太陽病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿肋痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯（38）

小柴胡湯方

柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 甘草三兩，炙 半夏半升，洗 生姜三兩，切 大棗十三枚，掣

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。

解析：本條論述太陽傷寒日久的幾種轉(zhuǎn)歸。

這里的“太陽病”，從后文“脈但浮者，與麻黃湯”，可知指的是太陽傷寒而言。太陽傷寒已過十日，脈由浮緊變?yōu)椤案〖?xì)”，即脈雖浮，但不那么緊急有力。其證僅見乏力“嗜臥”，而寒熱頭項(xiàng)強(qiáng)痛之證已除。以上脈證說明，表邪已去，正氣漸復(fù)，已無所苦，故謂“外已解也”。既然外邪已解，雖病體略有不適，也無需服藥，只要安心靜養(yǎng)即可，這是一種轉(zhuǎn)歸。“脈但浮者，與麻黃湯”，識(shí)說太陽傷寒雖已過十日，但還見傷寒的浮緊之脈，病一次暗示太陽傷寒的發(fā)熱惡寒、頭身疼痛諸證仍在。既然脈證不休，病仍在太陽，屬傷寒表未解，故治法與方藥亦應(yīng)不變，仍應(yīng)考慮使用麻黃湯。但由于“十日以去”。病程日久，及時(shí)傷寒諸證仍在，可以在用麻黃湯發(fā)汗，亦應(yīng)斟酌、考慮，謹(jǐn)慎使用，故不言“主之”，而言“與”，以示區(qū)分。以上屬于表邪留連未解，是第二種轉(zhuǎn)歸，第三種轉(zhuǎn)歸，證見“胸滿肋痛”，反應(yīng)少陽樞機(jī)不利，說明邪氣已由表傳入少陽之經(jīng)，治用小柴胡湯和解少陽，以利樞機(jī)。

本條所舉太陽傷寒日久的幾種轉(zhuǎn)歸可以看出，雖“太陽病，十日以去”，但病邪卻不一定會(huì)發(fā)生傳變。其中有向愈者，亦有表邪仍不解者，而只要表證不解，就應(yīng)再用解表的方法治療。憑脈辯證是推斷病情發(fā)展變化的主要依據(jù)，不可拘泥于病程長(zhǎng)短，這個(gè)精神，在本條又得到了很好的體現(xiàn)。

太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服。腹之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。（39）

大青龍湯方

麻黃六兩，去節(jié) 桂枝二兩，去皮 甘草二兩，炙 杏人四十個(gè)，去皮 生姜三兩，切 大棗十二枚，掣 石膏如雞子大，碎

上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗，汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停后服。汗多亡陽，遂虛，惡風(fēng)煩躁，不得眠也。

解析：本條論述了傷寒表實(shí)兼內(nèi)熱煩躁的證治，及大青龍湯的禁忌證與誤服后的變逆。

“中風(fēng)”是傷寒的互詞，“太陽中風(fēng)”實(shí)指太陽傷寒而言。從其所見脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛等證候看，也可確定屬傷寒表實(shí)無疑，當(dāng)用麻黃湯治療。“不汗出”即是一個(gè)證候，也可以看做是治療不當(dāng)，或因循失汗（如未就診，或雖就診而醫(yī)者未用汗法），或雖用汗法，但病重而藥輕，沒有達(dá)到發(fā)汗的目的。汗不得出，寒邪在表不解，陽氣閉郁不伸，進(jìn)而化熱，內(nèi)熱擾心故生煩躁。不汗出是造成煩躁的原因，煩躁是不汗出的結(jié)果，故云“不汗出而煩躁”。這種情況在臨床上多見于體質(zhì)強(qiáng)壯，正氣抗邪有力而邪氣又盛的患者。寒邪閉于表而不能入里，陽氣郁于內(nèi)而不能外泄，俗語所說讓汗憋得煩躁不寧，即是這種情況。但由于本證僅是不汗出而致煩躁，并不見口渴、引飲等陽明里證，故屬邪在于表之邪而兼有陽郁化熱的病證，此時(shí)用麻黃湯，雖有散寒開閉之力，但無清里解熱之能，則以非所宜。故用大青龍湯峻發(fā)在表之邪以宣泄陽郁之熱，則表可解而煩躁得去。若其人脈不浮緊而見微弱之象，又見汗出惡風(fēng)之證，說明證屬榮衛(wèi)俱虛或衛(wèi)強(qiáng)榮弱，而非榮衛(wèi)皆實(shí)。如果誤投峻汗之大青龍湯，則可因過汗亡陽，陽氣不能充達(dá)四肢，而致四肢厥逆；過汗亡陽脫液，筋肉失養(yǎng)，這件筋惕肉瞤。因治療錯(cuò)誤而導(dǎo)致病情變化，故云“此為逆也”。大青龍湯是麻黃湯中庸麻黃再加石膏、生姜、大棗而成，為發(fā)汗之峻劑。倍用麻黃，佐桂枝，生姜辛溫發(fā)汗散寒以啟表閉，加石膏辛寒，一可配麻黃解肌以開陽郁，又可清熱以除煩躁。甘草、大棗和中以滋汗源。方后注有“汗出多者，溫粉撲之”一句，知此方發(fā)汗力甚強(qiáng)，不易控制。因此，當(dāng)汗太多時(shí)，防治之法是以溫粉撲于身上。溫粉即炒米粉。用炒米粉撲身是漢時(shí)流行的一種止汗方法。盡管如此，仍有汗出多而傷陽氣，以致造成陽虛惡風(fēng)或陽虛陰盛，煩躁不得眠等諸種變逆的發(fā)生。故對(duì)于使用大青龍湯的病癥，服藥后在控制發(fā)汗的大小多少傷，還應(yīng)特別注意。

《金匱要略》用大青龍湯治療“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重”之“溢飲”證，用其發(fā)汗以解水毒，主要治水邪在末梢、皮下。曾治一患者，兩手酸沉腫脹，身體肥胖，服黃芪、防己等益氣利水藥和注射維生素B1、維生素B12等藥未取效。用大青龍、越婢湯之意，藥后汗出而病愈。