噬血細(xì)胞綜合征：如何在風(fēng)暴中求生？ 病例分享
原創(chuàng) 2016-05-31 vivid_vitakid 華山感染

概述
噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥（HLH，簡稱噬血細(xì)胞綜合征）是由失控的免疫反應(yīng)過度激活后引起的疾病，臨床上較為少見，死亡率高。HLH患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查以極端的炎癥反應(yīng)為特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為高熱、肝脾腫大、顯著的全血細(xì)胞減少、高LDH水平、高鐵蛋白以及高甘油三酯。

該綜合征是1939年由Scott和Robb-Smith首先描述。至1952年，F(xiàn)arquhar和Claireaux報(bào)道了2例嬰兒孿生兄弟出現(xiàn)進(jìn)行性致死性全血細(xì)胞減少、肝脾腫大、發(fā)熱，尸檢發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象。隨后，不僅在兒童中，成人中也發(fā)現(xiàn)這一組癥候群。近年來，HLH的發(fā)病率逐年升高，但原因不明，因此受到了越來越多的關(guān)注。在兒科中，發(fā)病率約1~225/300000個(gè)新生兒，存在地區(qū)差異。但在成人中，發(fā)病率不明，但過去10年，文獻(xiàn)報(bào)道的病例數(shù)急劇上升。
HLH可分為原發(fā)性（家族性）和繼發(fā)性（獲得性）。原發(fā)性HLH多由基因突變影響T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞的細(xì)胞毒作用，在兒童中多見。繼發(fā)性HLH可出現(xiàn)在感染、惡性腫瘤、自身免疫性或代謝性疾病中。有時(shí)也可出現(xiàn)原因不明的特發(fā)性HLH。這些疾病盡管看上去互不相關(guān)，但卻提示HLH患者可能都存在基因易感性。2004年，組織細(xì)胞學(xué)會（Histiocyte Society）更新了HLH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。我們通過近期Clin infect Dis發(fā)表的一例罕見的由巴爾通體感染引起的HLH，一起來學(xué)習(xí)下該病的診斷與治療吧！

病例報(bào)道
患者，男性，69歲，出生在馬里（西非國家），在法國生活了15年。最近養(yǎng)了一只小貓。近一個(gè)月來，患者出現(xiàn)了體重下降、易疲勞和厭食的癥狀。查體示體溫39.3°C，肝脾腫大，不對稱的腋下淋巴結(jié)腫大，無皮疹，其他檢查均正常。
實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞數(shù) 3.43×109/L，血小板 72×109/L，血紅蛋白 137g/L。血清乳酸脫氫酶（LDH） 1415UI/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）為78UI/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）正常范圍內(nèi)。HIV-1抗體陽性，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)20×106/L，HIV載量是log6.37/mL。多次行血液、尿液、糞便、腦脊液、痰液的細(xì)菌、分枝桿菌以及真菌培養(yǎng)，結(jié)果均陰性。乙肝、丙肝抗體陰性，EBV抗體檢測提示既往感染。血清人皰疹病毒-8（HHV-8）IgG抗體（+），IgM抗體（-），定量PCR檢測出高載量的EBV和HHV-8 DNA（分別是log5.45/mL和log4/mL）。
隨后，患者病情進(jìn)展，迅速惡化。開始出現(xiàn)意識模糊，高熱，血小板計(jì)數(shù)降到6×109/L，血紅蛋白降到77g/L，AST升到202UI/L，ALT升到98UI/L，伴有膽汁淤積。鐵蛋白 10000μg/L，纖維蛋白原3.66g/L，甘油三酯3.54mmol/L，乳酸脫氫酶峰值達(dá)到2045UI/L。骨穿示噬血現(xiàn)象，分枝桿菌和利什曼原蟲骨髓培養(yǎng)陰性，PET示腋下淋巴結(jié)無FDG攝取。
經(jīng)頸靜脈肝活檢示肝組織有數(shù)個(gè)局灶性紫癜，表現(xiàn)為肝竇內(nèi)皮細(xì)胞破壞，淤血充滿肝竇間隙，取代了肝細(xì)胞。未見上皮細(xì)胞肉芽腫和淋巴細(xì)胞浸潤。Ziehl-Neelsen染色未見發(fā)現(xiàn)桿菌，但是Whartin-Starry染色在淤血灶中發(fā)現(xiàn)了桿菌。此外，肝竇可見肝Kupffer細(xì)胞增生伴噬血現(xiàn)象（圖1）。由于肝組織不足，無法進(jìn)行肝組織培養(yǎng)及PCR。但是漢式巴爾通體的血清學(xué)檢測顯示IgG抗體強(qiáng)陽性（滴度 1：8192），IgM抗體（-）。

圖1.A.肝活檢標(biāo)本見多灶性淤血（箭頭），肝竇隙充滿血液，竇壁破壞（HE染色，×100）；B.Kuffer細(xì)胞增生，噬血現(xiàn)象（箭頭）（HE染色，×400）；C.Ziehl-Neelsen染色未見桿狀細(xì)胞（×400）；D.Whartin-Starry染色見一小團(tuán)桿菌（箭頭），與巴爾通體一致（×1000）。
患者接受了單次注射依托泊苷150mg以及多西環(huán)素200mg/d聯(lián)和抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，總療程6個(gè)月。治療2月后，患者癥狀消失，并且隨訪了6個(gè)月，患者恢復(fù)良好。

討論
HLH是由于T細(xì)胞和NK細(xì)胞細(xì)胞毒作用受損，導(dǎo)致失控的T細(xì)胞過度活化，大量分泌細(xì)胞因子，直接激活巨噬細(xì)胞引起的。
根據(jù)引起HLH的原因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性HLH多在出生后1年內(nèi)出現(xiàn)，部分可有相應(yīng)的家族史，常常由NK和T細(xì)胞脫顆粒介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用相關(guān)的基因突變引起。在原發(fā)性HLH中，HLH多為散發(fā)性，但常常也和誘發(fā)因素相關(guān)（最常見的是EBV感染）。

病理生理
當(dāng)細(xì)胞毒T細(xì)胞或NK細(xì)胞與感染的細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞相互作用時(shí)，有效的細(xì)胞毒作用需要一系列相互協(xié)調(diào)的步驟來完成，包括運(yùn)輸、接合、啟動(dòng)、膜融合，細(xì)胞毒顆粒進(jìn)入目標(biāo)細(xì)胞，最后引起細(xì)胞凋亡。有效的細(xì)胞裂解降低了抗原刺激，引起活化相關(guān)的免疫細(xì)胞死亡，從而降低了免疫反應(yīng)。因此對這一功能有重要作用的基因突變引起細(xì)胞毒作用受損，會引發(fā)失控的炎癥反應(yīng)，激活分泌IFN-γ的T細(xì)胞，并大量增殖從而產(chǎn)生大量的IFN-γ，進(jìn)一步使巨噬細(xì)胞活化，分泌大量促炎癥因子，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的組織損傷和器官衰竭。
繼發(fā)性HLH是指無已知基因突變的情況下出現(xiàn)的HLH，多在由免疫缺陷或有惡性腫瘤、感染或自身免疫性疾病的基礎(chǔ)上發(fā)病。若HLH和自身免疫性疾病相關(guān)時(shí)，又稱為巨噬細(xì)胞活化綜合征（MAS）。MAS多見于成人Still病，系統(tǒng)性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡，但也可見于其他風(fēng)濕性疾病。常見的和HLH相關(guān)的惡性腫瘤包括非霍其金淋巴瘤和急性白血病。圖2展示了不同國家引起成人HLH不同原因的構(gòu)成比，可以看出不同國家主要引起HLH的原因或誘因各有不同，提示可能受到不同基因背景的影響。
圖2.2197例已報(bào)道的成人HLH在不同國家的病因構(gòu)成

各種各樣的感染均可誘發(fā)HLH，包括病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲感染，其中EBV、分枝桿菌最為常見（圖3）。本病例不考慮EBV是該患者HLH的病因，但是由于高載量的EBV DNA，尚且不能說它與疾病完全無關(guān)。巴爾通體引起的HLH相當(dāng)少見，之前一例由巴爾通體感染導(dǎo)致的HLH是由Poudel等人在2014年報(bào)道的。一個(gè)14歲的女孩腎移植后出現(xiàn)了HLH的臨床和生物學(xué)特征。通過血清學(xué)檢測確定了漢式巴爾通體感染，骨穿標(biāo)本見噬血現(xiàn)象。予激素、多西環(huán)素以及阿奇霉素治療后，其臨床狀況改善。

圖3.2197例已報(bào)道的成人HLH中主要誘因及基礎(chǔ)疾病的構(gòu)成
診斷
HLH的診斷是基于一組臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)，包括高熱、器官腫大、顯著的血細(xì)胞減少、高LDH水平、高鐵蛋白以及高甘油三酯。組織樣本比如骨髓、肝、脾的細(xì)胞學(xué)特征中能看到噬血現(xiàn)象。該患者滿足了2004年兒科HLH診斷指南8條標(biāo)準(zhǔn)中的>5條（表1）。

表1 HLH的診斷標(biāo)準(zhǔn)
8條標(biāo)準(zhǔn)里滿足5條 可能的機(jī)制
1.發(fā)熱 致熱源升高
2.脾大 淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞浸潤
3.至少2系血細(xì)胞下降 多因素：細(xì)胞因子抑制，鐵蛋白，噬血現(xiàn)象
a.血紅蛋白<9g/dl
b.血小板<100×109/L
c.中性粒細(xì)胞<1.0×109/L
4.高甘油三酯血癥和/或低纖維蛋白原血癥
a.甘油三酯≥265mg/dl 細(xì)胞因子抑制脂蛋白脂酶
b.纖維蛋白原≤150mg/dl 巨噬細(xì)胞產(chǎn)生纖溶酶原激活物
5.骨髓、脾或淋巴結(jié)看到噬血細(xì)胞 巨噬細(xì)胞活化
6.NK細(xì)胞活性低或無功能 基因缺陷，一過性功能障礙
7.鐵蛋白≥500?g/L 巨噬細(xì)胞活化
8.sCD25 (即sIL2R)>2400 U/mL T細(xì)胞活化
這一組標(biāo)準(zhǔn)是為了診斷兒童HLH所建立的，因此在成人中可能不那么有效，例如NK細(xì)胞的活性在診斷成人HLH中價(jià)值不大，因此很少進(jìn)行檢測。那么高鐵蛋白血癥的診斷價(jià)值有多少呢？在小于3歲的兒童中，血清鐵蛋白高于10000ng/ml時(shí)，敏感性95%，且特異性高。但在成人中，其診斷價(jià)值不明。盡管鐵蛋白水平正常具有較高的陰性預(yù)測值，但高鐵蛋白血癥卻不足以診斷HLH。鐵蛋白由活化的巨噬細(xì)胞分泌，除了HLH，其他情況亦可激活巨噬細(xì)胞，例如溶血性貧血，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞調(diào)理吞噬紅細(xì)胞，此時(shí)也可出現(xiàn)高鐵蛋白血癥。
盡管噬血現(xiàn)象是HLH的標(biāo)志性病理表現(xiàn)，但必需牢記的是噬血現(xiàn)象在診斷HLH時(shí)既不敏感也不特異。約25%~50%的HLH患者骨髓涂片中可見到噬血細(xì)胞，并且陽性率受到病理學(xué)家讀片的影響，無HLH的重癥患者也可見到噬血細(xì)胞。盡管如此，仍應(yīng)積極行組織活檢，本例就強(qiáng)調(diào)了組織活檢的重要性，肝活檢約有50%的診斷價(jià)值。
近年來，多個(gè)組織提議建立更加規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)診斷繼發(fā)性HLH。Fardet等人創(chuàng)建并驗(yàn)證了HScore評分，其中包含了9個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，這一評分系統(tǒng)可在網(wǎng)上獲得（http://saintantoine./score/）。另一項(xiàng)基于網(wǎng)絡(luò)的Delphi研究也提出了一個(gè)類似的標(biāo)準(zhǔn)（表2）。根據(jù)HScore評分，該患者有>99%的風(fēng)險(xiǎn)得了HLH。這些新近提出的標(biāo)準(zhǔn)都為改進(jìn)成人HLH的診斷邁出了重要一步。
表2.繼發(fā)性HLH診斷的評分系統(tǒng)
Hscore Delphi研究
存在免疫抑制疾病 基礎(chǔ)疾病
高熱 發(fā)熱
器官腫大 器官腫大
高鐵蛋白血癥 高鐵蛋白血癥
血細(xì)胞減少 血細(xì)胞減少
噬血現(xiàn)象 噬血現(xiàn)象
高甘油三酯血癥 LDH升高
低纖維蛋白原血癥
AST/ALT升高
注：評分網(wǎng)址http://saintantoine./score/

治療
治療HLH需要三步。第一，由于可能常有威及生命的并發(fā)癥，需要對癥支持治療。第二，去除誘因至關(guān)重要，這是治愈該病的關(guān)鍵。第三，在一些嚴(yán)重的病例中，必須使用免疫抑制劑和細(xì)胞毒性藥物（例如依托泊苷）來迅速抑制炎癥反應(yīng)。
1980年，依托泊苷被第一次報(bào)道成功地治療了2例HLH。隨后更大的研究對其進(jìn)行了證實(shí)，并認(rèn)為依托泊苷是HLH的標(biāo)準(zhǔn)治療。依托泊苷可以抑制DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶II，使雙鏈DNA斷裂。在一個(gè)鼠HLH模型中，只有依托泊苷、甲氨蝶呤和環(huán)磷酰胺改善了癥狀、實(shí)驗(yàn)室異常和預(yù)后，而地塞米松卻療效甚微。依托泊苷選擇性地去除了活化的T細(xì)胞，抑制了細(xì)胞因子的釋放，從而改善了預(yù)后，這提示相較于抑制細(xì)胞活化，剔除T細(xì)胞更為有效。盡管如此，HLH的標(biāo)準(zhǔn)治療仍包括在依托泊苷的基礎(chǔ)上加用激素，可進(jìn)一步改善高細(xì)胞因子血癥和抑制炎癥反應(yīng)。
對于有HLH傾向、反復(fù)發(fā)作的HLH或無明確原因者應(yīng)行異體造血干細(xì)胞移植（HSCT）。在HSCT出現(xiàn)之前的原發(fā)性HLH，幾乎所有的患者均以復(fù)發(fā)和死亡而告終。1986年，F(xiàn)ischer報(bào)道了第一例原發(fā)性HLH經(jīng)異體HSCT而治愈的病例。自此，HSCT是治療兒童HLH的主要治療方式，并越來越多地應(yīng)用于復(fù)發(fā)型及有基因易感性的成人HLH中。因細(xì)胞因子風(fēng)暴和更高風(fēng)險(xiǎn)的移植物抗宿主反應(yīng)，骨髓移植應(yīng)避免用于疾病的活動(dòng)期。阿侖單抗，一種CD52的單克隆抗體，可催毀成熟的淋巴細(xì)胞，可用于準(zhǔn)備進(jìn)行移植的活動(dòng)期的患者。

目前沒有前瞻性的臨床試驗(yàn)指導(dǎo)成人HLH的治療，治療方案主要基于HLH-94研究，該研究是組織學(xué)會在小于16歲的無免疫抑制或惡性腫瘤的兒童中進(jìn)行的一向大規(guī)模的前瞻性研究。成人HLH（不包括MAS）目前推薦8周的依托泊苷誘導(dǎo)治療（150mg/m2），同時(shí)可聯(lián)合地塞米松。通常血細(xì)胞減少不是依托泊苷使用的禁忌癥。起始治療8-12周后可加用鈣調(diào)磷酸酶的抑制劑（環(huán)孢素或他克莫司）。由于環(huán)孢素有一定的神經(jīng)毒性，在不能耐受的患者中可考慮使用他克莫司。
MAS患者通常首選激素治療，而不聯(lián)合依托泊苷。如療效不佳，可加用治療相應(yīng)基礎(chǔ)風(fēng)濕病的免疫抑制劑。
通過監(jiān)測臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)判定治療的應(yīng)答，包括脾及淋巴結(jié)腫大是否緩解，發(fā)熱有無好轉(zhuǎn)，鐵蛋白，sIL2R，肝功能和纖維蛋白原的動(dòng)態(tài)變化。通常鐵蛋白和疾病的活動(dòng)度呈正相關(guān)，因此是良好的治療監(jiān)測的指標(biāo)。由于依托泊苷具有較強(qiáng)的骨髓抑制作用，不應(yīng)以三系下降來判定治療是否有效。

預(yù)后
如無治療，原發(fā)性HLH是致死性的。而繼發(fā)性成人HLH的死亡率也相當(dāng)高。文獻(xiàn)報(bào)道的由各種不同方案治療的成人HLH，30天死亡率在20%-44%，總死亡率在50%~75%。其中惡性腫瘤引起的HLH預(yù)后最差。

總結(jié)
HLH是由于失控的免疫反應(yīng)引起的綜合征，它由細(xì)胞毒作用的缺陷或在免疫抑制或基因易感的背景下繼發(fā)于某一種誘因而引起的疾病。成人HLH通常與惡性腫瘤、感染和自身免疫性疾病相關(guān)。早期識別至關(guān)重要，如治療不及時(shí)，HLH通常是致死性的。治療包括原發(fā)病的治療和控制過度活化的免疫反應(yīng)。依托泊苷、地塞米松和HSCT是治療HLH的三大基石。目前，仍需進(jìn)一步的研究闡明HLH的病理生理機(jī)制以及成人HLH的最佳治療方案。

原文：Hemophagocytic Lymphohistiocytosis Associated With Bartonella henselae Infection in an HIV-Infected Patient, Clin Infect Dis. 2016;62(6):804-6.