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低鹽飲食明顯降低血壓（BP），但僅僅趨向于在臨床試驗(yàn)中減少心血管事件；而在群體中，低鹽飲食能降低死亡率。 2011年所完成并發(fā)表的四項(xiàng)關(guān)鍵研究會(huì)影響對(duì)高血壓患者以及在這些患者所采用的臨床實(shí)踐模式的一個(gè)全面評(píng)估。其中一項(xiàng)在西班牙實(shí)施的試驗(yàn)研究中，采用夜間給藥的方法以提高勺型血壓（BP）。該項(xiàng)研究共納入661例處于不同時(shí)期慢性腎?。–KD）的高血壓患者，按隨機(jī)分配的方法，要求他們清晨醒來(lái)服用所有處方開(kāi)具的高血壓藥物，或在睡前至少服用其中的一種。隨訪結(jié)束（平均5.4年），夜間服用藥物患者總體心血管事件校正風(fēng)險(xiǎn)約是醒來(lái)服用藥物患者的1/3。與清醒時(shí)服用藥物患者相比，接受夜間治療患者在睡眠過(guò)程中的平均血壓顯著降低，而且這些患者當(dāng)中絕大多數(shù)都表現(xiàn)動(dòng)態(tài)血壓控制效果較好。納入2-3期CKD且無(wú)顯著蛋白尿的患者做短期研究也得出一致的結(jié)果。然而，一項(xiàng)美國(guó)黑人腎臟病研究（AASK）納入隊(duì)列~100例4期CKD且出現(xiàn)蛋白尿患者，采用同西班牙研究相同的方法，卻沒(méi)有表現(xiàn)出這種夜間勺型血壓獲益，甚至持續(xù)1年夜間服用降壓藥后也沒(méi)有清晨的BP控制獲益。在這兩項(xiàng)研究之間的一個(gè)主要的區(qū)別是納入AASK隊(duì)列的所有病人處于4期CKD且均有不同程度的蛋白尿，而在西班牙研究中只有10%的納入病例符合這種條件。大規(guī)模CONVINCE試驗(yàn)也采用了夜間給藥的策略，但也沒(méi)有表現(xiàn)出降低心血管風(fēng)險(xiǎn)事件的獲益，不過(guò)此項(xiàng)試驗(yàn)中納入病例的CKD和勺型血壓等具體情況也均不甚明了。如果處于3期CKD患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加，那么對(duì)那些滿足非勺型血壓標(biāo)準(zhǔn)的患者實(shí)施動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)控（ABPM)，以評(píng)估其勺型血壓并給予個(gè)性化的給藥方案就顯得非常必要。由于目前尚無(wú)大規(guī)模多中心4期CKD患者隊(duì)列研究的ABPM數(shù)據(jù)可供參考，因此不推薦將ABPM擴(kuò)大到本次研究所納入患者。 2011年第二項(xiàng)主要的研究進(jìn)展是發(fā)現(xiàn)了較差的睡眠質(zhì)量與高血壓進(jìn)展之間的關(guān)系。這種關(guān)系與睡眠呼吸暫停無(wú)關(guān)，更多的是與睡眠的量和睡眠類型有關(guān)。Fung等人采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)的方法，在老年男性（平均年齡75歲）中監(jiān)測(cè)他們的睡眠呼吸功能紊亂情況以及睡眠時(shí)間和睡眠結(jié)構(gòu)，而后評(píng)估這些是否與高血壓的發(fā)病率有關(guān)。研究納入病例包括在老年男性研究中有睡眠障礙的784例社區(qū)門診男性，且這些入選病例在他們進(jìn)行家庭睡眠研究時(shí)無(wú)高血壓，當(dāng)他們?cè)俅伪患{入此次研究后做2-4年跟蹤隨訪。在隨訪結(jié)束時(shí)（平均隨訪3.4年），其中的243例達(dá)到診斷高血壓標(biāo)準(zhǔn)。校正年齡、非白人種族、研究地點(diǎn)以及體重指數(shù)（BMI）等因素的干擾之后，僅剩下的與高血壓發(fā)病密切相關(guān)的睡眠表征是N3期睡眠（或者稱為慢波睡眠）的減少。該協(xié)會(huì)綜合考慮睡眠時(shí)間、睡眠分段以及睡眠呼吸障礙表征之后并無(wú)發(fā)現(xiàn)有睡眠衰減存在。因此，每晚無(wú)法獲得適量的慢波睡眠是進(jìn)展為高血壓的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素。在高齡患者當(dāng)中，慢波睡眠數(shù)量減少非常普遍，而這與老年人夜尿增多也有關(guān)聯(lián)。內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到深睡眠減少是高血壓的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，同時(shí)也要確保這類患者夜間有足夠的休息時(shí)間，必要時(shí)可以借助適當(dāng)?shù)販p少刺激，比如減少咖啡因和液體的攝入。這項(xiàng)策略在我的臨床實(shí)踐當(dāng)中已經(jīng)取得了相當(dāng)?shù)某晒Α?br> 2011年發(fā)表的第三項(xiàng)重要臨床試驗(yàn)是：對(duì)急性期卒中患者采取強(qiáng)有力血壓（BP）管理措施，其結(jié)局有新的見(jiàn)解。在SCAST研究中，共納入來(lái)自北歐的2029例收縮壓＞140mmHg的急性缺血性或出血性卒中患者，癥狀出現(xiàn)后30h內(nèi)隨機(jī)接受坎地沙坦或安慰劑治療7天，接受藥物初始用量第1天為4 mg，從第3～7天內(nèi)逐步加量至16 mg。治療7天，相比安慰劑組平均血壓152/84 mmHg，坎地沙坦治療組血壓顯著平均降至147/82 mmHg（凈降低5/2mmHg）。6個(gè)月隨訪結(jié)束時(shí)，兩組的主要復(fù)合終點(diǎn)無(wú)顯著差異。對(duì)功能轉(zhuǎn)歸的聯(lián)合主要終點(diǎn)進(jìn)行改良的Rankin量表校正分析（mRS）之后，坎地沙坦治療組的功能結(jié)局不如安慰劑組，與較高風(fēng)險(xiǎn)的差的預(yù)后相關(guān)。研究結(jié)果表明：對(duì)于急性缺血性或出血性卒中患者，常規(guī)降壓治療無(wú)獲益，甚至有害。 為了更好地理解這一結(jié)果，臨床醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到當(dāng)前的血壓（BP）管理指南根據(jù)卒中是出血性或者缺血性的不同類型，其在卒中后期的應(yīng)用也是有所不同的。此外，為預(yù)防卒中所做的BP管理與卒中后的血壓管理也是完全不同的。對(duì)急性出血性卒中患者，目前指南建議在第一個(gè)24h內(nèi)謹(jǐn)慎降壓，幅度不超過(guò)20%?？焖佟⒍绦е苿┤缋惵鍫?、尼卡地平，以及非諾多泮成為首選藥，因?yàn)橄跗这c和硝酸甘油會(huì)增加顱內(nèi)壓。對(duì)于未接受過(guò)溶栓治療的缺血性卒中患者，如果血壓極高（>220/120 mmHg），應(yīng)考慮謹(jǐn)慎降壓。納入SCAST研究病例基線血壓為171/90 mmHg，如果要強(qiáng)烈推薦降壓至~140mmHg，那么沒(méi)有遠(yuǎn)期獲益并不讓人感到奇怪。 2011年發(fā)表的第四項(xiàng)值得關(guān)注的研究是：一項(xiàng)致力于評(píng)估長(zhǎng)期低鹽飲食對(duì)減少心血管發(fā)病率和死亡率的薈萃分析，同時(shí)也觀察通過(guò)這樣的飲食是否可以在諸多影響因素中來(lái)解釋血壓降低。該項(xiàng)薈萃分析共包括7項(xiàng)小的研究，除血壓正常組之外，另有2組高血壓患者，1組高血壓和正常的混合組，還有1組為心衰患者，終止隨訪時(shí)間為7-36個(gè)月，最長(zhǎng)跟蹤隨訪12.7年。所得數(shù)據(jù)并不提供有力證據(jù)支持低鹽飲食可以降低正常血壓個(gè)體和高血壓患者所有原因?qū)е碌男难懿“l(fā)病率及死亡率。因此研究人員表示他們的回顧性分析并沒(méi)有足夠的證據(jù)排除低鹽飲食會(huì)對(duì)臨床預(yù)后造成大的影響，因?yàn)樵诩{入的6250例中有665例死亡。他們進(jìn)一步表示他們?cè)谠擁?xiàng)研究中評(píng)估低鹽飲食的獲益時(shí)受到制約，這與臨床事件中所預(yù)測(cè)的較小幅度的BP降低有關(guān)。 這一點(diǎn)也是從實(shí)際的角度看待臨床試驗(yàn)中存在的一些局限。一直以來(lái)都有足夠的證據(jù)表明低鹽飲食可以降低血壓。因?yàn)榻档脱獕簩?duì)于降低卒中風(fēng)險(xiǎn)以及延緩CKD進(jìn)展非常關(guān)鍵，所以低鹽飲食也應(yīng)該有獲益。然而，絕大多數(shù)人并不能堅(jiān)持如一地保持低鹽攝入，因此而導(dǎo)致血壓（BP）的上下波動(dòng)，這也恰好是卒中的一個(gè)主要風(fēng)險(xiǎn)因素。在英國(guó)和法國(guó)，低鹽攝入對(duì)死亡率的實(shí)際影響得到了充分的展示。在這兩個(gè)國(guó)家，商店里賣的所有食物都遵照所制定的低鹽飲食條款。在美國(guó)，每天減少3g攝入鹽，每年所有原因死亡人口從原有的每年減少44000到現(xiàn)在每年減少92000。今后還需更大規(guī)模的納入病例和更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，以確定持續(xù)低鹽攝入的效果。所以目前這些試驗(yàn)數(shù)據(jù)甚至薈萃分析不能完全展示低鹽攝入的持續(xù)效果并不令人感到吃驚。臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)也應(yīng)該集中在以下的既定事實(shí)上：降低血壓與降低心血管事件發(fā)生率始終相關(guān)，此外還需繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高血壓患者低鹽飲食的重要性。 最后，2010年底發(fā)表的“Symplicity HTN-2”試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)頑固性高血壓患者采用一種新的治療方法可以取得突破性的結(jié)果。該研究為一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。納入病例收縮壓≥160 mmHg（其中2型糖尿病患者血壓≥150 mmHg），隨機(jī)分成兩組：去腎臟交感神經(jīng)支配術(shù)后繼續(xù)堅(jiān)持原有多藥聯(lián)合抗高血壓治療組，僅進(jìn)行原有多藥聯(lián)合治療組。試驗(yàn)的主要終點(diǎn)是治療6個(gè)月后的血壓值（診室測(cè)量）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：去腎臟交感神經(jīng)支配組患者在第6個(gè)月血壓降低32/12 mmHg（實(shí)驗(yàn)時(shí)基線血壓178/96 mmHg），對(duì)照組血壓基線值為178/97 mmHg，6個(gè)月后血壓幾乎未變，兩組在終點(diǎn)時(shí)的血壓差距為33/11 mmHg。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)過(guò)程或器械相關(guān)并發(fā)癥或不良事件較對(duì)照組未有明顯差別。這說(shuō)明經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行有選擇性的去腎臟交感神經(jīng)支配術(shù)安全性好，且能顯著降低藥物抵抗性高血壓患者的血壓。2011年，在美國(guó)開(kāi)始啟動(dòng)“Symplicity HTN-3”試驗(yàn)，此次試驗(yàn)將采用較“Symplicity HTN-2”更為嚴(yán)格的操作程序，同時(shí)也會(huì)涉及更頻繁的ABMP。新的“Symplicity HTN-3”試驗(yàn)將增加兩組間ABMP的差別作為一個(gè)預(yù)先指定的次要終點(diǎn)。納入研究之前的高血壓管理也將更為嚴(yán)格，并且治療藥物中將增加螺內(nèi)酯。如果“Symplicity HTN-3”試驗(yàn)結(jié)果同“Symplicity HTN-2”試驗(yàn)結(jié)果一樣令人滿意，那么對(duì)頑固性高血壓的藥物治療也將會(huì)發(fā)生實(shí)質(zhì)性的改變。其他許多正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)也是基于此而設(shè)計(jì)，希望能提出并解決諸多重要問(wèn)題，以期尋找到能更好更特異地降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和延緩高血壓患者CKD進(jìn)展的方法、思路。 |
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