盧漫  四川省腫瘤醫(yī)院

崔立剛 北京大學(xué)第三醫(yī)院

要  點

. 高頻線陣探頭（深度＜3cm）縱向放在掌指關(guān)節(jié)前方，進行橫向掃查辨認尺側(cè)和橈側(cè)（探頭中心對準肌腱）。

. 松解需要使用3mm的鉤型針刀(Orthomed或Acufex)，選擇手指中心長軸面，在拇指從掌指關(guān)節(jié)橫紋遠端1cm進入，在其余各指從近節(jié)指橫紋近端進入。

. 主要教訓(xùn)：針刀必須準確位于掌指關(guān)節(jié)處，避免切割到近端神經(jīng)血管交叉結(jié)構(gòu)（尤其是在拇指）。嚴格在滑膜腱鞘內(nèi)進行松解，針刀不要進人更為表淺的的解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)。

. 主要經(jīng)驗：伸展或過度伸展掌指關(guān)節(jié)能使針刀更輕松地到達Al滑車近端，如果滑膜腱鞘談?wù)瓏乐睾停ɑ颍〢1滑車過小，可將A1滑車分成兩部分或更

多部分進行松解。

一、前言

扳機指是最為常見的手外科疾病之一，在年齡大于30歲的非糖尿病人群中的發(fā)病率為2.2%，在糖尿病人群中發(fā)病率為lO%。

二、相關(guān)解剖知識

纖維韌帶滑膜鞘由指屈肌腱的滑車結(jié)構(gòu)組成，起自掌骨頸，止于遠節(jié)指骨，腱鞘增厚形成了屈指滑車，手指A1滑車位于掌指關(guān)節(jié)水平。

三、常見病理

扳機指是由指屈肌腱通過狹窄的Al環(huán)時受到機械撞擊從而引起肌腱卡壓所致。Al滑車的病理改變包括肥厚、退變、囊腫形成、纖維斷裂、淋巴細胞或粒細胞浸潤和軟骨細胞增生（纖維軟骨化生）。

四、診斷及超聲表現(xiàn)

本病常根據(jù)臨床發(fā)現(xiàn)即可診斷，可以通過利多卡因注射試驗確診，即將少量利多卡因注入指屈肌腱腱鞘內(nèi)以使手指能活動開。鑒別診斷包括肌腱脫位、掌筋膜攣縮癥、嚴重的橈骨莖突狹窄性腱鞘炎、癔癥、局部肌張力障礙、A3滑車狹窄處指深屈肌腱局限性增大和指淺、深肌腱交叉處滑膜炎引起的深肌腱卡壓等。高頻線陣超聲探頭(8～12 MHz，成像深度＜3 cm)也能清晰顯示A1滑車的彌漫性和局限性增厚，手指主動和被動運動時能動態(tài)觀察到屈肌腱撞擊過程。

五、治療適應(yīng)證

  皮質(zhì)類固醇激素注射是扳機指的首選治療方法，目前，我們推薦在手術(shù)前進行一次注射治療，如果手指被動伸展或主動屈曲功能得不到明顯改善（Froimson Ⅲ期），則選擇手術(shù)治療。而對于屈曲攣縮Ⅲ期和Ⅳ期的患者，則直接選擇手術(shù)治療，因為我們認為患者癥狀很急迫，注射治療的成功率很

低，很可能會延誤治療。我們治療扳機指時沒有使用夾板，A1滑車松解的成功率與經(jīng)典開放手術(shù)(COS)(60%～100%)和觸診引導(dǎo)下經(jīng)皮松解(73%～100%)的成功率較相似。盡管COS很簡單，但其治療的不滿意率可高達17%～26%。據(jù)報道，觸診引導(dǎo)下經(jīng)皮松解的并發(fā)癥很少，但很多學(xué)者包括筆者在內(nèi)都認為．

觸診引導(dǎo)下經(jīng)皮松解治療潛在的并發(fā)癥的危害要大于其可能的益處。

經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下A1滑車松解(USGAR)是使隔手術(shù)器械（穿刺針或鉤形針刀），從腱鞘外或睫鞘內(nèi)開始，進行拉（逆向）或推（順向）的操怍，可作為觸診引導(dǎo)下經(jīng)皮松解的替代療法。動物實驗及臨床研究都表明使用鉤形針刀治療的滑車完全松解率明顯高于使用穿刺針治療者。但也有腱鞘外USGAR操怍時誤入神經(jīng)血管鞘和輕微損傷屈肌腱的報道。為了克服這一困難，筆者做了以下工作：首先，在志愿者手上描繪了針對手術(shù)器械的手掌安全區(qū)域（圖1），并在尸體標本上使用鉤形針刀進行了安全有效的逆向腱鞘內(nèi)USGAR操作；其次，在臨床治療過程中對安全性和成功率做了評估，對48例選擇逆向腱鞘內(nèi)USGAR治療的患者，進行平均11.3個月的隨訪觀察，其結(jié)果令人滿意，其中療效極好者占83.3%，療效好者占14.6%，療效一般者2.1%。然而這一技巧仍處于理論層面，因為使用鉤形針刀進行腱鞘外逆向USGAR也能得出類似的臨床研究結(jié)果。因此腱鞘外逆向USGAR的優(yōu)勢可能是能避免針刀誤傷神經(jīng)血管組織。USGAR操作在門診辦公室即可完成，一項對三種手術(shù)方式的經(jīng)濟因素的隨機對照研究表明，作者所采用的USGAR所需的操作時間最短且最經(jīng)濟，這就補償了使用超聲儀器輔助的固定成本。事實上，從真正的純收入考慮，進行19.78

次USGAR治療就能補償超聲儀器的固定成本。

圖1  經(jīng)皮松解治療的安全區(qū)域。筆者之前在志愿者手部顯示的解剖結(jié)果顯示在圖中所示的半圓形區(qū)域（紅色區(qū)域）內(nèi)，提示可能會損傷屈肌腱和神經(jīng)血管組織。因此針刀應(yīng)該朝向掌面（需要定位于腱鞘內(nèi)）。 P. A1滑車（腱鞘）；T. 肌腱

六、器材

. 穿刺針：25G×5/8”針。

. 注射藥物

    2.7ml局麻藥，不加腎上腺素。

    0.3ml碳酸氫鈉溶液。

. 1.5mm克氏針。

. 16G Abbocath。

. 3mm逆向可重復(fù)使用鉤形針刀。

. 2%氯己定溶液（替代耦合劑）。

. 高頻線陣超聲探頭。

七、作者推薦的操作步驟

（一）患者體位

    患者坐位或仰臥位，術(shù)前護士用2%氯已定溶液清洗手術(shù)區(qū)域5min后，用無菌手術(shù)單包裹患側(cè)手，然后將手掌朝上放在患者身旁輔助臺（鋪有無菌手術(shù)單）上（圖104-2）。

圖2  患者體位和手術(shù)無菌區(qū)域。本例患者為仰臥位，護士已完成手術(shù)區(qū)域清潔消毒工作，患側(cè)手掌心朝上放于一旁的輔助臺上

（二）探頭位置，進針方法、定位和靶目標

1. 建立皮膚局部麻醉通道（選擇手指中心長軸平面，拇指于張志橫紋遠端1cm進針，其余各指于近節(jié)指橫紋進針）后，進行超聲引導(dǎo)下“兩步法”A1滑車松解。進行每一步操作時，都要使探頭縱向放在掌側(cè)掌指關(guān)節(jié)上，并橫向掃查以分辨尺側(cè)和橈側(cè)（探頭中間位置位于肌腱上方）。

. 第一步（擴張）：在近節(jié)指骨基底部遠端3mm處，在超聲引導(dǎo)下用16G Abbocath建立掌側(cè)面腱鞘的穿刺點入口(PEN)，然后使1.5mm長克氏針針頭通過PEN進入近側(cè)切割點（掌指關(guān)節(jié)處），在拇指位于掌骨頭頸連接處近側(cè)3mm，在其余各指位于掌骨頭頸連接處近側(cè)5mm。這一步主要是為下一步引入切割器建立通道。

. 第二步（松解）：將鉤形針刀引入腱鞘內(nèi)，然后推向掌指關(guān)節(jié)，向手掌方向轉(zhuǎn)到針刀刀面朝上，按壓刀柄進行切割，最后沿穿刺點將針刀拔出（圖3）?；贾钢鲃踊顒訒r扳機感消失即為松解成功。

圖3  松解。A. 鉤形針刀從穿刺點皮膚入口進入腱鞘內(nèi)。B. Acufex鉤形針刀松解示意圖。針刀以最寬面平直進入，探頭在長軸和短軸切面實時顯示針刀位置，直到到達近端切割點（箭頭），然后轉(zhuǎn)到針刀刀面朝上，向下按壓刀柄進行切割，最后沿PEN（*）拔出針刀，完成對A1滑車的松解治療。M. 掌骨；P. 指骨；PEN. 穿刺點皮膚入口；x. 掌骨頭-頸連接處；y. 近節(jié)指骨基底部；T. 肌腱

2. 最終的皮膚傷口僅約Imm寬，貼上膠布敷料，2天內(nèi)即可撕掉，沒必要進行縫合處理。鼓勵患者手術(shù)當天即恢復(fù)正常生活，并囑患者在白天不斷進行手指各方向主動及被動活動鍛煉。

（三）經(jīng)驗與教訓(xùn)

1. 一旦針刀進入滑膜腱鞘內(nèi)（超聲長軸和短軸切面檢查），伸展或過度伸展掌指關(guān)節(jié)可使針刀輕松到達A1滑車近端。

2. 當過度伸展第二到第五指扳機指的掌指關(guān)節(jié)時，需要使患者手指放在靠近操作者的手術(shù)臺邊緣(圖4)，由于操作者沒有穿手術(shù)衣，要格外注意在整個操作過程中保持手術(shù)臺邊緣的無菌區(qū)。

圖4  患指掌指關(guān)節(jié)伸展或過度伸展時，針刀更易到達A1滑車近端，在整個操作過程中，如果操作者不穿手術(shù)衣，則需要注意保持手術(shù)臺邊緣無菌

3. 對于拇指的扳機指，操作者需要握住患指使其保持垂直，以便用一只手就能同時使用器械并伸

展和過度伸展掌指關(guān)節(jié)（圖5），這需要操作者進行練習(xí)。

圖5  拇指A1滑車松解時，操作者一只手同時拿針刀并伸展和過度伸展拇指掌指關(guān)節(jié)（MCP）

4. 必須確保器械準確位于掌指關(guān)節(jié)，以免切割到任何近端的神經(jīng)血管交叉結(jié)構(gòu)（尤其是拇指的扳機指），定位掌指關(guān)節(jié)時需要小心地監(jiān)控針刀尖端距掌骨頭-頸連接處的距離（除非所用的超聲儀器能很好地顯示A1滑車近端）。

5. 如果針刀離掌骨頭一頸連接處過近，可通過橫向擺動針刀尖部并輕拉刀柄，使其距離遠一點，這樣就不會損傷周圍解剖結(jié)構(gòu)。如果鉤形針刀被卡住，解決的辦法就是卸下鉤形刀頭。

6. 嚴格地在滑膜腱鞘內(nèi)進行松解避免并發(fā)癥發(fā)生，不要傷及表淺的結(jié)構(gòu)（恢復(fù)時間更長），也不要傷及下方的屈肌腱（可能導(dǎo)致斷裂）。這些都可以通過在松解前及（縱向）回拉針刀時，仔細檢查刀片是否準確應(yīng)于腱鞘內(nèi)來避免。

7. 滑膜腱鞘狹窄嚴重和（或）Al滑車過?。ㄈ缒承┡曰颊叩哪粗窤l滑車），針刀可能很難到達掌指關(guān)節(jié)處。而且狹窄可能會促使針刀進入肌腱內(nèi)而造戒指屈肌腱損傷。我們的經(jīng)驗是，Orthomed鉤形針刀要優(yōu)于Acufex鉤形針刀，因為它的刀柄要細一點，因此能更易通過狹窄的腱鞘。當狹窄很嚴重時，作者推薦將Al滑車分成兩部分或更多部分進行松解（圖6）。

圖6  當狹窄嚴重時，可將A1滑車分成兩部分或更多部分進行松解

8. 建議操作者訓(xùn)練雙手均能靈活使用針刀的能力。