1 肝旺痰阻是高血壓病的基本病機(jī)

中老年后，腎中陰精漸損，水不涵木，導(dǎo)致肝陽(yáng)上亢；肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽(yáng)，若因長(zhǎng)期精神緊張或情志抑郁，肝氣郁結(jié)，郁而化火，風(fēng)陽(yáng)升動(dòng)，上擾清空。正如《素問(wèn).至真要大論》所言“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。另一方面，飲食不節(jié)，嗜煙酗酒，肥甘厚味，傷及脾胃，運(yùn)化失職，釀生痰熱，隨風(fēng)火上擾。正是《丹溪心法.頭?！匪裕?/span>“無(wú)痰則不作眩，痰因火動(dòng)。”

正如《素問(wèn).玄機(jī)原病式》所言“風(fēng)火皆屬陽(yáng)，陽(yáng)多為兼化，陽(yáng)主乎動(dòng)，兩動(dòng)相搏，則為之眩轉(zhuǎn)。”本病屬本虛標(biāo)實(shí)證，本虛是肝腎陰虛，標(biāo)實(shí)為肝火、肝陽(yáng)、肝風(fēng)、痰熱等。臨床見(jiàn)證以標(biāo)實(shí)為主。

2 平肝潛陽(yáng)，化痰熄風(fēng)是治療高血壓的基本法則

高血壓患者臨床常見(jiàn)的癥候有眩暈耳鳴，頭痛且脹，面部潮紅，急躁易怒，失眠多夢(mèng)，心煩口苦，舌質(zhì)紅或暗，苔黃或黃膩，脈弦滑等。史老師辨證屬肝陽(yáng)化風(fēng)，夾痰上擾。治以平肝潛陽(yáng)，化痰熄風(fēng)。

常用加減羚鉤湯治療。加減羚鉤湯是從《通俗傷寒論》的羚羊鉤藤湯化裁而來(lái)。羚羊鉤藤湯原為治療外感熱病熱盛動(dòng)風(fēng)證所設(shè)，有良好清熱化痰，平肝熄風(fēng)的作用，所以用于高血壓病屬肝陽(yáng)化風(fēng)夾痰所致眩暈、頭痛，肢體震顫等癥，切合病機(jī)。方中羚羊角入肝經(jīng)，清熱平肝，熄風(fēng)止痙；鉤藤、桑葉、菊花平肝潛陽(yáng)；鮮生地、白芍滋陰柔肝以潛陽(yáng)；浙貝、竹茹清化痰熱；茯神寧心安神；甘草調(diào)和諸藥。本方平肝之力稍弱，又加生石決明以鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)；川牛膝引血下行；車前草清肝利水；苦丁茶清熱平肝。諸藥相合，共奏平肝潛陽(yáng)，化痰熄風(fēng)之效。史老師應(yīng)用時(shí)以羚羊角粉沖服，劑量從0.6g-1.5g不等。他認(rèn)為羚羊角實(shí)為平肝熄風(fēng)之第一要藥，非它藥所能比擬。

對(duì)于熱象不顯，痰濕較重的高血壓患者，臨床見(jiàn)癥為頭暈?zāi)垦＃^重如裹，胸悶脘痞，納食不馨，舌淡暗，苔白膩，脈滑數(shù)等。治以平肝潛陽(yáng)，化痰利水。方以自擬的暈可平。暈可平由生代赭石、車前草、夏枯草、法半夏組成。方中生代赭石歸肝、心包經(jīng)，平肝潛陽(yáng)，重鎮(zhèn)安神；半夏燥濕化痰；車前草清熱利水；夏枯草瀉火平肝；四藥共奏平肝潛陽(yáng)，化痰利濕之功。

若失眠較重，常加夜交藤、珍珠母、黃連、肉桂以交通心腎，養(yǎng)心安神；若兼大便秘結(jié)，常加全瓜蔞、決明子以潤(rùn)腸通便；若兼胸悶、氣短、乏力，常加生黃芪、香加皮、紅景天等以補(bǔ)氣行血；若急躁易怒，口苦心煩等肝火亢盛者，常加龍膽草、黃芩等清泄肝火；若頭痛明顯者，常加全蝎末2-3g吞服，以搜風(fēng)通絡(luò)止痛；若兼晨起手脹，下肢腫脹者，常加益母草、車前草、白茅根等利水滲濕降壓；若腰酸腿軟、夜尿頻多等腎虛明顯者，常加杜仲、桑寄生、益智仁等補(bǔ)腎固澀；如兼困倦欲睡，舌苔厚膩，常加石菖蒲、藿香、佩蘭等以化濕開(kāi)竅醒神；頸項(xiàng)僵硬不適者，加葛根、木瓜、威靈仙、白芍、甘草等以增液柔筋。

3 陰陽(yáng)雙補(bǔ)治療婦女更年期高血壓

婦女更年期高血壓屬于特殊人群的高血壓，其發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為是絕經(jīng)前后體內(nèi)激素變化所致。臨床癥狀表現(xiàn)多端，常見(jiàn)有頭暈耳鳴，烘熱汗出，失眠心悸，心煩口干，乍寒乍熱，腰膝酸軟，月經(jīng)量少或周期紊亂，舌質(zhì)紅苔少而干，脈細(xì)數(shù)，尺脈弱等。史老師認(rèn)為，腎為先天之本，內(nèi)寄元陰元陽(yáng)。腎中陰陽(yáng)息息相通，相互制約，相互影響。絕經(jīng)期天癸逐漸枯竭，肝腎精血虧虛，日久必然導(dǎo)致腎陽(yáng)亦虧，從而出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛的癥候表現(xiàn)。治療應(yīng)以溫養(yǎng)肝腎，育陰助陽(yáng)。方宗二仙湯加減。本方以仙茅、仙靈脾、巴戟天滋養(yǎng)肝腎二經(jīng)，溫陽(yáng)填精；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，溫通經(jīng)脈；知母、黃柏瀉相火固腎陰，并防溫藥過(guò)于辛燥。若陰虧明顯者，常加鹿角膠、炙龜板等血肉有情之品，溫養(yǎng)肝腎，填補(bǔ)精血；若兼肢體麻木、疼痛者，加雞血藤、片姜黃、威靈仙養(yǎng)血祛風(fēng)通絡(luò)；若兼胸悶胸痛者，加丹參、赤芍、川芎等活血祛瘀之品。

4 健脾利濕治療妊娠期高血壓

妊娠期高血壓、子癇前期、子癇統(tǒng)稱為妊娠高血壓綜合征，是妊娠期最危險(xiǎn)的疾病之一。妊娠期高血壓在治療上頗為棘手，因?yàn)橐櫦按笕撕吞旱陌踩?，降壓藥物的選擇受到很大的限制。中藥因其安全、有效的特點(diǎn)，在妊娠期高血壓的治療中可以發(fā)揮積極作用。史老師認(rèn)為脾氣虧虛，濕濁內(nèi)阻是妊娠期高血壓的主要病機(jī)之一。若因素體脾虛，其孕后更虛，或孕后喜食生冷厚味，重傷脾胃，加之妊娠數(shù)月，胎體上升阻礙中焦氣機(jī)，氣機(jī)停滯，水濕無(wú)以運(yùn)化，中焦水停，清氣不升，濁氣不降，故見(jiàn)眩暈，脘腹脹滿，惡心欲吐；濕邪浸漬肌肉四肢，而發(fā)浮腫；舌淡苔白潤(rùn)，脈緩滑為脾虛濕困之象。治療當(dāng)以健脾利濕為主，常選用茯苓、白術(shù)、砂仁、蘇葉、車前草等藥物。若兼熱象，常加黃連、黃芩等清熱安胎；若兼腎虛胎動(dòng)不安，常加川續(xù)斷、杜仲、桑寄生等補(bǔ)腎安胎。

5 中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓病的思路

史老師認(rèn)為中西醫(yī)學(xué)從不同的理論體系出發(fā)，對(duì)高血壓的發(fā)病機(jī)制有不同的認(rèn)識(shí)，治療理念上也有較大的差異。西醫(yī)治療著眼于降低血壓，以此減少靶器官的損害，使患者長(zhǎng)期獲益。強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層及合并癥，控制血壓達(dá)標(biāo)。中藥在降壓的速度及強(qiáng)度方面雖然不及西藥，但中醫(yī)藥注重整體調(diào)節(jié)，通過(guò)調(diào)整機(jī)體臟腑、陰陽(yáng)、氣血平衡，多層面、多靶點(diǎn)發(fā)揮作用，使機(jī)體恢復(fù)自穩(wěn)態(tài)，從而達(dá)到治療目的。在臨床上通過(guò)改善高血壓患者的癥狀，提高生活質(zhì)量，起到了協(xié)同降壓，保護(hù)靶器官的作用。例如在臨床上經(jīng)過(guò)中藥治療，高血壓患者的失眠、便秘、頭痛等癥狀得到改善，血壓也會(huì)相應(yīng)下降。中醫(yī)藥可以在高血壓治療的以下幾方面發(fā)揮作用：(1)某些輕度高血壓患者，通過(guò)限鹽、減輕體重等改變生活方式，配合中藥治療，可以在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)血壓控制，不必服用降壓藥；（2）某些高血壓患者在服用降壓藥后血壓雖然得到控制，但是仍然有明顯的臨床癥狀，應(yīng)用中藥可以明顯改善癥狀，提高生活質(zhì)量；（3）雖然多種降壓藥聯(lián)合使用血壓仍不能得到滿意控制，或者是不能耐受降壓藥副作用的患者，應(yīng)用中藥后可以起到協(xié)同降壓或替代降壓的效果；（4）目前研究發(fā)現(xiàn)，某些中藥能在一定程度上預(yù)防及逆轉(zhuǎn)高血壓靶器官的損害。總之，史老師主張中醫(yī)藥治療高血壓要找到切入點(diǎn)，中西醫(yī)結(jié)合治療才能取得最佳療效。

6 病案舉例

 例1：伊某某，女，60歲。2010年1月5日初診：高血壓病史十余年，服藥不規(guī)律。近兩年開(kāi)始規(guī)律服用培哚普利4mg/日，血壓控制尚可。近一月來(lái)無(wú)明顯誘因血壓升高，可達(dá)150－160/90-100mmHg，并出現(xiàn)頭暈，耳鳴，后腦部隱痛不適，午后癥狀明顯，失眠多夢(mèng)，夜間只能睡3－4個(gè)鐘頭，口干，口苦，心悸，氣短，舌質(zhì)紅有裂紋，苔白而干，脈弦數(shù)。BP160/100mmHg。辨證為肝風(fēng)夾痰，治以清熱化痰，平肝熄風(fēng)，方用加味羚鉤藤湯加減。處方如下：羚羊角粉1.2g(分沖) 鉤藤15g（后下） 生地黃15g 茯苓15g 浙貝15g 菊花15g 桑葉15g 赤芍15g 竹茹15g 炙甘草8g 生石決明30g(先煎) 天麻15g 川牛膝30g 夜交藤30g 黃芩15g 全瓜蔞30g 全蝎末2g（分吞），水煎服，七劑。二診睡眠改善明顯，頭痛減輕，仍頭暈、耳鳴，人多時(shí)心慌不寧，雙眼干澀，口干，小腿濕疹，舌質(zhì)紅有裂紋，苔少而干，脈弦數(shù)。BP150/100mmHg。上方加蒼術(shù)15g 苡仁60g 玄參15g，水煎服，七劑。三診頭暈、耳鳴已明顯減輕，睡眠改善，可達(dá)4-5個(gè)鐘頭，舌紅質(zhì)裂苔少，脈弦數(shù)。BP135/80mmHg。加遠(yuǎn)志10g 百合30g 黃連6g，水煎服，七劑。四診血壓平穩(wěn)，維持在125－135/70－80mmHg之間，頭暈、耳鳴諸癥消失，睡眠改善。

按：眩暈一證，與肝臟關(guān)系最為密切。肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽(yáng)。若因長(zhǎng)期精神緊張或情志抑郁，肝氣郁結(jié)，郁而化火，或因肝腎陰血虧虛，陰不制陽(yáng)，肝陽(yáng)偏亢，均可導(dǎo)致風(fēng)陽(yáng)升動(dòng)，上擾清空，而發(fā)眩暈。肝陽(yáng)擾動(dòng)心神，心神不寧，故見(jiàn)失眠、心悸?？诟?，口苦，舌質(zhì)紅質(zhì)裂，脈弦數(shù)，均是肝經(jīng)有熱之象。治當(dāng)清肝熱、平肝陽(yáng)、熄肝風(fēng)，方中羚羊角粉清熱平肝熄風(fēng)，用作主藥；天麻、鉤藤、生石決明平肝潛陽(yáng)；菊花、桑葉輕清上行，助上藥清熱平肝；肝風(fēng)多夾痰，故用浙貝、竹茹、瓜蔞清化熱痰；生地、赤芍養(yǎng)陰柔肝，以制肝陽(yáng)；茯苓、夜交藤養(yǎng)心安神；川牛膝引血下行；全蝎末搜風(fēng)通絡(luò)，以治頭痛。諸藥合用，共奏清熱平肝，化痰熄風(fēng)之效。

例2：任某某，女，45歲，2010年7月6日初診：發(fā)現(xiàn)血壓升高半年余，平素經(jīng)常頭暈，烘熱汗出，眠淺易醒，口干多飲，月經(jīng)不規(guī)律，2-3月一行，經(jīng)行腰痛，舌質(zhì)紫暗，苔少，脈弦細(xì)數(shù)。BP160/100mmHg,辨證為陰陽(yáng)兩虛，治以溫養(yǎng)肝腎，滋陰助陽(yáng)。方以二仙湯加味。處方如下：仙靈脾10g 仙茅3g 知母15g 黃柏15g 懷牛膝30g 杜仲15g 山萸肉15g 當(dāng)歸15g 坤草60g 夏枯草20g 決明子30g 土茯苓30g 水煎服，七劑。二診仍頭暈，腰部酸痛，失眠，舌暗紅少苔，脈細(xì)數(shù)。BP140/95mmHg。上方加葛根30g 生牡蠣30（先煎）水煎服，七劑。三診頭暈減輕，烘熱汗出亦減輕，睡眠改善，舌紅苔薄，脈細(xì)數(shù)。BP150/100mmHg。上方去土茯苓，加川牛膝30g 車前草30g 水煎服，七劑。四診頭暈明顯減輕，睡眠改善，舌紅苔薄，脈細(xì)數(shù)。BP140/80mmHg.又以原方繼續(xù)服用十劑。癥狀消失，血壓維持在135-140/90-95mgHg之間，未服降壓藥。

按：《素問(wèn)·上古天真論》記載：“女子…七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故行壞而無(wú)子也。”絕經(jīng)期天癸逐漸枯竭，肝腎精血虧虛，日久必然導(dǎo)致腎陽(yáng)亦虧，從而出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛的癥候表現(xiàn)。故臨床表現(xiàn)頭暈耳鳴，烘熱汗出，失眠心悸，腰膝酸軟，月經(jīng)紊亂，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)等。治療應(yīng)以溫養(yǎng)肝腎，育陰助陽(yáng)。史老師選用陰陽(yáng)雙補(bǔ)的二仙湯加味。方中仙茅、仙靈脾溫陽(yáng)填精；懷牛膝、杜仲、山萸肉滋補(bǔ)肝腎；當(dāng)歸養(yǎng)血和血；知母、黃柏瀉火滋陰，并防溫藥過(guò)于辛燥；坤草、夏枯草瀉火利水；決明子養(yǎng)陰平肝；土茯苓化濕濁以降尿酸。