傷寒論第67條

無涯書館8 2018-03-30

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本文部分內(nèi)容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。

第67條

傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。

茯苓（四兩）桂枝（三兩去皮）白術(shù)（二兩）甘草（二兩炙）

上四味．以水六升．煮取三升．去滓．分溫三服．

金·成無己《注解傷寒論》

吐下后，里虛氣。上逆者，心下逆滿，氣上沖胸；表虛陽不足，起則頭眩；脈浮緊，為邪在表，當(dāng)發(fā)汗；脈沉緊，為邪在里，則不可發(fā)汗。發(fā)汗則外動經(jīng)絡(luò)，損傷陽氣，陽氣外虛，則不能主持諸脈，身為振振搖也，與此湯以和經(jīng)益陽。

清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》

傷寒若過發(fā)汗，則有心下悸，叉手冒心，臍下悸，欲作奔豚等證。今誤吐下，則胸虛邪陷，故心下逆滿，氣上沖胸也。若脈浮緊，表仍不解，無汗當(dāng)用麻黃湯，有汗當(dāng)用桂枝湯，一汗而胸滿氣沖可平矣。今脈沉緊，是其人必素有寒飲相挾而成。若不頭眩，以瓜蒂散吐之，亦自可除。今乃起則頭眩，是又為胸中陽氣已虛，不惟不可吐，亦不可汗也。如但以脈之沉緊為實(shí)，不顧頭眩之虛，而誤發(fā)其汗，則是無故而動經(jīng)表，更致衛(wèi)外之陽亦虛，一身失其所倚，故必振振而搖也。主之以苓桂術(shù)甘湯者，滌飲與扶陽并施，調(diào)衛(wèi)與和榮共治也。

清·柯琴《傷寒來蘇集》

傷寒初起，正宜發(fā)表，吐下非法也。然吐下后不轉(zhuǎn)屬太陰，而心下逆滿，氣上沖胸，陽氣內(nèi)擾也；起則頭眩，表陽虛也。若脈浮者，可與桂枝湯如前法。今脈沉緊，是為在里，反發(fā)汗以攻表，經(jīng)絡(luò)更虛，故一身振搖也。夫諸緊為寒，而指下須當(dāng)深辨。浮沉俱緊者，傷寒初起之本脈也；浮緊而沉不緊者，中風(fēng)脈也。若下后，結(jié)胸?zé)釋?shí)而脈沉緊，便不得謂之里寒。此吐下后而氣上沖者，更非里寒之脈矣。蓋緊者弦之別名，弦如弓弦，言緊之體，緊如轉(zhuǎn)索，謂弦之用，故弦緊二字可以并稱，亦可互見。浮而緊者名弦，是風(fēng)邪外傷。此沉緊之弦，是木邪內(nèi)發(fā)。觀厥陰為病氣上撞心，正可為此癥發(fā)明也。吐下后胃中空虛，木邪為患，故君茯苓以清胸中之肺氣，而治節(jié)出；用桂枝散心下之逆滿，而君主安。白術(shù)培既傷之胃土，而元?dú)鈴?fù)；佐甘草以調(diào)和氣血，而營衛(wèi)以行，頭自不眩，身自不搖矣。若遇粗工，鮮不認(rèn)為真武病。

清·黃元御《傷寒懸解》

吐傷胃陽，則病上逆，濁氣沖塞，故心下逆滿。陽氣浮升而無根，故起則頭眩。下瀉脾陽，則病下陷，風(fēng)木抑郁，故脈沉緊。木愈郁而愈升，升發(fā)太過，而不得平，故氣上沖胸。又復(fù)發(fā)汗，以亡經(jīng)中之陽，溫氣脫瀉，木枯風(fēng)動，于是身體振搖，勢如懸旌。此緣于水旺土濕而風(fēng)木郁動也，苓桂術(shù)甘湯，苓、術(shù)瀉水，桂枝疏木，而甘草補(bǔ)中也。

清·曹穎甫《傷寒發(fā)微》

傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，真武湯主之。（此條訂正）

苓桂術(shù)甘為痰飲主方，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，為水氣凌心，此與痰飲篇“胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”者，其病正同。惟“發(fā)汗動經(jīng)，身瞷動，振振欲擗地”者，即后文真武湯證。蓋發(fā)汗陽氣外泄，水氣乘虛而上，則為頭眩。陽氣散亡，氣血兩虛，故氣微力弱，不能自持，而振振動搖，若欲傾仆者然。然則本條“茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”，當(dāng)在“頭眩”之下，“發(fā)汗動經(jīng)身為振振搖者”下，當(dāng)是脫去“真武湯主之”五字。蓋汗出陽亡，正須附子以收之也，況脈之沉緊，正為腎氣虛寒乎。此與后兩條用附子同例。張隱庵乃謂“振振搖為中胃虛微，振振欲擗地為心腎兩虛”，不知何所依據(jù)而強(qiáng)分二也。

劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》

這一條論述水氣上沖的證治。

太陽傷寒，本應(yīng)汗解而反用吐下，使中上焦陽氣受傷，形成心脾陽氣虛而水氣上沖的證候。心下逆滿，指胃脘部因氣上逆而感覺脹滿，同時還有氣上沖胸的感覺。關(guān)于氣上沖這個證候，臨床上還可以見到?jīng)_至咽喉部而有憋氣、窒息感覺者。我在京西城子煤礦帶學(xué)生實(shí)習(xí)時，一位學(xué)生接診了一個老婦人，主訴咽中似有一物堵塞，吐之不出，咽之不下，根據(jù)病情開了四七湯，連服幾劑沒效。我一看，舌苔水滑，六脈俱弦，還有氣上沖的感覺，等到這個氣沖到咽喉部時，就覺得堵悶特別嚴(yán)重，而且有心慌、心跳等癥。我診斷為水氣上沖，換了苓桂術(shù)甘湯，只吃了一劑就有效。臨床上類似病例并不少見，只不過這一例較為典型而已。

起則頭眩，是指病人頭暈很厲害，只能靜臥而不敢起床活動。造成眩暈的原因有兩個，一是心脾陽虛，清陽之氣不足以上養(yǎng)清竅；一是水氣上沖，陰來搏陽，清陽被水寒之氣所蒙蔽。脈沉緊，就是沉弦之意。沉主里，又主水病，弦主飲邪，沉弦正是水氣為患的脈象。以上脈證提示，傷寒經(jīng)過吐下后，病已經(jīng)離表，當(dāng)然也不能再用汗法解表。如果再用解表發(fā)汗，就可能傷動經(jīng)脈之氣，即發(fā)汗則動經(jīng)，使陽氣更虛，不能榮養(yǎng)筋脈，身為振振搖，就是肢體戰(zhàn)振搖動，甚則站立不穩(wěn)而欲仆。治療當(dāng)用溫陽健脾，降沖利水之法，輕者用苓桂術(shù)甘湯，陽虛重者用真武湯。

苓桂術(shù)甘湯是苓桂劑群的代表，擅長治水氣上沖，又能治痰飲內(nèi)留等證。方中茯苓、白術(shù)健脾利水，桂枝、甘草補(bǔ)心陽之虛。同時，桂枝又善降沖逆之氣。臨床如果對苓桂術(shù)甘湯靈活加減，效果十分好：痰濕特盛者，可與二陳湯合方使用；眩暈重者，可加澤瀉；兼見面熱、心煩者，是陽氣與水氣相搏而有虛熱的表現(xiàn)，可加白薇；兼血壓高者，可加牛膝、紅花、茜草；兼見脈結(jié)代者，去白術(shù)，加五味子；兼咳喘、面目浮腫、小便不利者，去白術(shù)，加杏仁或薏苡仁；兼夜寐、驚悸不安者，加龍骨、牡蠣等等。

苓桂術(shù)甘湯溫中降逆，治療以氣上沖逆為主。有的注家認(rèn)為，水邪屬陰，其性沉降，本來不應(yīng)該沖逆上乘，如果見到心下逆滿、氣上沖胸、心悸、頭眩等上沖之癥，多是與夾肝氣上逆有關(guān)。桂枝辛溫芳香，既可溫通心陽，又可疏肝降氣，治療水氣上沖必用。第28條也是水飲之證，但它只有心下滿，而且并不是心下逆滿，也沒有上沖的證候，因此用桂枝去桂加苓術(shù)湯?？梢姡际撬嫗榛?，治療有用桂與去桂的不同，關(guān)鍵在于有沒有上沖之證。

苓桂術(shù)甘湯的治病范圍很廣泛，加減化裁也很靈活，但減藥味時通常都是去白術(shù)，而保持茯苓、桂枝、甘草不動。這就是所謂的苓桂劑，再加杏仁就是苓桂杏甘湯，再加生姜就是苓桂姜甘湯，再加五味子就是苓桂味甘湯。

胡希恕《胡希恕講傷寒論》

他擱個傷寒，傷寒就是無汗的這種太陽傷寒了，依法當(dāng)發(fā)汗吶，是吧，不能夠吃吐下的藥，“若吐、若下”都屬于誤治。那么這種誤治，表不解，氣上沖。那么里有停水呢？那么非挾著氣上沖往上犯不可，所以“心下逆滿，氣上沖胸”，由于原來是太陽傷寒，你吃瀉藥，他表不解，氣上沖，所以氣上沖胸。那么攜帶著水，那么心下，就胃這個地方呀逆滿。

你這個吐下，我方才講了，都傷胃氣呀，胃虛，這水就往胃上來，所以心下這個部位感覺逆滿。這逆滿這兩個字?jǐn)R得很好啊，滿是滿，逆是從下往上來。“起則頭?！?，一動作腦袋就要暈，這是胃有停水一個主要的證候，胃停水呀頭暈頭冒，脈沉緊，這就是里有水呀脈沉緊，咱們講《金匱》就有了，說里有水飲，這個脈大概都沉，脈搏如沉，當(dāng)責(zé)有水，就是進(jìn)胃里頭。緊呢？緊也主飲主痰。脈沉緊就是里有寒飲。本來這個病啊也是里頭有停水，那么大夫在傷寒這個階段給吃瀉藥吃吐藥，這全錯誤的，那么影響氣上沖，水也伴著氣上沖，所以心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，這個證候。

這個病怎么治呢？就應(yīng)該用苓桂術(shù)甘湯。苓桂術(shù)甘湯就是桂枝甘草降沖氣呀，咱們頭前這個方子。加茯苓、白術(shù)呢就是利尿，就治了。“發(fā)汗則動經(jīng)”，這更不能發(fā)汗了，你看這個他也照顧這一點(diǎn)，我們方才說了里有停飲不能發(fā)汗，他這個本來是傷寒，他吃了吐藥吃了瀉藥，氣上沖，說明什么呢？表沒解。表沒解得解表，不是吃發(fā)汗藥嘛？可是這個情形啊不能吃發(fā)汗藥，非利水不可。所以根本吶就應(yīng)該后面這個方子就是苓桂術(shù)甘湯，吃這個就對了，哎，這再發(fā)汗啊錯上又錯了，是表未解，表未解你利水治其氣沖，這表自然就解了。要是發(fā)汗的話，則動經(jīng)，使著這個水毒，咱們說水邪了，動悸經(jīng)脈。這怎么講呢？我們發(fā)汗，也是奪脈管里的血液，可是呢我們身上內(nèi)里頭有水，水借這個機(jī)會也滲透到脈管里去，你要不發(fā)汗這個問題不大，咱們講這個調(diào)協(xié)營衛(wèi)呀，營衛(wèi)不和，一發(fā)汗使它們符合。那么假設(shè)有停水的話，一發(fā)汗，那么使著水毒啊必乘虛而入到經(jīng)脈里頭去，就指著血管說的，所以說發(fā)汗則動經(jīng)，動經(jīng)就是動悸經(jīng)脈。

“身為振振搖者”，動悸經(jīng)脈了，就是身上振振搖，就是戰(zhàn)振而搖擺，“苓桂術(shù)甘湯主之”，這怎么治呢？也得用這個藥，用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯。這個同上面那個方子全是由桂枝甘草湯加味而成的，那個加茯苓、大棗，這個加茯苓、白術(shù)，那么這個利尿的作用比上面那個有力量，因?yàn)橛邪仔g(shù)了。但是治這個悸煩不跟上面，上面那個茯苓用量是獨(dú)多呀，你看那茯苓用多少，那個茯苓是半斤，這個茯苓才 4 兩。可這個就因?yàn)轭^眩暈得厲害，胃蓄水多，他們說白術(shù)健胃健脾呀，這東西也不能這么看，胃里要停水呀用白術(shù)非常好，如果這個胃拿現(xiàn)在的話說發(fā)炎，有炎性的病變，而且沒有水，這個白術(shù)是有害而無益，白術(shù)這個藥是溫性藥，據(jù)西醫(yī)說也是有一種刺激性揮發(fā)油，能夠刺激胃粘膜充血，要是發(fā)炎吃了更壞，所以古人用這個藥，胃停水就是胃虛有寒嘛，水性寒嘛，所以你用白術(shù)就對了。不是這個健胃藥遇到胃病就可以用的，不是的，他這個是胃有停水而氣沖、眩暈，心下逆滿，氣上沖胸這種情況，用這個方子，這個方子也常用的很。不是發(fā)汗后，不是吐下后，我們在臨床上一般的頭暈多屬這個方子，尤其心跳，心跳、頭暈，小便有時候也不利，但是不很大明顯，那么這個方子再加上澤瀉挺好。

如果他有貧血的這種情況，貧血還頭暈啊，也有這個方劑的情形，你可以合用當(dāng)歸芍藥散也行啊，當(dāng)歸芍藥散合這個方子，尤其女同志最多，頭眩暈，有些貧血的現(xiàn)象啊，經(jīng)血不利呀，你可以用苓桂術(shù)甘湯合當(dāng)歸芍藥散。這個方子最常用，你不能單獨(dú)守這個方子用，可以隨便加減，你要是加上澤瀉呢，那么就是澤瀉湯與苓桂術(shù)甘湯的合方，澤瀉湯就是澤瀉和白術(shù)兩味藥，我一般不用白術(shù)，用蒼術(shù)，這我在臨床上有個體會，這個白術(shù)不如蒼術(shù)，古人不分白術(shù)、蒼術(shù)，那么后世給分了，現(xiàn)在在臨床上我覺得蒼術(shù)要比白術(shù)好，白術(shù)好像有點(diǎn)燥似的。這個方子也常用得很，一般頭眩暈，沒有其他的病變，所以古人有句話“怪病當(dāng)問水”，這個神經(jīng)官能病啊也是有停水的關(guān)系多，所以他無故眩暈，這類的病啊大概都是停水，氣上沖，這個多。如果有惡心那就不行了，惡心那就是吳茱萸湯的那種情況，不惡心這種頭暈、心跳，大概這個方子都行。

子恒試注

傷寒等太陽病，如果誤用吐法、下法治療，出現(xiàn)胃脘部脹滿，有氣上沖于胸，起立則頭目眩暈，脈象沉緊，再發(fā)汗則經(jīng)脈氣血受損，肢體失去濡養(yǎng)而震顫搖晃不穩(wěn)，治療主方使用苓桂術(shù)甘湯。

雖然在外表現(xiàn)為外感傷寒，但其實(shí)在里還停有水飲，治療本應(yīng)表里雙解。如果誤用吐法、下法治療，不僅陽氣、津液受損，在里的水邪亦會出現(xiàn)變動。水飲之邪阻滯中焦氣機(jī)，故而胃脘脹滿。水飲上沖于胸及頭面，故見氣上沖胸、起則頭眩的癥狀。脈沉而緊，皆是主內(nèi)有水飲，外有寒邪。再用汗法，經(jīng)脈氣血更傷，肢體失去濡養(yǎng)，則可能出現(xiàn)身體震顫，“身為振振搖”的表現(xiàn)。苓桂術(shù)甘湯是茯苓、白術(shù)利水燥濕，桂枝、炙甘草既外解尚存的表邪、降沖逆的水氣，又可補(bǔ)胸中之陽，以制水邪。

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傷寒論第67條