作者：陳志平

加拿大全球口腔醫(yī)療中心

30多歲男性患者，經(jīng)由其他醫(yī)師的轉(zhuǎn)介，求診時(shí)主訴其左上第二前磨牙（25）已完成根管治療，并剛剛配戴上牙冠，但當(dāng)咬合碰觸時(shí)，該牙始終會(huì)有輕微的腫脹與酸痛感，只是癥狀并不嚴(yán)重到困擾其日常生活作息。

其轉(zhuǎn)診醫(yī)師認(rèn)為：該患者主訴區(qū)域鄰近的24及26的根尖，在X線片影像上（圖1）疑似有放射透射性的陰影。臨床檢視該區(qū)域，發(fā)覺(jué)確實(shí)有一些類似牙周病的癥狀，且伴隨有牙齦退縮的現(xiàn)象。也因?yàn)猷徑例X都有牙齦退縮，讓我們有機(jī)會(huì)對(duì)戴有牙冠26施行牙髓電活力測(cè)試，從而發(fā)覺(jué)26和24的牙髓活力都在正常范圍內(nèi)。再經(jīng)觸診及叩診，將問(wèn)題明確地指向原已完成根管治療的25。因此，建議該患者將該牙冠和鑄造樁移除，認(rèn)真考慮接受根管再治療。但患者考慮經(jīng)濟(jì)及時(shí)間因素，想尋求最快速和簡(jiǎn)便的方式處理。

我們因而更改建議：對(duì)該患牙直接進(jìn)行根尖切除及倒充填；同時(shí)詳盡地向患者解釋：若直接施行手術(shù)治療，有可能只解決部分問(wèn)題。因?yàn)?，如果幸運(yùn)的話，主訴問(wèn)題的核心起源就在該牙根尖1/3處，那么，直接的根尖手術(shù)就可以解決問(wèn)題；但是如果核心問(wèn)題出現(xiàn)在牙根的中段或是冠側(cè)部分，那么僅僅施行根尖部位的手術(shù)，對(duì)主訴問(wèn)題癥狀的解決，并沒(méi)有多大的幫助。

在醫(yī)患雙方厘清有施術(shù)瓶頸和限制后，患者仍表明愿意承擔(dān)這樣的風(fēng)險(xiǎn)，選擇接受較為快捷的手術(shù)方式進(jìn)行治療。于是，便針對(duì)該患牙實(shí)施正規(guī)的根尖切除手術(shù)（垂直牙根長(zhǎng)軸切除2~3 mm的根尖組織），術(shù)中，以超聲器械作根尖倒充填窩洞預(yù)備，最后，再以銀汞作致密的倒充填（圖2）。

后續(xù)予以定期追蹤觀察，經(jīng)術(shù)后6個(gè)月的觀察（圖3），該牙已可以進(jìn)行咀嚼咬合，且原有的不適癥狀均已緩解。術(shù)后將近一年X線片（圖4）示，該牙根尖手術(shù)區(qū)的骨組織缺損已漸漸復(fù)原，根尖部位也可清楚見(jiàn)到牙槽骨板（Lamina dura）重現(xiàn)的完整影像。

此患者很幸運(yùn)，僅以直接根尖手術(shù)的方式，就將主訴問(wèn)題解決。由此也證明，若牙根周旁病灶來(lái)源確實(shí)出自髓腔根管內(nèi)部時(shí)，只要能將所有病變?cè)搭^清除，并做致密的充填（無(wú)論施行的是非手術(shù)或手術(shù)介入）都可以達(dá)到預(yù)期性成功治療的目標(biāo)。再者，根尖手術(shù)任何倒充材在根尖的填補(bǔ)，實(shí)際上就是要求作到致密過(guò)度封填（overfilling），即使90年代普遍使用的倒充材銀汞（Amalgam），雖然口腔醫(yī)師對(duì)其生物兼容性會(huì)有所疑慮，但是在施術(shù)時(shí)，也絕不會(huì)先擔(dān)心將因“超充”而阻礙根尖病灶日后的愈合復(fù)原。

30多歲中年女性，就診時(shí)主訴腫痛患牙（22）曾在3個(gè)月前，由口腔外科醫(yī)師施行過(guò)根尖手術(shù)，處理之后，也確曾短暫性解決了原本的腫痛問(wèn)題。手術(shù)前原有的X線片（圖5）顯示： 22根管內(nèi)部有一樁核的存在，然而，其根管內(nèi)部可能只接受過(guò)簡(jiǎn)易的殺神經(jīng)治療，并沒(méi)有經(jīng)過(guò)正規(guī)的根管清創(chuàng)、修形與充填；且其主根管在樁核朝向根尖端，隱約看到有一些老舊藥棉填塞的影像。按照患者的描述，該牙的病史可追溯到過(guò)年前夕，因突發(fā)性腫痛難耐等不適癥狀而就醫(yī)。她依稀記得當(dāng)時(shí)口腔外科值班醫(yī)師告知：最理想的治療方式是將舊有的牙冠及樁核移除，重新施行根管再治療。但患者因受迫于即將過(guò)年，只得無(wú)奈選擇以最快速的解決方式，來(lái)處理該牙的腫痛不適。于是，口腔外科醫(yī)師就對(duì)該患牙實(shí)施根尖切除合并根尖搔刮手術(shù)。據(jù)患者回憶：原腫痛癥狀在手術(shù)治療過(guò)后，大概消失了一個(gè)半月到兩個(gè)月左右，就又再次斷斷續(xù)續(xù)出現(xiàn)。

而當(dāng)患者來(lái)到本科就診時(shí)，患牙的牙齦組織已出現(xiàn)膿包，且鄰近周邊組織在觸診時(shí)痛覺(jué)明顯。當(dāng)以馬來(lái)膠針探尋牙齦膿包的病變?cè)搭^時(shí)，于X線片影像上顯示依然還是指向22（圖6）。經(jīng)過(guò)詳細(xì)解說(shuō)病情緣由，提供不同治療選項(xiàng)，以及了解了相關(guān)可能預(yù)后的比較后；患者表達(dá)強(qiáng)烈留存此顆側(cè)切牙的意愿，因此決定接受根管再治療。于是，在顯微鏡幫助下，以不破壞過(guò)多牙齒結(jié)構(gòu)的原則，精準(zhǔn)地移除樁核，接著進(jìn)行正規(guī)的根管再治療處理，順利取出舊藥棉，根尖端膿液順利引流排出，再經(jīng)過(guò)徹底的根管清創(chuàng)、修形，以及理想的致密充填后（圖7），經(jīng)過(guò)6個(gè)星期的追蹤，可在隨訪的X線片影像上，看出原根尖處骨組織缺損正慢慢復(fù)原（圖8）。

半年之后，骨缺損仍持續(xù)恢復(fù)中（圖9），而該患牙再也沒(méi)有不適或腫痛的情形發(fā)生。雖經(jīng)過(guò)辛苦的治療歷程，終究還是成功保住該牙；于是患者樂(lè)意繼續(xù)接受對(duì)其上頜相鄰牙齒都重新予以根管再治療的建議。

25牙根在根尖處有一鼓起來(lái)（圖10、圖11），呈現(xiàn)類似球狀莖（bulbous root tip）的結(jié)構(gòu)，且根尖周圍有放射透射影像（radiolucency）。

經(jīng)重新施行正規(guī)的根管再治療之后(包括拆除舊有牙冠、小心移除鑄造樁核，重新找回主根管通道，并遵照清創(chuàng)、修形與充填準(zhǔn)則施術(shù)） ，在根充后的X線片中（圖12），我們依然可以發(fā)現(xiàn)，就在根尖鼓起的球狀莖處，有復(fù)雜的側(cè)支根管被致密填充的影像出現(xiàn)。

經(jīng)過(guò)常規(guī)6周（圖13）、3個(gè)月（圖14）、半年（圖15）、一年（圖16）的追蹤檢視，可以發(fā)現(xiàn)原有根尖病灶正慢慢變小，顯示正逐漸愈合復(fù)原中。

但這樣還不夠，最終對(duì)每一病例，施德醫(yī)師（Dr. Schilder）總希望能夠可以持續(xù)追蹤2年、3年以上，必須看到原有病灶完全愈合復(fù)原，直至牙槽骨板重現(xiàn)為止。假若患牙根部接受治療時(shí)，尚未出現(xiàn)任何可見(jiàn)的病灶，也建議追蹤兩年，以確保患牙根部的任何部位，在追蹤期間都沒(méi)有出現(xiàn)任何病灶或不適現(xiàn)象。如果，萬(wàn)一有任何病灶，不如預(yù)期般地愈合復(fù)原，或有不該出現(xiàn)的病灶或不適，不預(yù)期地現(xiàn)身，那么就要審慎考慮進(jìn)行必要的后續(xù)處置，如施行根尖手術(shù)等。這樣才是施德氏根管治療所追尋的終極目標(biāo)，一切都需如預(yù)期地發(fā)展并確定成功。

30多歲中年女性，經(jīng)第二位為其診療的口腔醫(yī)師認(rèn)定，25的根管治療充填物可能有過(guò)度延伸或過(guò)長(zhǎng)封填（overextension）的現(xiàn)象（圖17）而轉(zhuǎn)診。依據(jù)患者主訴其病情發(fā)展得知，當(dāng)該牙接受過(guò)根管治療及樁核冠修復(fù)后，鄰近的牙齦反復(fù)“鼓包”，而且每當(dāng)咀嚼咬合碰觸時(shí)，總覺(jué)得不太舒適。由于為其施行治療的口腔醫(yī)師判定問(wèn)題可能是來(lái)自牙周方面的病變，因此又進(jìn)行了多次牙周組織深部清創(chuàng)。然而，其牙齦膿包卻時(shí)好時(shí)壞，咀嚼不適感也依然存在。由于久醫(yī)不治，不勝其擾，于是經(jīng)其朋友推薦到第二位口腔醫(yī)師那里，想找出牙齦膿包病因的真正來(lái)源，以求徹底治療。經(jīng)詳細(xì)檢查后，我們同意第二位口腔醫(yī)師的判斷，也認(rèn)定該牙可能有非致密性延伸過(guò)長(zhǎng)封填（overextension）的現(xiàn)象，希望患者考慮將剛剛完成的樁核冠拆除，并重新施行根管再治療?；颊呓?jīng)再三考慮后，同意將剛制作好的牙冠拆除。當(dāng)拆除義齒冠后，發(fā)現(xiàn)其下還有一個(gè)很大的銀汞鑄心（Amalgam Core）存在（圖18）。

遇此，我們必須得將舊有的填充物完全移除，一來(lái)是為了要防止發(fā)生任何可能的冠側(cè)滲漏（Coronal leakage），二來(lái)也想知道整個(gè)冠側(cè)結(jié)構(gòu)缺損有多嚴(yán)重，好為開(kāi)始治療之后，任何可能發(fā)生的冠側(cè)滲漏作防護(hù)準(zhǔn)備。在顯微鏡的幫助下，將所有的銀汞鑄心移除后，就發(fā)覺(jué)其下舊有填塞的牙膠與根管壁之間有著明顯的空隙存在。而當(dāng)移除牙膠之后，就有一股膿血順勢(shì)排出，實(shí)際上舊有的牙膠在主根管腔中極為松散。當(dāng)經(jīng)過(guò)正規(guī)的根管再治療后，從術(shù)后根充影像，可以看到在該牙根管中段處，有極為明顯的致密性過(guò)度封填影像（overfilling puffs）出現(xiàn)（圖19）。經(jīng)由比對(duì)可明顯看出該牙根中段的側(cè)支根管的管徑，較其根尖部位的主干管徑更大，而且在主根管的根尖端出口位置上，也明顯地看到有“白中帶白”的致密充填影像。這些跡象顯示患牙整個(gè)根管系統(tǒng)，經(jīng)重新施行根管清創(chuàng)修形與充填后，都已扎實(shí)地得到根尖密封（Apical Seal）。術(shù)后持續(xù)追蹤6個(gè)星期，患者描述原先牙齦腫脹的情形已沒(méi)有再出現(xiàn)過(guò)，而且咀嚼時(shí)再無(wú)不適感。后續(xù)經(jīng)過(guò)6個(gè)月及一年的術(shù)后追蹤，發(fā)覺(jué)該牙在根尖及牙根中段朝遠(yuǎn)中側(cè)面原有的放射透射性骨組織缺損，都幾近完全愈合復(fù)原，而且重現(xiàn)牙槽骨板（圖20）。

由此可以見(jiàn)證，經(jīng)核準(zhǔn)可于臨床使用并具生物兼容性的根管糊劑（sealer） ，當(dāng)出現(xiàn)過(guò)度封填時(shí)，所呈現(xiàn)的朵朵“小白花”，并不會(huì)阻礙或影響到原有牙根周旁病灶（Periradicular lesions）的愈合過(guò)程。只是，施德醫(yī)師（Dr. Schilder）建議：可以超充的根管糊劑應(yīng)選用最終可被組織吸收者，如：Zinc Oxide type; 但不宜使用Resin or Calcium Hydroxide type的根管糊劑，其理由是Resin type糊劑無(wú)法被組織吸收，而Calcium Hydroxide type糊劑被組織吸收的速度又太快了些，一旦超充了就比較容易失去對(duì)根尖的密封性（apical seal breakdown）。

圖21  治療牙根局部放大的系列影像，a. 術(shù)前，b. 術(shù)中，c. 根充后，d.6周后隨訪，e.6月后隨訪，f.一年后隨訪。顯示超充的根管糊劑會(huì)隨著時(shí)日被組織吸收

此外，“超充”一詞就字義上不但無(wú)法厘清這兩者（致密性過(guò)度封填overfilling 與 非致密性過(guò)長(zhǎng)封填/延伸過(guò)長(zhǎng)overextension），反而會(huì)在口腔醫(yī)師相互溝通討論時(shí)，造成更多的誤解和混淆。如果口腔醫(yī)師能夠經(jīng)由此病例的介紹，確切地區(qū)分出overfilling與overextension，這兩者在臨床表現(xiàn)上實(shí)質(zhì)的差別，就能知曉原來(lái)這兩者在根管治療的病例預(yù)后（prognosis）上，絕對(duì)有著天差地別的不同。

經(jīng)由本病例，我們見(jiàn)證到致密性的過(guò)度封填，實(shí)際上是一種可被期待的治療模式；尤其，當(dāng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的根管清創(chuàng)、修形之后，所呈現(xiàn)出致密性完美過(guò)度封填的景象，不論是“白中帶白”（如本例根尖端）或“朵朵小白花”（本例牙根中段），它們都不會(huì)阻礙原有牙根周旁病灶自體免疫復(fù)原機(jī)制的啟動(dòng)與進(jìn)行。再者，如果根尖手術(shù)是一個(gè)普遍能接受的治療選項(xiàng)，那么在根尖被切除后，施以的逆充填則應(yīng)被視為是一個(gè)必須的步驟。在此，請(qǐng)讀者試想：不論是選用何種材料做倒充填，只要被核準(zhǔn)使用，基本上不正是做到了“致密過(guò)度封填”嗎？