粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎是臨床的常見病、多發(fā)病，以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、活動障礙為主要臨床表現(xiàn)。目前臨床上常用理療、按摩、拔火罐、針灸等康復治療 ，以及肩關(guān)節(jié)痛點阻滯治療，但其療程長，療效不佳，患者肩關(guān)節(jié)功能通常不能得到有效改善。臂叢神經(jīng)阻滯下肩關(guān)節(jié)松解治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，雖能有效地緩解肩關(guān)節(jié)周圍的粘連，促進患者肩關(guān)節(jié)功能恢復，但肩關(guān)節(jié)松解后數(shù)天，往往繼發(fā)肩部肌肉攣縮、疼痛，影響患者肩關(guān)節(jié)活動，易再次出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)粘連。內(nèi)熱針導熱療法是將內(nèi)熱針置入骨骼肌附著點，連接內(nèi)熱針導熱巡檢儀，通過松解痙攣的肌纖維組織，改善肌肉血供，消除肌纖維組織無菌性炎癥，研究表明，其對軟組織損害性腰腿痛具有明顯的臨床療效。而其對臂叢神經(jīng)阻滯下肩關(guān)節(jié)松解治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者效果的影響，尚待定論。本研究采用內(nèi)熱針導熱療法聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯下肩關(guān)節(jié)松解治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

方 法

1. 一般資料

2014 年 1 月至 2015 年 1 月本院收治且符合診斷納入標準，經(jīng)排除標準篩選的 50 例粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者，其中男 15 例，女 35 例，年齡37 ～ 65 歲，平均（50±7）歲，病程 (7.1±1.2）月，Constant -Murley 評分45.7±8.3 分（參照肩關(guān)節(jié)Constant -Murley 評分表，其中疼痛分值：4.5±1.2分，日常活動能力分值 8.3±2.2 分，關(guān)節(jié)活動度分值 15.7±3.5 分，肌力評分 15.6±4.1 分）。按照隨機數(shù)字表法將其隨機分為對照組和觀察組，各 25例。兩組患者性別、年齡、病程、發(fā)病部位及治療前Constant -Murley 評分等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異均無統(tǒng)計學差異（ P  > 0.05, 見表 1)。

納入標準：①符合衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材《康復醫(yī)學》第 4 版肩周炎的診斷標準；②病程≥1 個月；③近期未使用其他治療手段；④常規(guī)肩關(guān)節(jié) X 線攝片符合肩關(guān)節(jié)退變，凝血功能、血糖等檢查基本正常；⑤所有入選患者均簽署知情同意書。排除標準：①不符合納入標準者；②腫瘤性病變、感染性疾患者；③孕婦；④凝血功能異常者；⑤外周神經(jīng)病變者；⑥安裝心臟起博器或患有不穩(wěn)定性心絞痛、充血性心力衰竭、糖尿病血糖控制不佳等不適宜接受臂叢神經(jīng)阻滯和內(nèi)熱針導熱療法者。

2. 治療方法

對照組采用臂叢神經(jīng)阻滯下肩關(guān)節(jié)松解治療，并于治療結(jié)束后患者每日主動肩關(guān)節(jié)功能鍛煉；觀察組給予相同的臂叢神經(jīng)阻滯下肩關(guān)節(jié)松解治療，同時行肩關(guān)節(jié)內(nèi)熱針導熱療法。臂叢神經(jīng)阻滯下肩關(guān)節(jié)松解治療方法如下：患者取仰臥，頭偏向?qū)?cè)，手臂伸直貼于身旁，充分顯露頸部。令患者抬頭確定前、中斜角肌間隙。常規(guī)消毒后，于鎖骨上方約1 cm，前、中斜角肌間隙持德國寶雅 (PAJUNK)刺激針朝內(nèi)下進針，當針刺入皮膚后，啟動德國寶雅 (PAJUNK) 神經(jīng)叢刺激器（刺激器的正極通過一次性心電圖電極與患者的皮膚相連，負極與刺激針連接），以 1 Hz 的頻率、10 mA 的輸出強度進行神經(jīng)刺激，調(diào)整針的位置至上肢相應神經(jīng)區(qū)域出現(xiàn)明顯的肌顫動，即逐漸降低刺激電流強度至產(chǎn)生肌顫動，當在最低的電流強度 (0.3 mA) 時仍有明顯的肌顫此時即可確定針的位置最接近神經(jīng)，通過與刺激針相連的延長管直接注入局麻藥（見圖 1）。待患者肩部完全松弛后，站于患者床頭，用手托住患者肘部，反復前屈、上舉至 180°；再取側(cè)臥位，患肩在上，站在患者背側(cè)，一手握肘部 ，一手抵肩部，搬動上臂使之外展 ，反復數(shù)次，達到 90°；向后搬動上臂使之后伸，達到 35°；順時針、逆時針環(huán)轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)，最后平臥、屈肘、內(nèi)旋、外旋肩關(guān)節(jié)。屈曲患肘上舉時，必須緊貼耳側(cè)，以防止肩關(guān)節(jié)前脫位。松解過程中可聽到明顯的粘連被分離開的“嚓嚓”聲。最后再重復 5 個功能位 2 ～ 3 次，達到被動自如。治療者用力要均勻柔和，松解幅度由小到大，反復多次，避免損害局部軟組織。

內(nèi)熱針導熱療法：圍肩峰以間距 1 cm 標一排向內(nèi)開口弧線進針點群，均直刺貫穿肩峰緣后分別向肱骨大結(jié)節(jié)上端、結(jié)節(jié)間溝、小結(jié)節(jié)上端斜刺。再于肱骨大小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、三角肌骨附著點及肩周丫頭點以間距 1 cm 標記進針點群，直刺抵骨后，內(nèi)排貼骨面向內(nèi)下斜刺，貫穿肩胛下肌、大圓肌、背闊肌嵴附著處。外排向外下斜刺，貫穿岡下肌、小圓肌、胸大肌嵴附著處。針刺結(jié)束后，連接內(nèi)熱針灸治療儀進行加熱，設(shè)置溫度為 40 ～ 50℃，時間 20 ～25 min 。本治療一般只進行一次，特殊情況下如仍訴肩部疼痛明顯及肩關(guān)節(jié)活動明顯受限者施行第二次治療，需施行第二次治療者一般在 2 周后進行（見圖 2）。

主動功能鍛煉：采用雙手爬墻法、健手拉患手法、前屈患手摸對側(cè)耳朵這三個主要方法進行功能鍛煉，每天上、下午各 1 次，每次以上 3 個動作各作 10 次，連續(xù) 30 天 。

3. 療效評定

分別于治療前、治療后 1 周、3 月、6 月，采用有效率、疼痛、功能三者評定相結(jié)合的 Constant-Murley 評分法

[7]綜合評價粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎治療效果，Constant -Murley 評分法包括疼痛 15 分、日常生活活動能力 (Activities of daily living, ADL) 20 分、關(guān)節(jié)活動度 (Range of motion, ROM ) 40 分、肌力 25 分，總分 100 分。根據(jù)得分情況進行有效率的評定：治愈：肩功能評價≥ 90 分；顯效：肩功能評價 70 ～ 89 分；好轉(zhuǎn) ( 有效 )：肩功能評價 46 ～ 69 分；無效：肩功能評價≤ 45 分。治愈率 = 治愈例數(shù) / 總例數(shù) ×100%，有效率 =（治愈 顯效 好轉(zhuǎn)）/ 總例數(shù) ×100%。

4. 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 13.0 版統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料用 ( x ± SD ) 表示，采用獨立樣本 t 檢驗。組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本 t 檢驗，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數(shù)資料采用 X2 檢驗。P  < 0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

所有患者均施行一次治療，治療后，兩組患者的肩關(guān)節(jié) Constant -Murley 評分（包括疼痛評分、日常生活活動能力，關(guān)節(jié)活動度范圍，肌力）與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義 ( P  < 0.05)；治療后各隨訪時間段，在疼痛評分、日常生活活動能力，關(guān)節(jié)活動度范圍和臨床療效方面，觀察組優(yōu)于對照組（ P  < 0.05，見表 2、3）。

兩組患者均未見局麻藥中毒、神經(jīng)損傷、肌肉軟組織損傷并發(fā)癥。本研究觀察組有 6 例患者訴臂叢麻醉恢復后針眼部疼痛，3 例患者給予雙氯芬酸鈉 50 mg 塞肛后，疼痛緩解。所有患者 2 ～ 3 天后針眼處疼痛消失。

討 論

本研究中，采用神經(jīng)刺激儀行臂叢神經(jīng)阻滯治療，參照李金義等[4]的方法行肩關(guān)節(jié)松解，保證肩關(guān)節(jié)松解效果，參照《內(nèi)熱針針灸治療慢性疼痛技巧：肩肱部軟組織損害區(qū)》 [5] 的方法進行肩關(guān)節(jié)內(nèi)熱針導熱療法保證內(nèi)熱針治療的準確性。本研究結(jié)果對照組患者 3 月后治愈率達到72%，有效率達到 88 %，說明臂叢神經(jīng)阻滯下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)是治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的良好方法之一，與既往文獻報道相符[5] 。臂叢神經(jīng)麻醉下手法松解治療通過直接牽拉關(guān)節(jié)周圍軟組織 , 松解軟組織黏連 , 能夠迅速減輕疼痛，恢復肩關(guān)節(jié)的前屈、上舉、外展、后伸等功能。在表 2、3 中，治療后各隨訪時間段，觀察組在疼痛評分、日常生活活動能力，關(guān)節(jié)活動度范圍和臨床療效方面，觀察組優(yōu)于對照組（ P < 0.05），治療后 3 月觀察組 Constant -Murley評分由治療前 44.6±6.3 分恢復至 82.5±12.5 分；治療后 3 個月觀察組治愈率高達 100%，說明內(nèi)熱針導熱療法聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎效果顯著，較對照組療效更佳。目前認為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎是由于肩部周圍肌肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織退行性病變引起肩關(guān)節(jié)廣泛炎癥反應、粘連 , 包括肩部肌肉失衡，導致肩關(guān)節(jié)疼痛、運動受限。粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者肩前方、肩峰下、結(jié)節(jié)間溝、三角肌附著處存在明顯壓痛點，主要表現(xiàn)為外旋、內(nèi)旋、外展、上舉均受限。肩關(guān)節(jié)內(nèi)熱針導熱療法主要施針部位為圍肩峰、肱骨大結(jié)節(jié)上端、結(jié)節(jié)間溝、小結(jié)節(jié)上端、三角肌附著點及肩部壓痛點。肱骨大結(jié)節(jié)上端是岡上肌、岡下肌、小圓肌止點。岡上肌止于肱骨大結(jié)節(jié)上部，作用是使肩外展。岡下肌止于肱骨大結(jié)節(jié)，作用是使肩外旋、外展。小圓肌止于肩胛骨大結(jié)節(jié)，作用是使肩外旋。胸大肌止于肱骨大結(jié)節(jié)嵴，主要作用為內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲肩關(guān)節(jié)。小結(jié)節(jié)上端是肩胛下肌、背闊肌止點。肩胛下肌止于肱骨小結(jié)節(jié)，作用是使肩內(nèi)旋，內(nèi)收。背闊肌止于肱骨小結(jié)節(jié)嵴，有內(nèi)收，內(nèi)旋和后伸肩關(guān)節(jié)的功能。三角肌主要參與肩外展運動。肩部內(nèi)熱針依上述點布針，將內(nèi)熱針置入相應骨骼肌附著點，連接內(nèi)熱針導熱巡檢儀，通過松解痙攣的肌纖維組織，改善肌肉血供，消除肌纖維組織無菌性炎癥，松解肌肉痙攣、粘連[8] ，達到肩部運動時肌肉平衡狀態(tài)。所以在本研究中，觀察組患者的近期和遠期療效均優(yōu)于對照組。肩關(guān)節(jié)局部痛點阻滯治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，雖實施方便，可一定程度減輕患者疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能[9] ，但本人認為局部痛點阻滯實施起來，本身可對患者產(chǎn)生較重的疼痛，有的患者覺得難以忍受，放棄治療，影響療效。部分患者會出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、流汗、乏力等癥狀。采用臂叢神經(jīng)麻醉后行肩關(guān)節(jié)內(nèi)熱針導熱療法，施針過程中患者不會產(chǎn)生疼痛，不會出現(xiàn)上述交感神經(jīng)興奮或局麻藥中毒等不良反應。但臂叢麻醉恢復后部分患者針眼部會出現(xiàn)疼痛，主要是因為針眼處軟組織腫脹，一般可以耐受，2 ～ 3 天后疼痛消失。本研究觀察組有 6 例患者訴臂叢麻醉恢復后針眼部疼痛，3 例患者給予雙氯芬酸鈉50 mg塞肛后，疼痛緩解。所有患者2～3天后針眼處疼痛消失。總之，內(nèi)熱針導熱療法聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)能更好的減輕粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，是一種安全，有效的治療方法，適合在臨床推廣應用。