性；Cutting+DCB的可能是減少SB遠(yuǎn)期TVF的有效方案；隨著冠脈介入治療無(wú)植入物理念的發(fā)展，主支和側(cè)支血管均行DCB血管成形術(shù)，在臨床的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，血管造影結(jié)果優(yōu)于單純POBA，MACE和TLR發(fā)生率低。

任藝虹、張萌、楊鵬、趙迎新、王洪江等專家

分享病例

　　在隨后的病例分享環(huán)節(jié)，解放軍總醫(yī)院任藝虹醫(yī)生分享了臨床中一位短期反復(fù)支架內(nèi)再狹窄的患者的治療策略。通過(guò)多次分析患者的造影圖像和治療過(guò)程，任藝虹醫(yī)生總結(jié)道：引起患者再狹窄的原因主要包括患者因素、病變血管因素、手術(shù)因素、抗血小板、抗凝藥物、血栓形成等，而該患者短期支架內(nèi)反復(fù)再狹窄和右冠快速進(jìn)展的原因，值得我們進(jìn)一步探索和研究；航天中心醫(yī)院張萌醫(yī)生分享了分次行介入治療一位左主干分叉病變合并右冠狀動(dòng)脈CTO病變患者的經(jīng)驗(yàn)。張萌醫(yī)生指出：該患者自2008年以來(lái)，進(jìn)行過(guò)支架植入、切割球囊擴(kuò)張等多次冠脈介入治療，本次入院臨床診斷為左主干分叉病變+右冠狀動(dòng)脈CTO病變，本應(yīng)首選搭橋手術(shù)，但家屬拒絕，因此決定分次進(jìn)行介入治療。第一次介入用球囊擴(kuò)張開(kāi)通右冠狀動(dòng)脈閉塞病變，第二次介入先采用切割球囊處理回旋支開(kāi)口病變，再于LM-LAD植入一枚支架來(lái)處理左主干分叉病變。中日友好醫(yī)院楊鵬醫(yī)生分享了兩例右冠狀動(dòng)脈介入治療的病例，兩例患者均采用切割球囊進(jìn)行預(yù)處理，之后應(yīng)用紫杉醇藥物涂層球囊，效果良好。楊鵬醫(yī)生指出：對(duì)于支架內(nèi)再狹窄，切割球囊+藥物球囊是較好的策略，同時(shí)切割球囊多次擴(kuò)張能夠較好地預(yù)處理支架內(nèi)再狹窄的纖維斑塊；北京安貞醫(yī)院趙迎新醫(yī)生分享了兩例左主干支架內(nèi)狹窄患者的臨床治療策略，發(fā)現(xiàn)結(jié)合DES再狹窄的機(jī)制中生物學(xué)因素、機(jī)械性因素、支架因素3方面進(jìn)行分析，ISR目前的治療策略包括：球囊擴(kuò)張PTCA（切割球囊）、斑塊消蝕技術(shù)、激光、支架（DES,BMS）、藥物球囊、BVS、CABG；北京朝陽(yáng)醫(yī)院王洪江醫(yī)生分享了兩例左主干前降支重度狹窄患者的治療策略。第一位患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影LCXo可見(jiàn)95%狹窄，RCAm可見(jiàn)50%狹窄，采用LM-LAD支架植入，LCXo局限性狹窄，采用藥物球囊治療。第二位患者LADp可見(jiàn)99%狹窄，LCXo可見(jiàn)99%狹窄，經(jīng)藥物球囊對(duì)吻預(yù)擴(kuò)張后，繼續(xù)采用藥物球囊進(jìn)行貼附。目前尚在隨訪中。這些病例顯示，對(duì)于支架內(nèi)再狹窄，切割球囊+藥物球囊是較好的策略；采用藥物球囊擴(kuò)張?jiān)诜植娌∽冎委熤懈邇?yōu)勢(shì)，可作為DES的替代療法。 

　　本次研討上，與會(huì)專家圍繞講課內(nèi)容和病例，對(duì)于在臨床上使用切割球囊和藥物球囊治療支架內(nèi)狹窄及分叉病變等復(fù)雜冠脈病變的聯(lián)合應(yīng)用策略進(jìn)行了積極熱烈的討論。周玉杰教授在總結(jié)中表示，本次會(huì)議的內(nèi)容非常實(shí)用，熱烈的討論讓與會(huì)專家進(jìn)行更多的交流，更有針對(duì)性地解決在臨床工作中遇到的難題。王禹教授總結(jié)說(shuō)，無(wú)植入是未來(lái)的發(fā)展方向，冠脈介入即將進(jìn)入一個(gè)新的時(shí)代。用切割這樣的特殊球囊進(jìn)行充分預(yù)處理，用無(wú)植入物的藥物球囊進(jìn)行優(yōu)化處理，才能最終迎接Nothing Left，將還與患者一個(gè)柔軟溫暖的心。

與會(huì)部分專家合影