對一個病變準確診斷的前提在與對該病變的準確定位，這也是影像學診斷的關(guān)鍵所在。定位準確后便能夠通過組織起源來有效地進行鑒別診斷，而不是將某一部位好發(fā)病變稀里糊涂地羅列出來，做到診斷有據(jù)，方得大乘之境！

縱膈包括重要的血管、非血管性結(jié)構(gòu)和器官。正確的縱膈分區(qū)對于識別、診斷及治療不同的縱膈病變是非常有價值的。

現(xiàn)如今，已有很多不同的縱膈分區(qū)方法，但在臨床實踐中，應(yīng)用不同分區(qū)系統(tǒng)間術(shù)語或方法學的顯著差異將會導致不同科室間診治的混亂，也會由于每個分區(qū)系統(tǒng)的局限性而造成無法對某些病變進行具體定位。

由于多層螺旋計算機斷層成像（MDCT）和磁共振（MR）成像是鑒別、評價和管理縱膈異常病變的主要檢查方法，同時在肺部查體及心臟查體時通過CT也意外檢出了越來越多的縱膈病變，因此缺少一種基于橫斷位成像的分類簡直是捉襟見肘。

2014年，日本胸腺研究學會（JART）提出了一種基于MDCT的縱膈四分法來界定縱膈分區(qū)。該縱膈分區(qū)系統(tǒng)是基于一項445例縱膈病變的研究提出的。

基于多學科專家共識，ITMIG修正了JART模型并提出一種基于橫斷位成像的縱膈分區(qū)并采用為縱膈分區(qū)新標準。本文通過對該分區(qū)標準的學習，更好地理解和診斷縱膈病變。

原理與方法論

傳統(tǒng)上，一般縱膈分區(qū)法將縱膈分為3個區(qū)或4個區(qū)。四分法包括前上、前、中和后縱膈，而三分法包括前、中和后縱膈。以上兩種分區(qū)方法均有利弊。四分法的主要優(yōu)點是分區(qū)與解剖學和影像學基礎(chǔ)相吻合。甲狀腺腫主要位于前上縱膈，這便為與其他病變鑒別提供了方法學依據(jù)。

而四分法較三分法略有復雜之處，臨床醫(yī)生和放射科醫(yī)生對其應(yīng)用較少，幾點反解剖學特征，使得其應(yīng)用受限。例如前上縱膈與下縱膈分界是人為界定的且與解剖學不符，因此，腫瘤性、感染性及炎性病變因無筋膜相隔，而可任意蔓延。此外，神經(jīng)源性腫瘤多位于胸廓后部，這在某種程度上有違分區(qū)方法的。

三分法似乎更應(yīng)和解剖學、影像學及臨床應(yīng)用習慣，各分區(qū)間分界均以解剖結(jié)構(gòu)主。而三分法未能將前上縱膈和下縱膈予以區(qū)分，這邊對發(fā)生兩區(qū)的病變不能更為準確的定位，但這并不是大問題，因為像甲狀腺腫占據(jù)前上縱膈的病變多能通過MDCT進行診斷。

基于更好的區(qū)分病變、應(yīng)用廣泛性、解剖學固有特征及使用簡易性，ITMIG最終選擇一種三分法為基礎(chǔ)來提出基于橫斷位成像的分區(qū)方法。

ITMIG對縱膈分區(qū)的定義

由ITMIG提出的縱膈三分法包括血管前區(qū)（前縱膈）、內(nèi)臟器官縱膈（中縱膈）和椎旁區(qū)（后縱膈）（見表），在MDCT上能夠清晰顯示特殊分區(qū)邊界及其內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)（見圖1）。

血管前區(qū)

在ITMIG分區(qū)系統(tǒng)中，血管前區(qū)邊界定義為：上界為胸廓入口，下界為膈肌，前界為胸骨后緣，左右兩邊分界為縱膈胸膜壁層，后界為心包前部。胸廓入口由胸骨柄上緣、第1對肋和第1胸椎體圍成。

血管前區(qū)主要組成結(jié)構(gòu)有胸腺、脂肪、淋巴結(jié)和左頭臂靜脈。因此血管前區(qū)最常見的病變主要為胸腺病變（囊腫、胸腺增生和胸腺瘤、胸腺癌及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等惡性腫瘤）、生殖細胞腫瘤（其來源于縱膈內(nèi)殘存的生殖細胞）、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤和胸骨后甲狀腺腫。

在ITMIG分區(qū)系統(tǒng)中，血管前區(qū)邊界定義為：上界為胸廓入口，下界為膈肌，前界為血管前區(qū)后界，左右兩邊分界為縱膈胸膜壁層，后界為各胸椎椎體前緣向后1cm的連線。該線作為中后縱膈的分界線，即內(nèi)臟器官縱膈的后界和椎旁縱膈的前界。作為椎旁縱膈的前界是因為該區(qū)多部分的病變?yōu)樯窠?jīng)源性腫瘤，且神經(jīng)源性腫瘤來自于椎間孔區(qū)的背根神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)元。

內(nèi)臟器官縱膈

內(nèi)臟器官縱膈組成結(jié)構(gòu)主要分為兩大類：血管結(jié)構(gòu)（包括心臟、上腔靜脈、升主動脈、主動脈弓、降主動脈、心包內(nèi)肺動脈和胸導管）和非血管結(jié)構(gòu)（氣管、隆突、食管和淋巴結(jié)）。

值得注意的是，心包外的肺動脈和靜脈屬于肺門結(jié)構(gòu)而不是縱膈內(nèi)結(jié)構(gòu)，因此并不屬于內(nèi)臟器官縱膈。

內(nèi)臟器官縱膈內(nèi)最常見的病變包括淋巴結(jié)病變（淋巴瘤或轉(zhuǎn)移瘤相關(guān)）、食管重復囊腫、氣管病變、食管腫瘤。另外，起源于心臟、心包，以及大血管的病變。

椎旁縱膈

在ITMIG分區(qū)系統(tǒng)中，血管前區(qū)邊界定義為：上界為胸廓入口，下界為膈肌，前界為內(nèi)臟器官縱膈的后界，后界為垂直于胸椎椎體橫突外側(cè)緣連線的垂直面。椎旁縱膈主要包括胸椎、椎旁軟組織；因此，該區(qū)大部分的病變屬于來源于椎間孔區(qū)的背根神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)元的神經(jīng)源性腫瘤。該區(qū)其他病變多為感染性、創(chuàng)傷性或其他原發(fā)性病變（如髓外造血）。

圖 1. ITMIG對縱膈的分區(qū)。CT矢狀位重建圖像（a）和軸位主動脈弓水平CT圖像（b）、左肺動脈（c）、左心房（d）顯示縱膈分區(qū)方案。值得注意的是，血管前縱膈（紫色）包饒心臟和心包，后者屬于內(nèi)臟器官縱膈（藍色）。黃色為椎體旁縱膈，綠線為內(nèi)臟器官-椎體旁縱膈分界線

編輯 | 鞏濤

責任編輯 | 黃蓓蓓

參考文獻

Carter BW, Benveniste MF, Madan R, et al. ITMIG Classification of Mediastinal Compartments and Multidisciplinary Approach to Mediastinal Masses. Radiographics 2017;37:413-436.