今天將介紹在緊急狀態(tài)下，急性左心衰最有效最直接最暴力的強(qiáng)效擴(kuò)血管代表藥物「硝普鈉」的作用機(jī)制和用法、劑量、注意事項(xiàng)以及何時(shí)停藥，停藥后的后續(xù)處理。

擴(kuò)血管藥物是治療心衰的又一重要藥物。目前常見的是急慢性左心衰，單純右心衰比較少見，且用藥原則特殊，這里就不闡述。以急性左心衰或慢性左心衰急性加重為例。

第一，急性左心衰相對(duì)比較嚴(yán)重，且癥狀明顯，需要及時(shí)給予必要的處理，且沒有更多的考慮時(shí)間，這和慢性心衰不一樣，你可以喝著茶葉水慢慢找對(duì)策尋找治療方案。但是急性左心衰能這樣嗎？

擴(kuò)血管藥物分好多種：

比如 ACEI 類的，又叫血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，也就是這普利，那普利的，它們都是作用于 RAAS 系統(tǒng)，抑制血管緊張素尤其是血管緊張素 II 的形成，進(jìn)而降低血壓，降低心臟后負(fù)荷。

還有一類也是作用于 RAAS 系統(tǒng)的藥物，就是 ARB 類的，就是這沙坦，那沙坦的。因?yàn)樗鼈冏饔霉餐?RAAS 系統(tǒng)，所以臨床上一般不把這兩種藥物合用。

還有二氫吡啶類鈣離子阻滯劑，就是這地平，那地平的了。這類藥物容易引起體位性低血壓。

還有就是 α 受體阻斷劑，這些都是擴(kuò)血管藥物。但大部分都是些口服劑型，少有靜脈注射劑型。它們?cè)隗w內(nèi)起效有一定的時(shí)間限制，且劑量不好靈活調(diào)整。這就限制了它們?cè)诩毙宰笮乃ブ械膽?yīng)用。

其實(shí)，治療急性左心衰神藥就是首選硝普鈉，用它治療急性左心衰具有不可替代性，這是它一些天然的特性所決定的。首先，我們了解一下硝普鈉的分子式：

這種藥物在體內(nèi)會(huì)迅速被紅細(xì)胞分解釋放出 NO，這是一種非常強(qiáng)烈的血管平滑肌舒張物質(zhì)，該物質(zhì)在體內(nèi)會(huì)迅速清除。

這就帶來(lái)了硝普鈉的作用特點(diǎn)：起效非常迅速，消失也非常迅速，這種特點(diǎn)給我們帶來(lái)特殊的優(yōu)點(diǎn)就是：好調(diào)節(jié)！一看血壓低了，稍微調(diào)低一下劑量，血壓極短時(shí)間內(nèi)就會(huì)回升。

硝普鈉這種藥物治療心衰的最佳適應(yīng)證就是治療血壓高（至少是不低）的急性左心衰。一般認(rèn)為收縮壓血壓低于 100 mmHg 就應(yīng)慎重應(yīng)用硝普鈉，至少不能再加量應(yīng)用了，如果在 90 mmhg 左右就要慎重減量了，脈壓差也是考量的一個(gè)重要方面。

當(dāng)然也要?jiǎng)討B(tài)綜合考慮所有因素，不要把活的東西學(xué)死了！比如患者的臨床癥狀就是一個(gè)非常重要的考量方面，患者是否頭暈、暈厥、抽搐以及是否末梢循環(huán)障礙都是血壓過(guò)低的表現(xiàn)。

好了，下面我們就重點(diǎn)聊一下硝普鈉的用法，硝普鈉的用法真的是非常有學(xué)問(wèn)的一件事情，人家也用硝普鈉，你也用，人家用的就很好，你一用就并發(fā)癥出來(lái)了，不是這樣就是那樣，最后搞得看到硝普鈉就心驚肉跳的。

記得曾經(jīng)有一個(gè)心內(nèi)科女醫(yī)生，都是主治醫(yī)師了，五大三粗，天不怕地不怕，晚上值夜班不知什么原因，用上了硝普鈉，患者血壓降下來(lái)就再也沒升上去，一晚上就沒睡覺，升了一晚上的血壓。

硝普鈉是 50 mg 一支，我們一般給出的劑量是：0.5ug/kg.min 起始，一般能達(dá)到 3ug/kg.min  最大劑量為 9ug/kg.min。看到這一連串?dāng)?shù)字就頭痛了吧？

呵呵，以前我也頭疼，在之前的帖子里介紹過(guò)這類藥物的配制方法，是以多巴胺為例介紹的，都一樣的，套用一下。大家可以翻翻我之前的文章《別光記心衰口訣！強(qiáng)心藥活學(xué)活用 3 大注意》。

不過(guò)有一點(diǎn)需要考慮下：就是硝普鈉需要持續(xù)泵入，尤其夜間，就一個(gè)硝普鈉泵，泵速低了容易堵管。再說(shuō)，硝普鈉不能儲(chǔ)存太長(zhǎng)時(shí)間，否則就會(huì)分解失效。所以我一般是把硝普鈉常用劑量設(shè)定在泵速為 5 ml/h 上。這樣不大容易堵管，而且也不用太長(zhǎng)時(shí)間換管。當(dāng)然間隔時(shí)間短了也不好，那樣護(hù)士妹妹會(huì)瞪你，不利于科室和諧。

在用硝普鈉前強(qiáng)烈建議進(jìn)行有創(chuàng)血壓測(cè)量，這個(gè)血壓測(cè)得是絕對(duì)準(zhǔn)確的，而且可以隨時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。對(duì)調(diào)整硝普鈉用量具有不可替代的作用，沒有這個(gè)條件，創(chuàng)造條件也要上，否則，應(yīng)用硝普鈉的風(fēng)險(xiǎn)將成倍增高，硝普鈉的效用將成倍降低。

其實(shí)，對(duì)于測(cè)動(dòng)態(tài)血壓，在有條件進(jìn)行 PCI 的醫(yī)院不是什么難事兒。不要圖省事兒，這樣更不省事兒。

這里再介紹一種更簡(jiǎn)單的硝普鈉配用方法，我前面說(shuō)了，我一般把硝普鈉劑量放到 5 ml/h 左右。

比如我要求硝普鈉的常規(guī)劑量是 3ug/kg.min 那么按體重 50 kg 計(jì)算，乘以系數(shù) 30（上一個(gè)帖子介紹的是系數(shù)為 3，因?yàn)闆]有固定泵速為 5 ml/h 的原因）就得到在 50 ml 的液體里需要加入多少硝普鈉的量了，比如 3 * 30 = 90 mg 硝普鈉。

也就是說(shuō)，你如果要以 3ug/kg.min 的速度以 5 ml/h 的泵速的話，就要用 90 mg 硝普鈉配泵。也就是說(shuō)先抽 90 mg 硝普鈉，再抽葡萄糖注射液到 50 ml 就行了！

這個(gè)對(duì)護(hù)士妹妹要求有點(diǎn)兒高哈，但是對(duì)你自己卻方便很多。大家大部分都是用 1 支（50 mg）配泵的吧，這個(gè)有好處也有壞處，壞處就是有時(shí)候泵速過(guò)快，午夜兩點(diǎn)你迷迷糊糊的時(shí)候，護(hù)士問(wèn)你硝普鈉泵完了，還泵不？

硝普鈉泵配好了，下面就是怎么用這個(gè)硝普鈉泵了，這個(gè)東西并不代表配好藥物了就萬(wàn)事大吉啊。下面的更復(fù)雜，上面提到那個(gè)主治醫(yī)升了一晚上血壓的故事就是因?yàn)檫@個(gè)方面欠缺導(dǎo)致的。

如果血壓看著還說(shuō)得過(guò)去，那么從 0.5ug/kg.min 起始問(wèn)題就不大，如果血壓相對(duì)比較低，比如已經(jīng)到了 SBP 110 mmHg 甚至接近于 100 mmHg 了，那么就盡量從 0.25ug/kg.min 開始。然后根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓，每 5-10 分鐘調(diào)整一次，如果血壓不降或是降的不理想就每次調(diào)高 0.5umg，直到血壓降到目標(biāo)比如 110-100 mmHg/60-70 mmHg 之間。然后維持在這個(gè)劑量就可以了。

有站友問(wèn)多長(zhǎng)時(shí)間撤泵，這里一并回答。一般是達(dá)到藥物總劑量的劑量，多為（3.5 mg/kg x 體重），如果是 50 kg 體重的話就是 175 mg 的總劑量。即使血壓未達(dá)標(biāo)，也應(yīng)替換硝普鈉；或是達(dá)到目標(biāo)血壓，臨床癥狀緩解，逐漸減量，加用其它擴(kuò)血管藥物替代。

治療心衰是個(gè)系統(tǒng)活兒，要?jiǎng)討B(tài)觀察，綜合考慮，系統(tǒng)治療。不要把活的東西學(xué)死了，這是最忌諱的事情。在具備一定感性認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，綜合進(jìn)行邏輯分析，這才是重要的。

幾乎所有心衰都可以看成繼發(fā)性的，而非原發(fā)性的，也就是說(shuō)肯定有某種原因引起了心衰，心臟本身不會(huì)無(wú)緣無(wú)故的就心衰了！也就是說(shuō)心力衰竭不能作為第一診斷來(lái)出現(xiàn)，所有把第一診斷寫成心衰的都是無(wú)知或是無(wú)能。

這就決定了，所有的心衰治療藥物，只能暫時(shí)緩解癥狀，這三大俗藥，也僅此而已。在緩解癥狀之后，我們就必須深刻挖掘是什么原因引起了心力衰竭，然后據(jù)病因治療，比如心臟結(jié)構(gòu)和器質(zhì)性的病變，如各種瓣膜病，各種缺損、各種未閉，盡早尋求手術(shù)或是介入手術(shù)治療，這才是王道。

各種心律失常，就抓緊該按起搏器的就起搏器，該射頻消融的就射頻消融。各種嚴(yán)重冠心病引起的心衰，抓緊能 PCI 的就 PCI，不能的就搭橋，實(shí)在不行咱可以 IABP 支持下進(jìn)行，實(shí)在不行還有絕招「體外循環(huán)」。對(duì)于什么基因病，比如肥厚性心肌病、擴(kuò)張性心肌病什么的，實(shí)在沒法子了，甚至可以考慮心臟移植。

上文介紹的藥物在臨床應(yīng)用中確實(shí)也存在缺點(diǎn)，尤其是在基層醫(yī)院、非心內(nèi)科科室更是如此。比如它見光分解、水溶液不穩(wěn)定，護(hù)士妹妹配藥不到位，畢竟配藥要求高，臨床應(yīng)用較少。臨床醫(yī)生對(duì)用藥認(rèn)識(shí)不夠，心里面打鼓，這些都是限制硝普鈉臨床應(yīng)用普及的障礙。

但是，有一種替代藥物，大家就非常熟悉了，一般醫(yī)院都有配備，而且醫(yī)生也是常用，護(hù)士也非常熟悉，用起來(lái)也不是那么心驚膽戰(zhàn)。那就是——硝酸甘油注射液。

這種藥物哪個(gè)醫(yī)院沒有配備呢？雖然沒有硝普鈉來(lái)的猛烈，作用強(qiáng)效，但是作為不得已的替代用藥還是不錯(cuò)滴，那么下期《硝酸甘油篇》，敬請(qǐng)期待！

本文作者為崔秀鵬醫(yī)生，即丁香園論壇的吹風(fēng)機(jī)123 。