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臨床分析及修復(fù)過程： 患者的右上第二前磨牙多年前已行根管治療，但X片顯示根充不到位，需要行完善的根管治療后再行樁核冠修復(fù)。該牙先行根管再治療，觀察一月后取全瓷樁核印模，制作鑄瓷樁。 檢查見患者全口牙齒中度齦上結(jié)石齦下結(jié)石，部分牙齒有牙周袋，拍攝牙齒X光片。約診分左上左下、右上右下2次超聲潔治并配合手用Gracey刮治器刮治，局部牙周袋內(nèi)使用派麗奧軟膏，氯己定漱口水漱口，教導(dǎo)患者在使用菌斑指示劑的指導(dǎo)下刷牙并使用牙線達(dá)到有效控制菌斑的目的。患者的菌斑控制達(dá)到較為理想的效果歷時(shí)2個(gè)月，牙齦基本恢復(fù)正常形態(tài)與色澤。 取牙齒的診斷模型，送技師行美學(xué)分析并制作美學(xué)蠟型。美學(xué)蠟型不僅提供給患者、醫(yī)師、技師牙齒擬磨除量的信息，提示醫(yī)師及患者哪顆牙齒需要行根管治療，還可以預(yù)測(cè)修復(fù)后達(dá)到的美學(xué)效果，是醫(yī)患技三者間交流的有力工具。（對(duì)以上3個(gè)不同內(nèi)容，作者是根據(jù)臨床情況交互進(jìn)行的，如根管治療與菌斑控制可約診在一起，但取診斷模型必須要等到牙齦基本恢復(fù)完好才能實(shí)施。） 在制作美學(xué)蠟型時(shí)，作者建議醫(yī)師一定要將臨床照片及診斷模型一起發(fā)給技師（最好是將來負(fù)責(zé)冠修復(fù)的技師）；在技師收到模型及照片后，醫(yī)師要將自己的臨床意圖用電話跟技師有效溝通，確保醫(yī)師及患者的想法能夠充分展現(xiàn)在蠟型上。根據(jù)美學(xué)蠟型提供的信息，醫(yī)師要與患者共同研究將來的美學(xué)效果，醫(yī)師要認(rèn)真傾聽并記錄患者的修改意見，對(duì)患者不合理的意見要解釋清楚并得到其理解。如果醫(yī)患討論時(shí)技師能夠在場(chǎng)最好，醫(yī)師或技師可以當(dāng)場(chǎng)在美學(xué)蠟型上修改，直至三者均滿意；如果技師不在，患者需要再次復(fù)診討論技師修改后的蠟型。同時(shí)還要討論牙齒的顏色搭配問題，以其達(dá)到以假亂真的美學(xué)效果。 該病例中患者牙齒形態(tài)及顏色均不美觀尤以上頜前牙區(qū)為甚，患者常年形成一種“笑不露齒”的習(xí)慣，不敢大笑，即使微笑也顯得很為勉強(qiáng)。為改變患者的微笑形象，就必須要改善前牙的整體輪廓及顏色，尤其是上頜中切牙及側(cè)切牙的輪廓及其正面投影的寬度比例。 本病例中技師初步制作的美學(xué)蠟型如下。通過美學(xué)蠟型，醫(yī)師、技師均對(duì)患者將來的美學(xué)修復(fù)效果有很大信心，但醫(yī)師認(rèn)為美學(xué)蠟型在指導(dǎo)將來全瓷冠的制作上尚有欠缺，具體表現(xiàn)在中切牙過短，離患者的頜平面尚欠缺約1mm，且中切牙輪廓長(zhǎng)寬比例失調(diào)；按上頜前牙正面投影比例分析，側(cè)切牙略寬，遠(yuǎn)中可以內(nèi)收，適當(dāng)減少投影寬度并為尖牙預(yù)留空間；尖牙投影比例較小，應(yīng)適當(dāng)加大唇側(cè)豐滿度，加大投影比例。（參照博文--臨床實(shí)戰(zhàn)：蠟型在美學(xué)修復(fù)分析診斷中作用巨大（2008-3-26），u/11750/archives/2008/18104.html會(huì)更有助于你的理解。） 美學(xué)蠟型圖示：
根據(jù)醫(yī)師對(duì)此美學(xué)蠟型的修改意見，技師對(duì)蠟型又進(jìn)行了調(diào)整?；颊邼M意后，將蠟型翻制石膏模型，壓制透明導(dǎo)板，用于指導(dǎo)臨床基牙制備并制作臨時(shí)冠。 圖示下頜牙齒美學(xué)石膏模型及上下頜透明導(dǎo)板：
根據(jù)制作美學(xué)蠟型時(shí)的牙齒磨切量的分析，技師提示上下頜4顆側(cè)切牙磨切量較大，建議行根管治療。 醫(yī)師考慮到20顆牙齒的牙體預(yù)備及側(cè)切牙行一次性根管治療及纖維樁核修復(fù)，總體診療時(shí)間過長(zhǎng)；況且醫(yī)師期望患者戴用臨時(shí)冠一段時(shí)間，能夠切身體會(huì)修復(fù)后的牙齒美學(xué)效果并初步適應(yīng)及提出修改意見，因此本病例的牙齒制備分為兩次。 第一次行上下頜12顆前牙的牙體預(yù)備及3顆側(cè)切牙的一次性根管治療（牙齒預(yù)備中根據(jù)模板提示及醫(yī)師分析，認(rèn)為左下頜側(cè)切牙可以保留活髓），根據(jù)透明導(dǎo)板制作臨時(shí)冠讓患者試戴。第二次是一周后，患者自述臨時(shí)冠基本適應(yīng)，并結(jié)合家人及同事的觀點(diǎn)針對(duì)臨時(shí)冠的形態(tài)提出了意見。醫(yī)師在口腔內(nèi)用白蠟即時(shí)修改臨時(shí)冠的形態(tài)，至患者滿意后，取口內(nèi)印模灌制超硬石膏以供技師參考。根管治療過的牙齒行纖維樁核修復(fù)，預(yù)備8顆前磨牙，進(jìn)一步精細(xì)調(diào)整前牙預(yù)備體的形態(tài)，硅橡膠取模。制備過程中注意排齦的技巧及方法。 上頜牙齒預(yù)備后口內(nèi)觀：
硅橡膠印模上頜：
硅橡膠印模下頜：
硅橡膠印模局部觀：
鑄瓷冠制作完畢后，醫(yī)師到技工中心與技師一起討論并修改牙齒形態(tài)及咬合，以其達(dá)到技師與醫(yī)師思想融匯后制作出的牙冠更加具有適合患者的個(gè)性化。 修改完畢后的全瓷冠在復(fù)位模型上正面觀：
口腔內(nèi)試戴全瓷冠，調(diào)整正中合及側(cè)方合、前伸合。作者強(qiáng)調(diào)一定要達(dá)到合平衡，否則今后全瓷冠應(yīng)用中極容易崩瓷。調(diào)改后返回技工中心上釉，氫氟酸酸蝕處理，臨床選用合適顏色的全瓷粘結(jié)材料粘結(jié)。粘結(jié)時(shí)要及時(shí)去除多余的粘結(jié)材料，因?yàn)闃渲辰Y(jié)材料固化后不易去除，也很難得到光滑的冠與牙體間的接觸邊緣，所以粘結(jié)時(shí)最好單個(gè)粘結(jié)，作者不建議多個(gè)牙齒一起粘結(jié)。粘結(jié)后要再次檢查咬合。必要時(shí)要再次調(diào)合并拋光。 修復(fù)后效果 修復(fù)前及修復(fù)后正面影像對(duì)比：
（因本片是在冠粘結(jié)后即刻拍攝，患者在上下頜局麻情況下微笑欠自然） 修復(fù)前及修復(fù)后側(cè)面影像對(duì)比：
（再次復(fù)診時(shí)患者的微笑已經(jīng)很自然）
復(fù)診檢查很重要，作者建議此時(shí)要再次指導(dǎo)患者使用牙線及正確的刷牙方法有效去除全瓷冠的邊緣及鄰面的菌斑。本病例中因患者有夜磨牙習(xí)慣，術(shù)后給患者取模制作夜磨牙頜墊，糾正夜磨牙并防止全瓷冠崩瓷。關(guān)于患者是否有夜磨牙，一方面可以從患者的自身及其家屬方面了解，一方面可以觀察牙齒的磨耗，對(duì)該患者的咬合分析中發(fā)現(xiàn)個(gè)別牙齒有嚴(yán)重的磨耗（如上頜尖牙）提示有夜磨牙的極大可能性。
——感謝上海德真會(huì)技工所孫由翠技師的辛勤工作及杰出技能！
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