小兒心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇

參考文獻(xiàn)：

• 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)資料

• 《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)第8版》

• 本公眾號(hào)ekcg2014獨(dú)家編撰的《兒科常見(jiàn)疾病診療常規(guī)》第六輯P86-91

• 本公眾號(hào)ekcg2014獨(dú)家編撰的《兒科常見(jiàn)疾病診療常規(guī)》第二輯P241-249

• 《兒科高級(jí)生命支持》（第四版）（2012年）

• 《兒科高級(jí)生命支持學(xué)習(xí)指南》（第2版）

一、主要內(nèi)容介紹

1. 心搏驟停
   概述
   常見(jiàn)原因

2. 心肺腦復(fù)蘇
   基礎(chǔ)生命支持（BLS）
   高級(jí)心血管生命支持（PALS）
   心搏驟停后治療

二、心搏驟?！猄CA（Sudden cardiacarrest）

心臟在嚴(yán)重致病因素下突然停止跳動(dòng)而不能排出足夠的血液，從而引起全身缺血、缺氧，最終死亡。 

1.       心搏、呼吸驟停對(duì)死亡率的影響

2.       心搏呼吸驟停的一般規(guī)律
心

• 心肌缺血3~10分鐘，ATP<>

腦

• 心臟停搏1~2分鐘
         a.腦微循環(huán)自動(dòng)調(diào)節(jié)功能因酸中毒喪失
         b.腦血管擴(kuò)張

• 心臟停搏 30秒:神經(jīng)細(xì)胞代謝受影響

• 心臟停搏2分鐘: 神經(jīng)細(xì)胞代謝停止

• 無(wú)氧代謝的腦細(xì)胞只能維持4~5分鐘，即開(kāi)始死亡

•  在復(fù)蘇情況下，心臟停搏10分鐘，腦細(xì)胞膜鈉泵功能喪失，產(chǎn)生腦細(xì)胞水腫

臨床

· 3-5 秒 頭暈、黑朦

· 10 秒 暈厥、意識(shí)喪失

· 30 秒 呼吸停止

· 30-60 秒 瞳孔散大、固定

· 4 分 糖無(wú)氧代謝停止

· 5 分 腦內(nèi)ATP 枯竭，能量代謝停止

· 4-6 分 腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆病理改變

3. 心搏驟停常見(jiàn)原因

• 心源性
  成人冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（80%）、心肌炎、心肌病、先心病、風(fēng)心病

• 非心源性
  各種原因引起的呼吸停止、嚴(yán)重電解質(zhì)酸堿失衡、嚴(yán)重創(chuàng)傷、中毒、過(guò)敏、麻醉及手術(shù)意外、意外傷害、診斷操作如血管造影、心導(dǎo)管檢查

4. 心搏驟停的臨床表現(xiàn)及判斷

? 意識(shí)喪失

? 聽(tīng)診呼吸音消失、血壓測(cè)不出、脈搏摸不到（除撓動(dòng)脈外，尚可觸摸頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈助診）

? 無(wú)效呼吸或呼吸停止

? 皮膚蒼白或發(fā)紺

? 瞳孔散大

心搏驟停的心電圖表現(xiàn)

· 心室顫動(dòng)（VF）——不規(guī)則、快速、QRS 消失、頻率200-400 次/分、最常見(jiàn)

· 心室停搏——直線或偶有P 波

· 無(wú)脈性電活動(dòng)（PEA）——電-機(jī)械分離（EMD），可表現(xiàn)為不同電活動(dòng)但無(wú)脈。心電圖表現(xiàn)為各種不同程度的傳導(dǎo)阻滯或室性逸搏正常波群的竇性節(jié)律，但心臟無(wú)有效收縮和排血，測(cè)不到血壓和脈搏。發(fā)生多與冠脈供血不足、心肌廣泛缺血、缺氧、肺栓塞、張力性氣胸、心臟壓塞等有關(guān)。

· 無(wú)脈性室速——心電圖呈室速波形，但心肌無(wú)有效收縮和排血，其病理生理狀態(tài)與室顫相同

5.心搏呼吸驟停的診斷：

凡突然昏迷伴大動(dòng)脈搏動(dòng)或心音小時(shí)者即可確診。對(duì)可疑病例可以先行復(fù)蘇，不能因?yàn)榉磸?fù)觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)或聽(tīng)心音而延誤搶救治療。

三、心肺復(fù)蘇術(shù)Cardiopulmonary resuscitation,CPR

采用急救手段恢復(fù)已中斷的呼吸循環(huán)，由于其最終目標(biāo)是維持腦功能，盡量避免神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，保存生存質(zhì)量，因此目前又將其稱為心肺腦復(fù)蘇（CPCR）以體現(xiàn)保護(hù)腦功能和腦復(fù)蘇的重要性。

（一）心肺復(fù)蘇術(shù)概述

1. 目的

· 復(fù)氧供給，排出二氧化碳

· 人工心臟按壓維持血液循環(huán)，保持心腦等重要臟器血液灌注

2. 心肺復(fù)蘇的歷史

3. 基于現(xiàn)代心肺復(fù)蘇技術(shù)的兒童生存鏈

預(yù)防→盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇(CPR) →啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)→有效的高級(jí)生命支持(PALS) →綜合的心搏驟停后治療，其中胸外心臟按壓、開(kāi)放氣道、口對(duì)口人工呼吸合稱為基礎(chǔ)生命支持（PBLS）。

4. 影響心肺復(fù)蘇搶救成功的因素

· 原發(fā)病

· 年齡

· 全身狀況

          主要臟器功能

           內(nèi)環(huán)境情況

· 心跳呼吸驟停地點(diǎn)

· 驟停后組織細(xì)胞缺氧程度

· 復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)間

· 復(fù)蘇方法與持續(xù)時(shí)間

· 是否有嚴(yán)重并發(fā)癥及其防治措施

· 復(fù)蘇條件、復(fù)蘇人員經(jīng)驗(yàn)

5. 心肺復(fù)蘇中可以治療的可逆性病因（6H-5T）

6. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前推薦心肺復(fù)蘇復(fù)蘇全過(guò)程及要點(diǎn)

說(shuō)明：復(fù)蘇方法由ABC 改為CAB，強(qiáng)調(diào)心臟按壓重要性，提倡早期及時(shí)進(jìn)行心臟按壓。但由于小兒引起心搏驟停的因素常為窒息，故開(kāi)放氣道、有效通氣也是十分必要和及時(shí)的。

（二）基礎(chǔ)生命支持

兒童基礎(chǔ)生命支持流程圖

1. 胸外心臟按壓(C)

· 連續(xù)有節(jié)奏地按壓胸部，迫使血液流向心肺腦等生命器官，以保持器官活力直至能提供進(jìn)一步生命支持

· 有效的胸外按壓可提供器官正常血流量的20%～25%，平均動(dòng)脈壓可達(dá)6.7kPa (50mmHg)

胸外心臟按壓按壓指征

· 若10 秒內(nèi)摸不到脈搏

· 脈搏<60>

· 患兒脈搏>60 次/分但無(wú)自主呼吸，則僅給予人工呼吸12－20 次/分，不必胸外按壓

胸外心臟按壓方法

· 嬰兒或新生兒

? 部位：兩乳頭連線下胸骨處

? 深度：胸廓前后經(jīng)的1/3～1/2（4cm）

? 頻率：100-120 次/分

· 幼兒

· >8 歲小兒

胸外心臟按壓注意事項(xiàng)

? 足夠快（100-120 次/分）

? 應(yīng)在堅(jiān)硬的平面上

? 足夠深（胸廓前后經(jīng)的1/3 至1/2，4-5cm）

? 胸廓能完全恢復(fù)正常狀態(tài)，以利靜脈回流

? 每2 分鐘交替按壓人員

? 盡量減少中斷按壓的時(shí)間

? 避免過(guò)度通氣

? 按壓時(shí)手指或手掌不能觸及胸壁以免肋骨骨折，放松時(shí)手掌或手指不能離開(kāi)患兒胸骨，以免按壓部位變動(dòng)

胸外按壓有效的標(biāo)志

? 可觸及頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)

? 擴(kuò)大的瞳孔縮小，光反射恢復(fù)

? 出現(xiàn)自主呼吸

? 口唇甲床顏色好轉(zhuǎn)

? 肌張力增強(qiáng)或有不自主運(yùn)動(dòng)

2. 開(kāi)放氣道（A）

? 無(wú)頭頸部損傷時(shí)可采取

注意：盡量使咽喉壁、喉和氣管呈直線以保持氣道通常，避免頸部過(guò)度伸展或過(guò)度屈曲

? 懷疑存在頭頸部外傷時(shí)，可使用：

注意：此法無(wú)效時(shí)，仍可采用仰頭提頦法。

? 口咽通氣道

• 機(jī)制：
  舌后墜是小兒氣道梗阻常見(jiàn)原因，口咽通氣道可以將舌勾起
  

• 適應(yīng)癥：
  口咽通氣道只用于昏迷、無(wú)咽反射患者

• 放置方法
  打開(kāi)口咽，觀察有無(wú)異物→置入口咽通氣道，到軟腭時(shí)旋轉(zhuǎn)→調(diào)整至合適深度

? 鼻咽通氣道

注意事項(xiàng)：

? 可用于清醒患者，用于小嬰兒時(shí)要特別小心

? 由于腺樣體和扁桃體較大，易損傷出血

? 不能用于顱底骨折、腦脊液漏、凝血異常

放置方法：

3. 人工呼吸（B)