——一例便血癥的治療引發(fā)的思考與感悟

最近治療一例便后下血的患者，引起了很多的思考，可謂浮想聯(lián)翩，記載如下，希望同道指正。

患者15歲，男，面色蒼白，貌似貧血，體型細(xì)高，典型的豆芽菜體型，畏寒怕冷，手足冰涼。便后下血兩個(gè)月，每次大便后都會(huì)滴下一兩滴血，血色灰暗，不腹痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腸鏡檢查，診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，給予西藥與中成藥治療，效果不明顯，才轉(zhuǎn)來(lái)求余診療。先便后血，血色晦暗，此為遠(yuǎn)血，再結(jié)合全身表現(xiàn)、體質(zhì)特點(diǎn)，黃土湯證無(wú)疑。

黃土湯，出自于張仲景的《傷寒雜病論》，為理血?jiǎng)?，具有溫?yáng)健脾，養(yǎng)血止血之功效。主治脾陽(yáng)不足，脾不統(tǒng)血證。大便下血，先便后血，以及吐血、衄血、婦人崩漏，血色暗淡，四肢不溫，面色萎黃，舌淡苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。方中灶心黃土溫中止血為君；白術(shù)、附子溫脾陽(yáng)而補(bǔ)中氣，助君藥以復(fù)統(tǒng)攝之權(quán)為臣；出血量多，陰血虧耗，而辛溫之術(shù)、附又易耗血?jiǎng)友?，故用生地，阿膠滋陰養(yǎng)血，黃芩清熱止血為佐；甘草調(diào)藥和中為使。諸藥配合，寒熱并用，標(biāo)本兼治，剛?cè)嵯酀?jì)，溫陽(yáng)而不傷陰，滋陰而不礙陽(yáng)。

我認(rèn)為該患者典型氣血虧虛兼有陽(yáng)氣虧虛，正是典型的黃土湯證，可是藥房里沒(méi)有黃土?。堪凑昭a(bǔ)氣溫陽(yáng)攝血的治法組方。

生黃芪90克紅參20克白術(shù)30克當(dāng)歸20克云苓30克

柴胡15克白芍30克香附15克半夏10克黃連9克

黃芩炭30克干姜20克桂枝30克熟地30克川芎12克

雞血藤30克厚樸10克檳榔20補(bǔ)骨脂20克炮附子50克（先）

訶子肉10克吳茱萸9克地榆炭20克五味子10克

生姜20克，大棗6枚為引，水煎服，日一劑。7劑。

復(fù)診時(shí)，炮附子改為60克，去訶子肉，加蒲黃炭20克，水煎服，日一劑，10劑，煎煮法同上。

三診時(shí)，便血明顯較少，怕冷好轉(zhuǎn)，面色開(kāi)始略顯紅潤(rùn)。

上方加鹿角膠10克（烊化）。7劑，水煎服，日一劑。煎煮法同上。

3月16日隨訪，孩子早已停止便血，體重增加數(shù)斤，臉色紅潤(rùn)。

我并沒(méi)有原方套用黃土湯，并沒(méi)有拘泥于經(jīng)方與否，而是師其法而已，效果一樣很理想。這就牽扯到如何學(xué)中醫(yī)、學(xué)經(jīng)典的問(wèn)題。學(xué)中醫(yī)必讀四大經(jīng)典，四大經(jīng)典包括《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》《傷寒雜病論》《溫病條辨》。也有人將《溫病條辨》改為《溫病學(xué)》。對(duì)于溫病與傷寒的關(guān)系，史上爭(zhēng)論不休，大概也有了定論。對(duì)于其他經(jīng)典之間的關(guān)系，大家似乎沒(méi)有探究過(guò)。

我國(guó)現(xiàn)存最早的醫(yī)學(xué)著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載了13首方劑。

《素問(wèn) 病態(tài)論》記載2方：①生鐵落飲（生鐵落），主治陽(yáng)厥；②澤瀉飲（澤瀉、白術(shù)、鹿銜草），主治酒風(fēng)。

《素問(wèn)·奇病論》記載一方：蘭草湯（蘭草），主治口甘。

《素問(wèn)·腹中論》記載2方：①血枯方，即四烏賊骨茜草丸（烏賊骨、茜草、鮑魚(yú)汁、雀卵），主治血枯，月經(jīng)量少或者閉經(jīng)；②雞矢醴（雞矢白、酒），主治臌脹。

《素問(wèn)·繆刺論》記載一方：左角發(fā)酒（左角發(fā)、美酒），主治尸厥。

《靈樞·邪客篇》半夏秫米湯（半夏、秫米），主治目不瞑。

《靈樞·癰疽篇》匿翹飲（馥翹草根），主治癰；豕膏方（豕膏），主治猛疽?！端芈勥z篇·剌法論》小金丹（辰砂、雄黃、雌黃，紫金），主治辟疫?！鹅`樞·經(jīng)筋篇》馬膏方（馬脂），主治口僻；桂酒（桂、白酒），主治口僻?！鹅`樞·壽夭剛?cè)崞肥窠饭鹁疲ㄊ窠贰?/span>干姜、桂心、酒），主治寒痹。

《傷寒論》總共有方112方，另一方禹余糧丸因?yàn)橛蟹綗o(wú)藥故不計(jì)，如果再把禹馀糧丸計(jì)入，就是113方?；A(chǔ)用藥76味，不包括一些特別的煮藥用品如：清酒，開(kāi)水、清漿水、雨水等。《金匱要略》全書(shū)共25篇，方劑262首，列舉病癥六十余種。所述病證以內(nèi)科雜病為主，兼有部分外科婦產(chǎn)科等病證。所以張仲景共給出方劑374首，這也是他勤求古訓(xùn)、博采眾方、結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。張仲景何時(shí)何地說(shuō)他自己采用六經(jīng)辨證了？可是在《金匱要略》中又采用了臟腑辨證？在古代《傷寒雜病論》是一本書(shū)，后人（宋代的林億）把這本書(shū)又分成兩本《傷寒論》與《金匱要略》。再后來(lái)，研究傷寒學(xué)成了一門學(xué)問(wèn)，注家越來(lái)越多，著作豐富多彩，大都認(rèn)為自己掌握理解了傷寒，得到張仲景的真?zhèn)?。其?shí)不然，很多人都把傷寒研究歪了。張仲景如果在天有靈，一定會(huì)啼笑皆非，不知道如何評(píng)價(jià)后人的傷寒學(xué)研究。六經(jīng)辨證、臟腑辨證，其本質(zhì)，也就是最核心的問(wèn)題，最后都?xì)w結(jié)到八綱辨證，這不是我說(shuō)的，這是北京中醫(yī)藥大學(xué)的傷寒論大家陳慎吾老先生說(shuō)的。其實(shí)，何止是這些辨證方法？那么多的辨證方法，三焦辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、經(jīng)絡(luò)辨證等，最終還要?dú)w結(jié)到八綱辨證。虛實(shí)不分，寒熱不辯，表里不清，如何用藥？

是不是張仲景的《傷寒雜病論》比《黃帝內(nèi)經(jīng)》還牛逼？我是這樣認(rèn)為的，張仲景老先生主要介紹他自己治療傷寒及雜病的辨證思維模式及其組方用藥，供后學(xué)借鑒學(xué)習(xí)。但張仲景從來(lái)沒(méi)有說(shuō)自己的著作是經(jīng)典，自己的用方是經(jīng)方，而且是一味藥不可改、一點(diǎn)量也不能變的經(jīng)方！書(shū)名叫《傷寒雜病論》就能看出是對(duì)治療傷寒雜病的論述，是一家之言?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》洋洋灑灑，這么多文字，這么多論述，為什么只給了那么少的方劑？是不是《黃帝內(nèi)經(jīng)》太低級(jí)了？不是，而是《黃帝內(nèi)經(jīng)》太高級(jí)了?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》主要是講述疾病的發(fā)病規(guī)律（五運(yùn)六氣）、病因病機(jī)、治則治法等，都是一些大的原則性問(wèn)題，也就是方向性問(wèn)題，而沒(méi)有探討具體使用什么藥物、用多大劑量、治療什么病，這些都是細(xì)小末節(jié)問(wèn)題。也就是說(shuō)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》闡述的是戰(zhàn)略性問(wèn)題，對(duì)戰(zhàn)術(shù)性問(wèn)題沒(méi)有做很深的探究。這給將領(lǐng)們（后世的中醫(yī)）很大的發(fā)展空間。所以，后世醫(yī)家們大多在《黃帝內(nèi)經(jīng)》指導(dǎo)下，在戰(zhàn)術(shù)上充分發(fā)揮各自的特色，形成了風(fēng)格迥異的學(xué)術(shù)流派、各家學(xué)說(shuō)，但萬(wàn)變不離其宗，又都離不開(kāi)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的指導(dǎo)思想。仲景學(xué)說(shuō)（傷寒學(xué)、六經(jīng)辨證、臟腑辨證等），只不過(guò)是后世各家學(xué)說(shuō)之一。由此來(lái)看，學(xué)中醫(yī)必須要學(xué)《黃帝內(nèi)經(jīng)》，但不一定非學(xué)《傷寒雜病論》！是不是《傷寒雜病論》不重要？也很重要，很多經(jīng)方都是我們學(xué)習(xí)的榜樣、都是我們借鑒的經(jīng)典。但我們要學(xué)習(xí)其精髓，而不是把它作為教條。

對(duì)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的學(xué)習(xí)，中醫(yī)人應(yīng)該反復(fù)讀，反復(fù)學(xué)。在學(xué)校作學(xué)生時(shí)跟老師學(xué)，臨床一段時(shí)間后再重新讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》，認(rèn)識(shí)就就更深刻。然后就是與同道交流，很多同道介紹學(xué)習(xí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的感悟，都能給人以啟發(fā)。